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休克shock,中国医科大学病理生理学教研室,第一节概述,一、研究休克的历史概况,1.症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡”；2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降；3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流微循环障碍,二、概念,休克:各种强烈的致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭。其特点是：微循环灌流障碍，重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。,第二节休克的病因和分类,一、病因分类,失血、失液、烧伤、创伤、感染、过敏急性心力衰竭、强烈神经刺激等。,二、血液动力学分类,低动力型高动力型（低排高阻型）（高排低阻型）,心输出量高,外周阻力,皮肤苍白、冷湿温暖、潮红,临床多见感染性休克早期可见,三、按休克发生的始动环节分类,第三节休克的发展过程和发病机制,休克发生的机制,微循环,调节：神经因素-交感，受体体液因素（收缩，舒张）代谢因素（腺苷、K+、H+等）-舒张,休克动因不同的始动环节交感-肾上腺髓质强烈兴奋CA*-R皮肤骨胳肌内脏肾血管痉挛-RA-V短路开放（非营养血流）,RaRvMC少灌少流MC缺血灌少于流,休克的分期和微循环的变化休克早期（缺血性缺氧期）,休克早期,特点：,痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻力后阻力；少灌少流、灌少于流。,机理：,1.交感-肾上腺髓质系统兴奋；2.缩血管物质释放：AT、VP、TXA2、ET、MDF、LTs,影响：,1.维持血压，血压下降不明显或不下降；2.体内血液重分布-大脑、心脏血液供应正常；3.组织缺血、缺氧。,（缺血性缺氧期）,水,本期的代偿意义：,（1）维持血压：自身输血*回心血量自身输液*ADHCO（交感兴奋、HR心肌收缩力回心血量）外周阻力（2）血液重分布：保证心脑的血液供应机制：不同器官对CA的反应不一，皮肤，腹腔脏器、骨胳肌、肾血管-R密度高，对儿茶酚胺敏感度高，而脑、冠状A血管的-R密度低。,“自身输血”：当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。“自身输液”：在休克早期，由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管静压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量，起到“自身输液”的作用。,休克早期的临床表现及机制,休克期,特点：,扩张、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。,（淤血性缺氧期）,机制：,1.小动脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性；2.扩张血管代谢产物增多：腺苷、激肽、K+；3.内毒素作用；4.血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集,影响：,1.“自身输血”停止，血液大量淤积；2.“自身输液”停止，组织液生成，血液浓缩；3.血压进行性下降，心、脑缺血。,影响：（本期处于失代偿状态）（1）回心血量；机制：cap大量开放，血液淤滞在内脏器官cap前阻力后阻力，自身输液停止，血浆外渗血管通透性：组胺，激肽，白三烯等的释放组织间胶体亲水性（2）血液浓缩、红细胞聚集，血液粘滞度，有效循环血量进一步减少，加重恶性循环；（3）BP进行性下降，冠状动脉和脑血管灌流不足，心脑功能障碍。,附：休克时血液流变学变化1.白细胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛细血管腔重症休克治疗后毛细血管血流不易恢复的重要原因2.RBC变形力和聚集RBC变形力RBC内酸中毒、渗透压升高RBC内部粘度ATP、OFR膜功能RBC聚集性,可能机制：血流速度血细胞比积RBC表面负电荷纤维蛋白原浓度3.血小板聚集和微血栓形成可能机制：血流减慢CA分泌内皮损伤释放ADP、Ca2+内皮下胶原作用,休克期临床表现及机制,休克晚期,特点：,麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。,DIC形成机制：,1.内皮细胞损伤（感染、内毒素、缺氧、H+等；2.组织因子入血（创伤、烧伤等）；3.血流缓慢，血液粘度升高；4.血细胞破坏（异型输血等）；5.内毒素的作用。,影响：,比休克期的影响更为严重；器官功能急性衰竭；休克转入不可逆。,1、DIC的发生：,（1）休克动因的作用感染、创伤、内毒素等可同时激活内外凝血途径（2）缺氧酸中毒损伤血管内皮细胞（3）血液流变学变化：血液粘滞度升高，处于高凝状态（4）应激反应，机体处于高凝状态（5）TXA2与PGI2失平衡（6）MC障碍，单核吞噬系统功能抑制附DIC形成后对休克的影响（1）微血栓阻塞通道回心血量（2）血管通透性（凝血与纤溶过程产生了FDP增加了血管的通透性）（3）出血时血容量进一步（4）器官栓塞、梗死,2.重要器官的衰竭multiplesystemorganfailure,MSOF,机制：持续性BP心脑肝肾功能代谢障碍加重体液因子（特别是溶酶）、活性氧及细胞因子的释放损伤组织细胞全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期休克期休克晚期,特点,机制,影响,小结：休克发生的机制,一神经机制,（1）维持动脉血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加；（2）血液重分布心脑：局部自身调节（BP70mmHg)故脑血管无明显收缩，心血管可能扩张。皮肤、内脏血管收缩。,意义？,二体液机制,CA、AT、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。1.CA：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动静脉吻合支开放；2.AT：肾缺血激活RAS；3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH；4.TXA2：血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集；5.LTs：LTB4可使肺、肠、心血管收缩6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。,(1)收缩血管活性物质-多在休克早期发挥作用。,（2）舒张血管体液因子-多在休克期发挥作用,如组胺、激肽、NO、内啡肽、TNF等。1.组胺：当缺氧、酸中毒、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生；体循环微血管扩张肺循环微血管收缩2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；3.NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；4.内啡肽：使血压下降；5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。,1.cAMP减少：ATP减少,cAMP减少,细胞对内分泌激素反应下降,细胞代谢障碍,细胞损伤；2.细胞因子的生成与释放：如单核巨噬细胞产生细胞因子:LPS作用于单核巨噬细胞引起TNF大量表达,而TNF又激活WBC产生PAF,引起血小板和WBC大量聚集,毛细血管通透性增加；3.氧自由基的产生：4.CAMs：CD11/CD18(WBC)-ICAM-1/ELAM,三细胞机制,休克时细胞的机能代谢及形态学变化并非完全是微循环灌流障碍的结果；可能是休克动因直接引起的后果。如细胞因子的释放引起或加重微循环灌流障碍。,第四节休克时的细胞损伤与代谢障碍,一、细胞损伤二、代谢障碍,1、细胞膜的变化：细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现为膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。2、线粒体的变化线粒体肿胀、致密结构和嵴消失线粒体呼吸功能障碍3、溶酶体的变化组织蛋白酶细胞自溶酶性成分胶原酶和弹性蛋白酶激活激肽系统-葡萄糖醛酸酶形成MDF非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、cap通透性、吸引白细胞。,溶酶体酶,（一）物质代谢的变化供氧不足、糖酵解加强；脂肪和蛋白分解增加合成减少。（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱能量不足，钠泵失灵、钠水内流局部酸中毒高乳酸血症通气功能障碍，CO2排出,第五节休克时体液因子的变化与全身反应,一、血管活性胺二、调节肽三、炎症介质与全身炎症反应综合征,第六节器官功能变化与多器官功能障碍和衰竭,多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)目前认为，MODS是指在严重创伤、感染和休克时，原本无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官的功能障碍。感染性休克MODS发生率最高。,一、MODS的发病经过与发病机制,（一）MODS的发病经过与临床类型1，速发单相型（rapidsingle-phase)由损伤因子直接引起，原本无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官的功能障碍。2，迟发双相型（delayedtwo-phase)常出现在创伤、失血、感染等原发因子作用经过一定时间或经支持疗法，甚至休克复苏后。,（二）MODS的发病机制,1器官微循环灌注障碍缺血、缺氧，使微血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性增高。2高代谢状态交感肾上腺髓质系统高度兴奋是主要原因3缺血再灌注损伤,（一）肺功能的变化呼吸功能衰竭发生率较高，83100%1、典型病理变化：肺充血、水肿、血栓形成及肺不张、肺透明膜形成。2、机制：肺泡-毛细血管膜损伤弥散障碍和V/Q比例失调3、典型临床表现：进行性低氧血症和呼吸困难。,二、各器官系统的功能变化,（二）肾功能的变化各型休克常伴发急性肾功能衰竭，称为休克肾。临床表现为少尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。早期：功能性肾衰中后期：器质性肾衰，伴有肾小管的坏死,（三）心功能障碍,1、早期：心功能无明显影响2、中晚期：心功能下降，并可发生心肌局灶性出血和心内膜下出血。机制：冠状动脉血流量减少酸中毒和高血钾使心肌收缩力减弱心肌抑制因子MDF的作用心肌内DIC细菌毒素对心功能的抑制,（四）脑功能障碍早期无明显影响，当下降到以下或脑内时，可引起严重脑功能障碍（五）消化道和肝功能障碍应激性溃疡肠屏障功能削弱，可引起肠源性感染内毒素血症肝淤血缺血肝功能障碍肝解毒功能下降糖异生能力乳酸利用加重酸中毒（六）肝功能的变化黄疸和肝功能不全，创伤和全身感染引起者多见。,（七）凝血纤溶系统功能的变化部分患者有DIC形成的依据。（八）免疫系统功能的变化补体水平明显变化，主要表现为C4a和C3a升高，而C5a降低。过度表达IL-4、IL-10和IL-13等炎性介质，使免疫系统处于全面抑制状态。,第七节休克的防治的病理生理基础,一、病因学防治,二、发病学治疗,1、纠正酸中毒：原因：（1）影响血管活性药物的疗效（2）影响心肌收缩力（3）引起高血钾,2、扩充血容量：补充血容量是治疗休克的根本措施。补液的原则：需多少，补多少补液量应等于：失液量+血管床容积增加量+血浆外渗量监测补液的最佳指标是：PAWP休克1期：及时的补液就可纠正休克。休克2期：在补液的同时应注意血管活性药物的应用,3、合理使用血管活性药物扩血管药物：在充分扩容的基础上使用，适用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克。缩血管药物：适用于过敏性休克和神经源性休克，及高排低阻型感染性休克。当血压过低时，扩容又不能及时进行，应使用缩血管药物升压。4、细胞损伤的防治（1）极化液：葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）液（2）糖皮质激素：此外消炎痛可抑制环氧化酶，保护膜磷脂。（3）ATP-MgCL2：促进细胞摄取ATP5、体液因子拮抗剂的使用6、防止器官功能衰竭,典型病例（1）,男，24岁。因石块砸伤右下肢3h急诊入院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脉搏96次