(PICC)操作知情同意书.doc

南京军区南京总医院经颈静脉置管操作知情同意书病区 床号 姓名 性别 年龄 ID号 住院号 入院日期 患者因病入住我院20病区。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，经治医师建议，需要进行经颈静脉中心静脉置管治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告如下：1 穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔导丝困难，置管失败。2 穿刺处疼痛、渗血、气胸。3 置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能。4 置管期间，刺激神经导致心律失常可能。5 置管期间，发生各种静脉炎可能。6 置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能。7 其他情况说明：(1) PICC导管按南京市现行医疗收费规定属于医疗报销范围(2) 出院带管病人每周来院一次进行导管护理医患双方共识：1 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常识，格守医疗服务职业道德。2 患方（或委托人）已充分了解经外周中心静脉置管(PICC)治疗的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师和护士的解答。经自主选择愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，同意操作并在记录单上签字为证。患者(或委托人)签字： 穿刺时间 ：护士长谈话签名： 操作护士签名：PICC置管穿刺术记录单病人教育情况评估： 掌握 基本掌握 不能掌握导管类型 批号 规格 长度 穿刺部位 左上肢 右上肢 左颈部 右颈部穿刺插入长度 cm 外露长度 cm剪去长度 cm穿刺结果：成功不成功原因说明穿刺点：正常渗血渗血量 止血方法 止血结果 血肿部位 范围 敷料应用：加压未加压X线：无有尖端位置 其他 置管日期 置管时间 协同人员 置管人 南京军区南京总医院经外周中心静脉（PICC）置管操作知情同意书病区 床号 姓名 性别 年龄 ID号 住院号 入院日期 患者因病入住我院51病区。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，经治医师建议，需要进行经外周静脉中心静脉置管治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔导丝困难，置管失败。2、穿处疼痛、渗血、气胸。3、置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能。4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能。5、置管期间，发生各种静脉炎可能。6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能。7、其他情况说明：（1）PICC导管按南京市现行医疗收费规定属于医疗报销范围（2）出院带管病人每周来院一次进行导管护理医患双方共识：1、 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常识，格守医疗服务职业道德。2、 患方（或委托人）已充分了解经外周中心静脉置管(PICC)治疗的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师和护士的解答。经自主选择愿