小肝细胞癌及癌前病变的CTMRI进展.ppt

小肝细胞癌及癌前病变的CT/MRI影像诊断,侯启龙湖南省直中医医院放射科,背景,我国是病毒性肝炎的高发地区约有10.7的中国人携带乙型肝炎病毒肝细胞癌的发生与病毒性肝炎、肝硬化有关在中国，约有85肝细胞癌病人患有病毒性肝炎或肝硬化,背景,进展期肝细胞癌的临床、影像诊断比较容易影像学水平飞速发展使人们对肝细胞癌的诊断提出更高的要求小肝细胞癌肝细胞癌癌前病变小肝癌的疗效明显优于进展期肝细胞癌手术切除和介入治疗五年生存率可达50-70%,小肝细胞癌的定义,国际胃肠病学会（1994年）单个病灶直径小于等于2厘米两个病灶，其直径之和小于等于2厘米日本Okuda单个病灶直径小于等于4.5厘米四个以内病灶，直径之和小于等于3.5厘米中国肝癌病理协作组单个病灶直径小于等于3厘米两个病灶，其直径之和小于等于3厘米,肝组织正常血供特点,由肝动脉和门静脉两套供血系统肝动脉20%；门静脉80%,小肝细胞癌病理改变,细胞异常脂肪化生增加铜增加糖原增加Kupffercell减少铁减少,小肝细胞癌病理改变,结构异常细胞密度增大细胞索层数增多,小肝细胞癌病理改变,胆系异常肝细胞膜摄取障碍肝细胞胆汁生成障碍胆小管发育异常,小肝细胞癌病理改变,血管改变非配对小动脉增多门静脉减少/消失A-Vshunts,小肝细胞癌,小肝癌CT、MRI表现MRI优于CTCT平扫等或略低密度T1WI：略低信号（3040%），等信号（20%），略高信号（40-50）T2WI：略高信号（90），等或略低信号（10%）（病灶越小，低信号几率越高）分化良好者（15）易出现脂肪变性（化学位移成像）50-70显示假包膜CT/MRI增强快进快出强化（85%），大于1.5cm强化不均匀动脉血供与HCC分化程度有关，高分化的小肝癌动脉血供较少，并常有门静脉血供。,小肝癌诊断要点,肝硬化背景(70-85%)AFP假包膜显示T1WI略高、等、略低信号T2WI略低、等、略高信号病灶内脂肪变性动脉期强化，快进快出，强化常不均匀不摄取或少摄取SPIO（superparamagneticironoxide，超顺磁性氧化铁）少摄取肝细胞特异性造影剂，但分化好者可有明显摄取，并出现排空延时,不同影像学手段比较,超声CTMRIDSA,超声检查,无损伤检查不需要造影剂。无需特殊的检查前准备。2厘米以上的肿瘤检出率大于90。易受操作人员水平影响。图像在不同医院、不同人员之间的重复性差。,CT检查,仍是目前肝癌检出的最主要的手段。图像质量好，具有可重复性。有利于了解肝外情况和手术方案制定。有X线辐射。检查的价格稍高。,MRI检查,软组织对比度最高。获得任何层面图像，解剖关系显示好。显示病变敏感性高，对早期病灶的显示和定性诊断较其他影像检查方法优势明显。无辐射损伤。检查价格贵。,DSA检查,直接了解肿瘤的血供，特异性高。进行介入性治疗。对设备要求高。有创性检查。,肝癌影像学检查推荐程序,超声普查、发现病变。CT平扫动态增强扫描MRI平扫动态增强扫描确定病变性质，术前评估，制定治疗方案。,T1WI,T1WIFS,T2WI,T1WIC,肝细胞癌脂肪化生,CT-C,Out-of-phase,In-phase,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,T1WI同相位,T2WI,T2WI,T1WI反相位,平扫,动脉期,门脉期,T2WI+FS,SPGRT1WIFS,动脉期,CT动脉期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,T1WI,T2WI,大体标本,HE染色,HE染色,HE染色,小肝细胞癌不同信号特点及病理变化,A,B,C,小肝细胞癌,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,平衡期,CTAP,CTHA,同一病灶内有高分化和中分化HCC,病灶的动脉血供与HCC分化相关,癌前病变与小HCC,我国是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高发地区，10%国人携带乙型肝炎病毒。肝炎肝硬化再生结节腺瘤样增生不典型腺瘤样增生早期肝细胞癌进展期肝细胞癌,不典型增生结节（DysplasticNodule，DN）,不典型增生结节（DN）,多发生于肝硬化病人肝硬化病人中15-30%有DN发生肝细胞癌的肝硬化病人中30-40有DN部分DN灶中可有肝细胞癌亚灶经活检证实的DN有12-50%在4个月到4年内发生癌变越来越多的证据提示DN特别是高级DN是肝细胞癌的癌前病变,不典型增生结节（DN）,是肝硬化向肝细胞癌发展的中间阶段属癌前期病变以往名称：大再生结节、腺瘤样增生、不典型腺瘤样增生、肝细胞假瘤等1995年由国际肝病协作组统一命名为不典型增生结节不典型增生结节的检出及随访检测对于肝细胞癌的早期诊断和治疗非常重要MRI是目前最佳的无创方法,DN的中文译名,退变结节发育不良结节异形增生结节不典型增生结节,低级（low-grade）肝细胞轻度异常但无结构及细胞学的异形性内含门脉索可见非配对动脉,DN组织病理学分级,高级（high-grade）结节内灶性或弥漫性结构及细胞异形性核浆比例增加核浓染可有假腺体形成肝细胞板厚度大于2个细胞荷铁抵抗内含门脉索可见非配对动脉,DN组织病理学分级,DN的血供特点,96的DN以门静脉供血为主仅有4%的低级DN可有较明显的动脉血供32的高级DN出现动脉血供90%以上肝细胞癌比周围组织动脉血供丰富从肝硬化再生结节向DN、肝细胞癌发展的过程中正常的门脉及动脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加异常动脉血供的增加在组织学上表现为血窦的毛细血管化，以及非配对动脉的增加,肝硬化结节癌变过程中的血供变化规律,正常动脉及门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加,RN,Low-DN,High-DN,Wd-HCC,Mp-HCC,DN的影像学检查和诊断,MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT动态增强扫描可以在一定程度上反映病灶的血供变化。CTAP、CTHA（MRAP、MRHA）可更好地反映病灶的血供变化。肝细胞或枯否细胞特异性造影剂的应用可提供更多的信息DN的目前影像学检出率30%50,DN与小肝癌的CT表现差别,DN与小肝癌的信号特点信号差别,低级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）高铁结节T1WI低信号T2WI低信号高级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）,小肝癌T1WI：略低信号（3040%），等信号（20%），略高信号（40-50）T2WI：略高信号（90），等或略低信号（10%）病灶越小，T1WI高信号，T2WI低信号比例越高,DN在T2WI不表现为高信号,富铁低级不典型增生结节,T1WI,T2WI,CTAP,CTHA,手术病理：不典型增生结节（低级）,CTAP,CTHA,手术病理：不典型增生结节（低级）,CTAP,CTHA,手术病理：DN（高级）,手术病理：中分化HCC合并高级DN,CTAP,CTHA,DN（高级）,动脉期,门脉期,DN（高级）,动脉期,门脉期,平衡期,CTAP,CTHA,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,平衡期,T1WI平扫,T1WI,T2WI,DN（高级）,动脉早期有动静脉瘘,门静脉左支提前显影,T1WI信号降低T2WI信号升高T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）结节内出现脂肪化生血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主病灶内出现动脉期强化结节枯否细胞数目和功能减低，摄取SPIO能力下降结节直径大于3厘米出现假包膜病灶进行性增大,DN癌变危险信息,高级DN癌变,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,高级DN癌变,CT+C动脉期,CT+C门脉期,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,6个月后CT+C动脉期,CT-C,CT+C,T1WI,T2WI,T1WI,不典型增生结节（高级）癌变,平扫,动脉期,门脉期,T2WI+FS,SPGRT1WIFS,动脉期,CT动脉期,T2WI,Multihance动脉期,Multihance肝细胞期,碘油CT,T2WI（2010年7月）,T2WI（2010年11月）,动脉期（2010年11月）,DN（高级）癌变,DN和小肝癌的影像学诊断,两者间影像学表现有部分重叠T1WI低或等信号，T2WI略高信号（HCC）T1WI、T2WI均为略高信号（HCC）有假包膜（HCC）T1WI高信号、T2WI低信号动态增强富动脉血供（HCC可能大）动态增强与肝实质同步（DN可能大）CTHA高，CTAP低（HCC）CTHA低或等，CTAP高或等（DN可能大）SPIO摄取明显降低（HCC）SPIO摄取与周围肝脏接近（DN可能大）Mn-DPDP摄取明显减少或排空延迟（HCC可能大）Mn-DPDP摄取接近周围肝组织（DN可能大）,DN多发生于肝硬化DN属于HCC癌前病变DN目前的检出率还较低DN与HCC影像学表现有重叠肝硬化特别是DN病人应密切影像学追踪B超首选，MRI目前最好必要时采用特殊技术（CTHA、CTAP或特异性造影剂）,DN和小肝癌的影像学诊断,MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT,肝硬化、右肝小肝癌,T1WI+C动脉期,T1WI+C门脉期,CT+C动脉期,CT+C门脉期,小肝细胞癌的比较影像学表现,1