痛风诊治.ppt

高尿酸血症与痛风,高尿酸血症,男性：416mol/L(7.0mg/dl)女性：357mol/L(6.0mg/dl)饱和浓度,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征关节急性炎症反应软组织（如软骨）无炎症反应,痛风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后,流行病学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）,高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平痛风发病率9.08.0%7.08.90.5%420mol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,痛风,痛风,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,痛风,痛风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,诊断,具备以下三项中一项者可以确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900,痛风的ACR诊断标准,1次以上急性关节炎发作炎症表现在1日内达高峰单关节炎关节发红第一跖趾关节肿痛累及第一跖趾关节的单侧发作单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症X线，关节内不对称性肿胀X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂关节液无菌生长,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体关节内找到晶体，但无痛风急性发作痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,治疗的目标和原则,治疗急性痛风性关节炎预防急性痛风发作纠正高尿酸血症治疗慢性并发症,治疗急性痛风性关节炎,秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量8mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤NSAIDs：起效快，有一定副作用皮质激素：越来越常用强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射,治疗急性痛风性关节炎注意,症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物延缓关节炎时间引起新的发作,预防急性痛风发作,纠正高尿酸血症前开始NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙碱：0.5mg1-2次/d，3-6月,去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,减少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献20ml/min，BUN（血尿素氮）416.5mol/L(7mg/dl)有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害愿意规律和长期服用,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,促排药物的潜在危害,尿酸盐在肾间质和尿道沉积用前碱化尿液并多饮水,治疗误区,血尿酸维持在理想目标值：297-357mol/L（5-6mg/dl）6mg/dl：预防急性发作5md/dl：防治痛风石（12-24个月）保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可,治疗误区：,高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。,内源性尿酸80%,外源性尿酸20%,过分依赖严格的饮食控制,治疗误区：,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少90%,尿酸产生过多10%,治疗误区：,不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,治疗失败的原因,继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇痛风石一般肾病：加大促排药物痛风石严重肾病：对症治疗,并发症与伴发病,并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血