严重肝外伤的处理策略.ppt

严重肝外伤的处理策略,概述,肝破裂临床多见，基层医院多见。发生率：在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠而居第3位,10%30%属严重创伤病死率：单纯肝外伤病死率约10%；伴发其他脏器损伤的严重肝外伤为20%50%；合并大血管损伤者高达70%以上近期死亡的主要原因是出血,严重肝外伤的诊断标准,评估标准尚未统一但美国创伤外科学会(AAST)1994年提出肝外伤分级法是迄今最为详细，被公认为是评估肝外伤严重程度最可靠的分级方法。此法分为VI级，II级为轻型，级为重型或复杂的肝损伤,严重肝外伤的诊断标准,（1）AAST肝外伤分级法血肿被膜下，局限，表面积裂伤被膜撕裂，无出血，深度cm血肿被膜下，局限，表面积10%50%裂伤被膜撕裂，有活动出血，深度13cm，长度cm血肿被膜下，血肿范围或广泛性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿cm或广泛性裂伤深度cm,严重肝外伤的诊断标准,血肿实质内血肿破裂伴活动出血裂伤实质破裂累及50以上的肝叶裂伤实质破裂累及50以上的肝叶血管性近肝的静脉损伤，如肝后的下腔静脉与肝静脉主干血管性肝血管撕裂,严重肝外伤的诊断标准,（2）国内分级方法I级裂伤深度小于3cmII级伤及肝肝动脉,门静脉,肝管的23级分支III级中央区伤,伤及肝动脉,门静脉,肝总管或其一级分支,新的观念与技术,(1)积极手术积极非手术诊断明确的肝外伤,传统的治疗原则是积极手术。自从80年代以来,随着对肝外伤治疗经验的提高及高质量CT的应用,主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗,这是肝外伤治疗的重要进展之一。,新的观念与技术,(2)规则性（解剖性）肝切除清创性肝切除规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤6070年代曾风行一时。但在严重创伤、低血容量休克情况下行规则性肝切除术的病死率高达50%左右，因此多数人主张应严加控制,而改为清创性肝切除术。,新的观念与技术,(3)关于控制损伤(damagecontrol)概念控制损伤过程由三个阶段组成:(1)控制损伤:即首次手术尽快控制出血和污染,暂时关闭腹腔,终止手术;(2)恢复生理功能:即在ICU纠正休克、酸中毒、低体温和凝血障碍等生理功能紊乱;(3)计划再手术肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。但其目的和方法也已不同。,新的观念与技术,(4)关于腹腔间室综合征腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高的结果，最多见于腹部严重创伤之后，其中最主要的原因是腹腔内出血。但创伤休克时内脏的缺血与再灌流、内脏肿胀、充血、腹膜后水肿、血肿、肝外伤时的肝周纱布填塞、大量腹水等均可以造成和加重腹腔间室综合征主要表现：对循环、呼吸和肾功能的影响当腹腔内压25cmH2O、发生急性肾衰竭时，宜尽快手术行腹腔减压,新的观念与技术,（5）肝脏网片包裹术用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片,紧密包裹受损伤的肝脏一叶和/或全肝以达到压迫止血目的,为近年开展的治疗严重肝外伤的新技术优点：不增加腹内压,不影响呼吸和肾功能,容易关腹,无须再手术。缺点：是操作复杂、费时,新的观念与技术,（6）腹腔镜技术的应用在手术与保守治疗难以确定时，采用腹腔镜探查，评估伤情应是最安全可靠的手段国内有学者报道采用腹腔镜技术修补肝外伤获得成功,新的观念与技术,（7）介入治疗技术介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法肝脏或肝周脓肿、胆瘘,在B超或CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流,多不必二次开腹手术。肝外伤后胆道出血,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。,新的观念与技术,8肝移植术切除全肝控制出血,并行门静脉和腔静脉端侧吻合患者随后转送至肝移植中心进行无肝期支持治疗获得供体后进行二次手术植入新肝,新的观念与技术,9新的创面止血材料及手术刀医用胶、纤维蛋白制品、凝血因子、可吸收止血纱等超声刀（CUSA）、彭氏解剖刀等,影响肝外伤疗效的主要因素,肝受损的程度合并伤的轻重治疗是否及时救治技术条件,处理策略,总体原则1初步判定伤情，重者就近抢救2合理使用检查，及时确定治疗方式:是否需要紧急手术3确定紧急手术的步骤4确定紧急控制出血的方法5合理使用计划再手术6重视继发凝血功能障碍的处理,处理策略,1合理选择检查方式（1）B超检查：较为准确地判断出了肝脏有无损伤及其损伤的严重程度（2）CT检查：能更准确地判断肝损伤的部位和范围、腹腔积血量及是否继续出血,根据动态CT检查可评估肝脏伤情变化和转归。病情不稳定者不宜使用,（3）MRI检查费时（4）选择性肝A造影作为诊断现已基本弃用CT和B超均不能完全准确反映肝外伤的AAST分级腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤严重程度。,处理策略,1合理选择检查方式,处理策略,2评估伤情及时确定是否急诊手术有学者认为只要血流动力学稳定,无论伤情分级和腹腔积血量如何,均可采用非手术治疗近几年来,国外学者认为80%85%的肝外伤可经非手术治愈,但仍有部分严重患者需急诊手术,处理策略,非手术治疗指征(尚存争议)(1)入院时,经中等量输液后能维持病人血流动力学稳定;(2)无或仅有轻微的腹膜炎体征;(3)肝损伤程度为级(AAST分类法);(4)无需手术治疗的腹腔其它脏器损伤;(5)因肝脏创伤所需输血量2u;(6)B超或CT扫描估计腹内积血量500ml。,处理策略,3腹腔镜评估伤情并行治疗在其它检查后仍难以确定是否需要急诊手术时，采用腹腔镜探查，评估伤情应是最安全可靠的手段。同时可进行一些有效的治疗,创伤小,处理策略,4紧急手术的步骤(1)控制肝门入肝血流以暂时止血，并确认出血来源(2)找出损伤的血管和胆管分别处理(3)清除坏死肝组织(4)用带血运大网膜填塞伤口(5)肝周引流,处理策略,5紧急控制出血的方法(1)直接压迫肝损伤部位(2)以Pringle手法暂时阻断入肝血流;多以20min作为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限,若有必要，可以适当延长阻断肝脏血流的时间(3)肝周纱布填塞。,处理策略,6即时处理继发性凝血功能障碍（1）尽可能减少出血（2）自体血回输（3）及时监测凝血功能（4）成分输血，及时补充凝血物质不纠正凝血功能障碍，任何外科手段都将失效！,处理策略,7肝创面处理方法的选择（1）清创缝合术损伤均可使用。清除失活的肝组织后，结扎肝创面上断裂的血管和胆管;遇有动脉性出血,清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制者,可行肝动脉结扎术。,处理策略,7肝创面处理方法的选择（2）清创性肝切除术肝叶、肝段的广泛星芒状、粉碎性破裂或离断伤；肝内较大血管断裂,肝脏虽未离断但已失去血供和生机；严重肝挫裂伤后肝组织无法修补,或修补后无法控制的大出血；肝左外叶严重损伤；行肝切除以显露并修补肝后下腔静脉、主肝静脉损伤,处理策略,肝切除,处理策略,8近肝静脉损伤的判断与处理阻断入肝血流,若出血仍未得到控制,说明出血多来源于肝静脉或肝后下腔静脉。用手在肝顶部向后加压以压迫下腔静脉和肝静脉,若出血能暂时停止,说明出血来源于肝后大血管伤。用纱布垫在肝顶部向后填塞加压,开放肝门阻断,回收腹腔内积血用作自身输血,血循环状况稳定后，计划修复手术的实施方案。,处理策略,9修复近肝V损伤控制出血的方法最简单快捷的方法是直接阻断全肝血流,然后缝合修复静脉裂伤体外静脉门静脉转流，然后缝合修复静脉裂伤肝周纱布填塞也是处理近肝静脉伤的有效方法，必要时可2周后取出有采用12支肝静脉缝扎术治疗主肝静脉损伤成功的报道,处理策略,阻断全肝血流,处理策略,10肝脏网片包裹术适用于两侧或大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连者。其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。该法病死率为20%左右,低于肝切除术,处理策略,11肝移植术迫不得已情况下的唯一选择,给肝脏损伤无法修复的患者带来了生存的希望。1987年Espuivel报道2例,1989年Augstadt报道1例。3例中存活2例,处理策略,12重视临近器官损伤的探查与处理胃十二指肠，尤其是胃后壁及十二指肠腹膜后部分胰腺肾脏,处理策略,13肝外伤后期并发症的处理介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法肝脏或肝周脓肿、胆瘘,在B超或CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流,多不必二次开腹手术。肝外伤后胆道出血,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。,参考文献,黄志强.现代腹部外科学.湖南:湖南科学技术出版社.1995.219226赵定麟.现代创伤外科学.北京:科学技术出版社.1999.393400DavidRichardsonJ,FranklinGA,LukanJKetal.Evolutioninthemanagementofhepatictrauma:A25-yearperspectiveJ.AnnSurg,2000,232(3):324330,参考文献