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腰椎管狭窄术后护理,脊柱外科王帅帅2019-5,查房目的,MUDI,1,了解腰椎盘狭窄的概念,2,3,掌握腰椎管狭窄术后护理措施,学习腰椎盘狭窄的病因,病史摘要,姓名：性别：男登记号：年龄：63岁现病史：患者20年前无明显诱因下出现腰背部疼痛伴左下肢疼痛，呈持续性痛，行走后加重，休息后缓解，无恶心呕吐全身抽搐及大小便失禁，在当地医院门诊随访，症状时有好转，近2年来感腰背部无明显疼痛，左下肢疼痛加剧，左下肢萎缩无力，左足趾活动受限，遂来我院治疗。2019.4.15我院CT：腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘向正后方突出，L3/4、L4/5后纵韧带钙化，相应椎管狭窄，2019.5.8门诊拟腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症收住院既往史：既往体质良好，有高血压病史6年，服用海捷亚降血压,病史摘要,体格检查：T:37.0P：104次/分R：19次/分BP：158/96mmHg患者神志清，脊柱正常生理弯曲，腰骶部无明显压痛，活动尚可，左下肢直腿抬高试验（-），左小腿感觉无明显减退，左外踝及足背感觉明显减退，左足底感觉尚可，第一足趾背伸肌力0级，活动受限，左膝反射减弱，左巴氏征未引出，左下肢肌肉较健侧明显萎缩，右下肢直腿抬高试验（-），右下肢活动感觉可，VAS评分2分。,病史摘要,生活习惯：本地常住，无烟酒不良嗜好。营养状况正常。睡眠正常，二便正常心理社会评估：农医保，患者及家属能积极配合治疗。,病史摘要,诊断：腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症,实验室及特殊检查：CT:腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘向正后方突出，L3/4、L4/5后纵韧带钙化，相应椎管狭窄,5-8患者入院于二级护理，骨科护理常规，择期手术治疗5-1113：00予术前导尿，护送手术室18：30患者在全麻下行后入路腰3/4,腰4/5椎间盘摘除+椎管扩大减压术+腰3/4,腰4/5椎骨间植骨融合术+椎弓根钉内固定术，安返病房。查体：神志清，精神略软，呼吸平，面唇苍，腰背部创口敷料包扎干，创口一根引流管在位，畅，左下肢肌力3级，左外踝及足背感觉有减退，左足底感觉尚可，左下肢肌肉较健侧明显萎缩，右下肢活动感觉可，留置尿管在位，畅，尿色清。术后采用静脉自控镇痛泵，LOS评分1分，NRS评分2分，呼吸19次/分，无恶心呕吐不适。术后予一级护理，吸氧，监护，抗炎消肿止血等对症处理。重评Braden评分3+4+1+3+3+2=16分，跌倒评分2分。手术当天创口引流量900ml，患者主诉无头痛头晕不适。术后第一天550ml,淡血性,护理记录,5-13予停吸氧监护，停镇痛泵，加强患者主被动功能锻炼术后第二天引流量500ml，淡血性术后第三天引流量350ml，淡血性术后第四天引流量350ml，淡血性5-14四天未解大便5-1514:00体温38.25-1612：00予拔除引流管14：06钾离子3.14mmol/L,患者无四肢乏力及腹胀等不适,遵嘱与口服KCL30ml,增加含钾丰富食物5-17拔除尿管，小便自主；腰围保护下下床活动，重评跌倒评分2分，Braden评分3+4+3+4+3+3=20分。5-21血红蛋白82g/L,C-反应蛋白57.73mg/L5-2214:32钾离子3.44mmol/L,患者无四肢乏力及腹胀等不适,遵嘱与口服氯化钾20ml5-246Am体温38.2，怕冷，予泰诺1片口服。血沉38.0mm/h,血红蛋白92g/L,护理记录,相关知识回顾,腰椎管狭窄的定义,腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。,腰椎解剖图,腰椎管狭窄的病因,临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变。,在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可引起椎管的狭窄。,临床表现,1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。,2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。,临床表现,3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。,临床表现,4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍。归纳以上症状，即为前述的间歇性跛行、主诉多而阳性体征少以及伸腰受限三大临床特征。,临床表现,治疗措施,治疗方式：1、非手术治疗a.对症处理，腰部保护，腹肌锻炼等；b.药物治疗；c.硬膜外封闭术2、手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者（前路手术、后路手术、前路和后路分期减压术）,围手术期护理,术前护理,1.心理护理根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。2.术前适应性训训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及备皮皮试等。3.呼吸功能锻炼因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。4.其他准备患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。,术前护理,术后护理,1.生命体征的监测术后须加强生命体征观察，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿量情况等。2.脊髓神经功能的观察密切观察双下肢的肌力，感觉及活动功能、括约肌功能。3.切口引流管的护理保持创口敷料干洁。翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜色、性状。4.体位护理术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时更换体位1次，可以左右侧卧位。5.疼痛护理观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并予以心理护理，分散其注意力6.功能锻炼,术后护理,康复锻炼计划,一）：术后麻醉过后开始足踝泵运动：方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，保持510秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。,功能锻炼计划,股四头肌静力收缩：方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，持续五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受为宜。,直腿抬高运动方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并保持5s，将腿缓慢放下。可从40开始，逐渐增大，直到抬高70为止，每日练习2-3次，每次510回。以后循序渐进增加。开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。循序渐进进行。,（二）术后第一天,（三）、术后12周,1、五点支撑法练习：患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持510s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。,术后1-2周,四、术后34周,2、三点支撑法练习双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用力收缩背伸肌，每日至少进行30次。,术后3-4周,五、术后56周,3、飞燕式练习法,俯卧床上。双臂放于身体两侧，双腿伸直然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝关节伸直，如飞燕状。这种运动的幅度及次数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度。要循序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以免造成螺钉疲劳断裂,术后5-6周,（六）、术后78周,视恢复情况可下地活动。下地前先佩戴腰围或支具，扶患者缓慢坐起510min，无不适后再站起练习站立及步，行走时应挺胸，时间不宜过长。避免重体力劳动，如出现持续性胸腰背痛、神经症状等异常情况，应及时来医院复诊。,健康教育,1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。2、坐立或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势。4、避免体重过重。,健康教育,合适的起床方式,起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位。,合适的起床方式,搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上,术后护理问题,疼痛：与手术有关,取舒适体位,轴线翻身,药物止痛,分散注意力,避免牵拉导管,保护伤口,疼痛,给予被动运动，指导主动运动，防止肌肉萎缩,协助翻身及日常生活护理,躯体移动障碍,自理能力受限与切口疼痛、疾病因素有关,1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。3）加强巡视，协助其生活护理.4）留陪护一人。协助并指导患者陪护进食、大小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要5）为病人做好口腔护理，皮肤清洁护理,焦虑与担心预后及手术有关,1）向病人解释疾病的发生、发展情况及影响因素。2）讲明减少或预防疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担。3）鼓励病人与家属的交流，使家属能够积极帮助病人克服困难及心理压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增强病人的自尊和自信。,便秘与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关,（1）指导行腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动。（2）指导合理的饮食，富含粗纤维饮食，可进食适量麻油。（3）嘱每日多饮水，不少于2000ml。（4）在病情允许情况下可下床活动后，协助患者室内行走，活动。,并发症脑脊液漏,（1）俯卧、头低脚高位（2）棉垫加压封闭漏口，应用腹带加压包扎，盐袋压迫（3）给患者增加营养，补足液体（4）应用抗生素预防感染（5）预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压,管道护理,妥善固定,标识清晰,引流通畅,做好交接班,脊柱术后发生脑脊液漏的原因,脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界限不清。术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估计不足等。过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离，损伤硬脊膜。文献报道,腰椎2次手术脑脊液漏发生率达11.76%以上。,脑脊液漏诊断,具备以下6个条件之一即可诊断:(1)脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致）、头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出;(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体;(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体;(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体;(6)脊髓造影可明确诊断。,脑脊液漏的护理,俯卧、头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。,预防感染由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命，故应杜绝一