呼吸功能监测讲解.ppt

第三节呼吸功能监测,学习目标,1掌握采集动脉血气的注意事项2掌握无创血气监测的护理要点3熟悉呼吸的一般临床观察4熟悉动脉血标本采集及常用指标5了解无创血气监测方法,呼吸监测的发展,ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理1958年PeterSafar创名为重症监护病房(intensivecareunit,ICU),60年代心电图,目前无创血压、二氧化碳分压、氧分压及血氧饱和度等,50年代T、P、R、BP,呼吸功能监测,2.一般临床观察3.动脉血气监测有创血气监测无创血气监测,1.呼吸系统回顾,呼吸道,肺,上呼吸道,下呼吸道,:鼻、咽、喉,:气管和各级支气管,肺泡肺内各级支气管,肺间质,组成,呼吸（Respiration）,概念：是给全身组织输送氧气并排除二氧化碳的过程它包括三个基本环节：外呼吸将氧气输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程气体在血液中的运输内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程,呼吸功能监测的目的,对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症,一呼吸运动的监测,呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏呼吸频率(RR):是最基本监测项目,反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性正常成人呼吸频率16-20次/分,呼吸频率,呼吸功能监测,1.呼吸系统回顾3.动脉血气监测有创血气监测无创血气监测,2.一般临床观察,呼吸幅度,呼吸幅度：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解病人的通气量人工气道建立得是否妥当自主呼吸与呼吸机协调的情况,呼吸音,了解肺部病变程度判断气道通畅与否协助肺部病变的鉴别诊断判断人工气道位置,哮喘性呼吸：见于慢性阻塞性肺病紧促式呼吸：见于肺、胸廓限制性通气障碍鼾式呼吸：见于肥胖、昏迷患者点头样呼吸：见于濒死患者潮式呼吸：危重时出现,呼吸节律,二呼吸功能的监测,（一）肺容量的监测,潮气量（VT）：8-12ml/KgVT增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血,潮气量（VT）,肺活量（VC）:正常肺活量为30-70ml/kgVC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使vc降低,（一）肺容量的监测,肺活量（VC）,肺泡通气量（VA):进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量=（潮气量死腔量)x每分钟呼吸参数功能残气量(FRC):是平静呼气后肺内所残留的气量，FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值20一30,（一）肺容量的监测,肺泡通气量（VA）,（二）肺通气功能测定,测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化.每分钟通气量:在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量.是肺通气功能最常用的测定项目之一,正常值6-8L/min每分钟肺泡通气量:在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量.正常值男性6.6，女性4.2L/min,（二）肺通气功能测定,最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量正常成年男性每分钟104L,女性为：82.5L生理无效腔(VD)：即解剖无效腔+肺泡无效腔，正常值为0.2-0.35,可以反映有无缺氧和二氧化碳潴留:是最重要的方法之一缺氧时:皮肤黏膜发绀二氧化碳潴留时：皮肤潮红、多汗，眼结膜充血、水肿,皮肤黏膜观察,血压上升：轻度缺氧和二氧化碳潴留血压下降：严重缺氧和二氧化碳潴留,血压观察,1.呼吸系统回顾2.一般临床观察有创动脉血气监测无创动脉血气监测,3.动脉血气监测,呼吸功能监测,为什么要进行血气分析？,判定患者的氧合功能及酸碱平衡情况对呼吸功能进行分析和判断为机械通气的患者提供调节呼吸机的参数,分类,有创血气监测无创血气监测,脉搏血氧饱和度经皮氧分压监测呼气末二氧化碳监测经皮二氧化碳分压监测,一有创动脉血气监测,如何血气标本采集,环境准备,环境清洁、无尘,操作步骤,医务人员准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,病人准备,了解患者吸氧状况或呼吸机参数设置，评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。向病人说明穿刺目的、穿刺方法和术中注意事项，以取得配合,物品准备,无菌治疗盘碘伏、血气穿刺针、肝素钠、橡皮塞、无菌手套、棉签、检验单,用注射器抽吸肝素0.5ml，使其内壁湿润，并针尖朝上排弃注射器内多余的肝素溶液和空气，严格无菌操作，防止感染,物品准备,核对病人,携用物至床旁，核对床号、姓名等协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位,选择动脉,通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，小儿也可选择头皮动脉,消毒,10cm,左手中、食指或戴指套或无菌手套,消毒,先用消毒的手指摸清动脉搏动、走向和深度，再穿刺。在两手间垂直900或与动脉走向成45-600进针,穿刺,动脉血自动充盈注射器2-3ml,拔出的穿刺针立即刺入软木塞或橡皮塞按压5-10min,拔针,置于掌心搓动1分钟；使血液与肝素充分混匀,贴上姓名标签，立即送检15min内,整理用物、记录,严格注意无菌操作，预防感染，消毒面积10cm穿刺部位按压5-10min至不出血为止有出血倾向的患者慎用（不选用深动脉穿刺，按压时间延长或行加压包扎）若患者饮热水、洗澡、运动，休息30min后再取血,采血注意事项,采血注意事项,注射器内勿有空气使患者情绪处于稳定状态，尽量一次穿刺成功，哭闹患儿待呼吸平稳30min后再采血标本应立即送检，一般从标本采集至监测不超过30min，以免影响结果，特殊情况在冰箱冷藏不超过2h,采血注意事项,动脉血二氧化碳分压,标准碳酸氢盐,动脉血气,酸碱度,动脉血氧分压,缓冲碱,碱剩余及其他,血气监测的指标及意义,1.pH,概念:溶液中H+浓度的负对数,正常值:动脉血pH7.357.45静脉血pH约低0.030.05,意义:pH:酸中毒pH:碱中毒,2.动脉血氧分压(PaO2),意义:PaO2随着年龄增长而下降，反映氧合状态；评价低氧分级,概念:物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的压力,PaO2正常值:80-100mmHgPvO2正常值:40mmHgPaO2=102-(0.33年龄)mmHg,3.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),意义:原发性呼酸原发性呼碱,概念:物理溶解在动脉血浆中CO2分子所产生的张力,正常值:35-45mmHg（40mmHg）静脉血高67mmHgH2CO3:40X0.03=1.2mmol/L,4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonateSB),意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:22-27（24）mmol/L,5.实际碳酸氢盐(actualbicarbomateAB),意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:22-27（24）mmol/L,6.缓冲碱(bufferbaseBB),意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:45-52（48）mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲作用的阴离子的总和,7.碱剩余(baseexcessBE),意义:BE正值增大代碱BE负值增大代酸,正常值:-33mmol/L,概念:标准条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需的酸或碱的量,8.动脉血氧饱和度(SaO2),意义:与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念:动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比,正常值:95-97%,9.阴离子间隙(aniongap，AG),血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值,正常值:122mmol/L,意义：升高提示代酸；降低无诊断意义,如何分析酸碱失衡？,第一步,看“PaO2/PaCO2”：判断病人“氧合情况”是否缺氧？是否CO2蓄积？,型呼吸衰竭？型呼吸衰竭？氧合指数？通气情况？,PaO2/FiO23.3ml和2ml，否则误差极大,4.标本溶血、凝血的影响,标本送检过程中如果溶血或凝血，将直接影响血气分析结果的可靠性凝血标本会堵塞仪器管道系统，切忌分析溶血标本血气分析结果PaO2、PaCO2升高，pH降低,5.标本放置时间的影响,动脉血气标本应立即送检一般动脉血样本体外37保存，每10minPaCO2增加1mmHg，pH减少0.01不能及时送检，在室温下(25以下)放置不得超过15分钟20分钟内不能送检，应放在冰箱(4左右)保存，但不能超过2小时,6.患者体温的影响,温度会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值患者体温高于37，每增加1，PaO2将增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015；体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著。体温每降低1，PaO2将降低7.2%条件允许时，动脉血气标本应注明患者实际体温,掌握抽血时机，了解药物对结果的影响应在输注碱性药物，大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素前30min采血，输注脂肪乳剂12h后采集碳酸氢钠、利尿剂、谷氨酸钠、保泰松、阿司匹林等可使pH升高四环素、异烟肼、降糖灵、氯化铵可使pH降低尿激酶可使pO2升高杜冷丁、海洛因、异丙肾上腺素可使pO2降低,7.药物影响,二无创血气监测,脉搏血氧饱和度,呼气末二氧化碳监测,经皮二氧化碳分压监测,经皮氧分压监测,无创监测的方法,临床意义,SPO2（95%100%）,注意事项,SPO2,1.避免影响监测的各种因素2.注意保暖3.观察皮肤，更换位置4.测量前清洁皮肤，接触充分,休克、低温、低血压、使用血管活性药、周围光照太强、电磁干扰、涂指甲油等,意义:降低时，而PaO2正常提示各种原因的组织灌注障碍,正常值:比PaO2低10-20mmHg,主要反映组织灌注状态,经皮氧分压,PTcO2监测,意义:PTcCO2升高或SPO2下降，说明通气不足；PTcCO2不变，PTcO2或SPO2下降，说明肺内分流可能较大,用于诊断高碳酸血症或呼吸功能障碍,经皮二氧化碳分压,PTcCO2监测,呼气末二氧化碳分压,定义：指患者呼气终末部分气体中的二氧化碳分压正常值：在无明显心肺疾病的患者，PETC02与PaC02数值相近，为3545mmHg,PETCO2监测,呼气末二氧化碳分压,可反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量可反映循环功能肺血流量、气管导管的位置、人工气道的状态可及时发现呼吸机故障、指导呼吸机参数的调整和撤机,PETCO2监测,意义,1.呼气末二氧化碳浓度,概念:为平静通气呼气末