ARDS之肺复张操作.ppt

呼气末正压为零时的静态压力容积曲线在急性呼吸窘迫综合征患者控制性肺膨胀中的应用,北京协和医院加强医疗科隆云刘大为杜斌等,背景资料：,肺复张操作严重低氧血症肺复张操作存在的问题与解决的方法ZEEP时的静态P-V曲线,病人入选标准,符合94年欧美联席会议之ARDS诊断标准机械通气能耐受镇静肌松没有胸廓外伤或疾病除外严重休克（MAP60mmHg）除外气胸,分组,PaO2/FiO2SIPaO2/FiO2PEEP,PaO2/FiO2PEEP,反应组20%无反应组90%的最低FiO2肺动脉漂浮导管（S-G导管）,研究方法：,镇静肌松ZEEP时的静态P-V曲线控制性肺膨胀（SI）静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量肺容积改变的测量血流动力学、呼吸参数监测肺损伤监测统计分析,镇静肌松,安定1-2mg/h持续静脉泵入潘龙1-2mg/h持续静脉泵入,ZEEP时的静态P-V曲线测量(分次气道阻塞技术),确保呼吸回路不漏气恒定吸气气流吸气前呼气末肺容积一致暂停3-4S随机吸气,静态P-V曲线的分析,非线性回归公式：V=a+b/1+exp（c-P）/dV=吸气容积P=气道压力a,b,c,d是曲线参数,典型的P-V曲线,压力,容积,V=a+b/1+exp（c-P）/d,a,=RV,压力,容积,TLC,b=VC,V=a+b/1+exp（c-P）/d,压力,容积,c,TrueInflectionPoint,凸,凹,V=a+b/1+exp（c-P）/d,压力,容积,c,2d,2d,V=a+b/1+exp（c-P）/d,压力,容积,c,2d,2d,LIP,UIP,PLIP=c-2dPUIP=c+2d,V=a+b/1+exp（c-P）/d,压力,容积,c(cmH2O),b(ml),2d(cmH2O),a(ml),PLIP,PUIP,PEEP设定,c-2d0,LIP,PEEP=PLIP+2,c-2d0,NOLIP,PEEP=10,控制性肺膨胀（SI）,12ml/kg的潮气量吸气末暂停30s,肺容积改变的测量,静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量测量及重组不同干预措施下的静态P-V曲线,静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量,完整呼气的呼气容积与标准呼气容积的差值清除PEEP减少呼吸机频率、保证呼气足够长时间呼吸系统的静息容积（Vr）,静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量,容积,时间,Vr,EELV,P-V曲线的重组,P,V,ZEEP,P,V,PEEP,0,PEEP,P-V曲线的重组,P,V,Vr,PEEP,EELVZ,EELVP,PEEP,ZEEP,肺容积改变的测量,P,V,Vr,EELVZ,EELVP,PEEP,EELVS,20,VSI,VPEEP,SIPEEPZEEP,血流动力学和呼吸参数监测,ZEEPPEEPSI后20分钟,肺损伤监测,复查SI后次日胸片皮下气肿纵膈气肿气胸,统计分析,数据资料,平均数标准差,静态P-V曲线的参数,非线性回归,组间数据资料,独立样本t检验,组内数据资料,配对样本t检验,结果,ZEEP时基本情况两组患者曲线形态PEEP效应SI效应曲线形态变化,ZEEP时基本情况,ZEEP时基本情况,ZEEP时基本情况,反应组的曲线参数和曲线形态，以及ZEEP后应用的PEEP水平,无反应组的曲线参数和曲线形态，以及ZEEP后应用的PEEP水平,c-2d0与c-2d0的曲线形态区别,压力,容积,凹,凸,凸,c-2d0,c-2d0,c-2d0时，c18与c18的区别,压力,容积,c,TrueInflectionPoint,凹,凸,c,C,凹,凹,凸,凸,18,两组曲线的区别,压力,容积,无反应组（c-2d0）,反应组（c-2d0且c18）,无反应组（c-2d0且c18）,PEEP效应,两组患者ZEEP时基本状况比较PEEP的血流动力学、氧输送效应使用PEEP后的肺容积改变,两组患者ZEEP时基本状况的比较,PEEP的血流动力学、氧输送效应,PEEP的血流动力学、氧输送效应,使用PEEP后的肺容积改变,SI效应,两组患者PEEP时基本状况的比较两组患者进行SI的基本情况SI的血流动力学、氧输送效应使用SI后的肺容积改变,两组患者PEEP时基本状况比较,两组患者进行SI的基本情况,SI的血流动力学、氧输送效应,SI的血流动力学、氧输送效应,使用SI后的肺容积改变,反应组曲线形态及改变,压力,容积,Vr,EELVZ,EELVP,EELVS,20cmH2O,VPEEP,VSI,反应组曲线形态及改变,无反应组曲线形态及改变,压力,20cmH2O,EELVZ,EELVSEELVP,容积,Vr,无反应组曲线形态及改变,讨论,研究的意义SI效应与ZEEP时P-V曲线PEEP与LIPPEEP及SI对曲线形态的影响,意义,保护性通气策略肺复张操作ARDS亚组,SI效应与ZEEP时P-V曲线,反应组,c-2d0且c18,P-V曲线凹,氧合减少分流,肺容积,肺复张,SI,SI效应与ZEEP时P-V曲线,无反应组,P-V曲线凸,氧合、分流肺容积,没有肺复张,c-2d0或c18,SI,阈值开放压与附加压,附加压（SuperimposedPressure，SP）：重力挤压阈值开放压（ThresholdOpenPressure，TOP）：表面活性物质缺乏,阈值开放压、附加压与曲线形态,TOP=0,SP,无肺复张,顺应性恒定,下降,“过度膨胀”,P-V曲线凸,阈值开放压、附加压与曲线形态,TOP0,SP+TOP,P-V曲线凹,顺应性也不断升高,连续不断的肺复张,吸气肺复张,PEEP与LIP,LIP是肺复张的终止，常选择PEEP=PLIP+2cmH2OLIP之上还有肺复张LIP反映肺复张的开始，PEEP的设定与LIP无关,PEEP及SI对曲线形态的影响,无反应组P-V曲线不变反应组P-V曲线逐步向上凸呼气相曲线意义,结论,ARDS患者对