下肢骨关节 损伤.ppt

第六十五章下肢骨、关节损伤Fracturesanddislocationsofthelowerextremity,姚树源天津市第一中心医院骨科,第一节髋关节脱位DislocationofHipJoint,骨性结构稳定（杵臼）,髋关节囊及韧带,髋关节骨性结构稳定，周边韧带和肌群强壮有力。髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结果，如车祸、高空坠落等。,分类,前脱位头在Nelaton线前后脱位头在Nelaton线后中心脱位头穿破臼底,一、髋关节后脱位（85%90%）,脱位机制在髋关节处于屈曲（90）内收位时，股骨有轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处，脱位在后侧。,分类（Epstein五型）I型单纯后脱位，或合并小片骨折型合并髋臼后缘一大块骨折型合并髋臼后缘粉碎性骨折型合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部)型合并股骨头骨折（Pipkin分型）,Epstein分类,Pipkin分型I型：合并股骨头凹下方骨折型合并股骨头凹上方骨折型：I型或合并股骨颈骨折型：I、或型合并髋臼骨折,Pipkin分型,临床表现与诊断1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形3.臀部可触脱出的股骨头，大粗隆移在Nelaton线上4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，23个月后自行恢复。5.X线片检查,治疗I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折2448小时内复位全麻或椎管内麻醉Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度内收位，屈髋屈膝90，术者双手持小腿上端牵引，略作外旋，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。,Allis法,型行切开复位内固定术,二、髋关节前脱位,脱位机制在髋关节处于屈曲（90）外展位时，膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊前方内下薄弱处，脱位在前侧。高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡,分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位,临床表现与诊断1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋畸形3.腹股沟处可触脱出的股骨头4.X线片检查,X线片,治疗2448小时内复位全麻或椎管内麻醉手法复位Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度外展，屈髋屈膝90，术者用双手持小腿上端牵引，略作内收内旋；另一助手在大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。,三、髋关节中心脱位,脱位机制侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。屈曲内收，髋臼后壁骨折。外展外旋，髋臼粉碎性骨折。,分类I型合并髋臼内壁(耻骨部分)骨折型合并髋臼后壁(坐骨部分)骨折型合并髋臼顶部(髂骨部分)骨折型爆裂性骨折，髋臼全部受累,临床表现与诊断1.严重外伤史2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克3.髋部肿痛，活动障碍4.合并腹部内脏损伤5.X线片检查，6.CT检查可视三维图像,治疗抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手术探查。I型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺钉至头内，附加侧方牵引。牵引46周，3个月后负重。型行切开复位内固定，后期发生创伤性骨关节炎，行人工髋关节置换术。,第二节股骨颈骨折fractureofthefemoralneck,解剖概要,颈干角110140，平均127，前倾角1215。小于110为髋内翻大于140为髋外翻,股骨头血供,主要是股深动脉旋股内侧动脉,旋股内侧动脉骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。,病因与分类,老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年人强大暴力，儿童少见。分类1.骨折部位2.骨折线走行3.骨折程度,骨折部位1.头下骨折血运中断，不愈合、头坏死率高。2.经颈骨折斜形折线，同上。3.基底骨折折线在转子间线处，有旋股内、外侧动脉吻合支血供，愈合率高。,骨折线走行内收型Pauwells角大于50，不稳定。外展型Pauwells角大于30，稳定。,临床表现与诊断,外伤史患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数日后，痛重难立（稳定骨折）。患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入骨折），大转子扣痛。X线检查，必要时做CI或MRI。,典型体位,治疗,非手术疗法无移位骨折、外展型嵌入骨折。高龄、全身情况差者放弃治疗。方法下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。6个月如达临床愈合，弃柺行走。预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。,手术疗法内收型骨折和移位骨折复位失败65岁以上头下骨折青少年骨折要求解剖复位陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎,方法闭合复位内固定加压螺钉。切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨，130角钢板，加压螺钉与角钢板结合。人工关节置换术术后处理6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺行走。关节置换术后1周后，扶双拐行走。,动力髋螺钉(DHS),人工全髋置换术,第三节股骨转子间骨折fractureofthefemoralintertrochanter,概述,是指股骨颈基底至小转子之间的骨折，包括大、小转子骨折和转子间骨折，后者最为常见。与股骨颈骨折相同，多发于老年人。转子间血运丰富，极少不愈合、头坏死。易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。,解剖概要,股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是颈、干的交接处，承受剪式应力最大的部位。股骨距在颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，“真正的股骨颈”。骨折后，股骨距的完整或保持正常对位，认为是稳定性骨折。,股骨距femoralcalcar,病因与分类,病因直接暴力侧方跌倒，大转子着地。间接暴力在过度外展或内收位，身体发生扭转跌倒。病理性骨囊肿好发部位分类稳定性股骨距完整或无移位。不稳定性股骨距骨折并移位。,Evans分类,（65%）骨折线由外上斜向内下，无移位。（7%）型移位，合并小转子骨折，股骨距完整。（14%）型骨折累及股骨距，不稳定。（6%）合并大、小转子粉碎骨折，颈与大转子可冠状面暴裂骨折。（8%）骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。,Evans分类,Evans分类,临床表现和分类,外伤史多发生在骨质疏松患者。髋部肿痛，瘀斑，活动受限。患肢短缩，外旋畸形X线检查,治疗,非手术治疗稳定性骨折（、型），外展位骨牵引68周，临床愈合12周。手术治疗不稳定性骨折（、型）。早期下地，避免并发症。解剖对位，避免髋内翻。鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS）。,动力髋螺钉DHS（鹅头钉）,髁钢板,动力髁螺钉DCS,第四节股骨干骨折fractureoftheshaftofthefemour,解剖概要,自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外轻度弯曲。抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。非强大暴力不致折断。股骨嵴是解剖对位的标志。股部肌肉是膝关节屈伸的动力。,病因与分类,病因直接暴力车祸，重物压伤间接暴力机器绞伤分类上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折,临床表现与诊断,严重外伤史大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛短缩、成角、旋转畸形X线检查下1/3骨折注意神经血管损伤休克,治疗,非手术疗法3岁以下小儿软组织条件差者方法小儿用垂直悬吊皮牵引46周，重叠2cm以下。成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用Thomas架或Brown架牵引810周，夹板固定。,垂直悬吊皮牵引,Thomas牵引架,Brown牵引架,手术疗法,非手术治疗失败多发性骨折合并神经血管损伤不宜长期卧床者陈旧性骨折开放性骨折,方法切开复位加压钢板螺钉固定切开复位带锁髓内钉固定,第六节髌骨骨折fractureofthepatella,解剖概要,人体最大的籽骨，上连股四头肌腱，两侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。与股骨髌面构成髌股关节，形成伸膝装置。,病因与分类,病因直接暴力打击、撞击伤。间接暴力跌倒时，股四头肌突然收缩。分类髌骨上极髌骨中份髌骨下极,髌骨骨折分类,临床表现与诊断,外伤史膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。可触分离的骨折间隙X线检查,治疗,无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定46周。6周后去托，练习膝屈伸活动。移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定，粉碎性骨折钢丝环扎固定。如骨折块太小，切除后，钢丝缝合在髌韧带上。术后伸膝位石膏托或支架固定46周。严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4周练习活动？,第十节胫腓骨干骨折fractureoftheshaftofthetibiaandfibula,病因与分类,病因直接暴力车祸，重物碾轧，开放性粉碎骨折，合并软组织撕裂伤。间接暴力机器绞伤，滑冰扭伤。分类胫腓干双骨折胫骨干骨折腓骨干骨折,治疗,无移位的双骨折用夹板或石膏