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药理学课程学习指导资料编 写： 杨芳炬适用专业： 护 理适用层次： 专 科四川大学网络教育学院二零零三年10月药理学 课程学习指导资料编写 杨芳炬审稿 杨芳炬审批（主管教学负责人签字） 本课程学习指导资料根据该课程教学大纲要求，参照现行使用教材 (包定元等主编，四川大学出版社，2001年)以及课程学习光盘，并结合远程网络业余教育的教学特点和教学规律进行编写，适用于远程教育护理专业专科学生。 第一部份 课程的学习目的和总体要求1 课程学习目的 学习本课程的目的是掌握药物作用的基本规律及机制，充分发挥药物的治疗作用，避免药物的不良反应，为临床合理用药提供坚实的理论基础。2 课程的总体要求药理学教学中充分运用生理学、生物化学、病理学、微生物学、免疫学等知识，以便较好的理解和掌握临床各种药物的分类、主要药理作用、重要的不良反应、禁忌症、以及药物的作用机制和体内过程，并联系其临床应用，为后续的临床各学科用药具备良好的药物理论知识和合理用药打下基础。第二部分 课程学习的要求及重点难点内容分析2 药理学总论绪言1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：理解药理学是基础医学与临床医学之间的桥梁课程的含义。（2）应掌握的内容：药理学（pharmacology）的性质与任务，药物的概念。药物效应动力学（pharmacodynamics）、药物代谢动力学（pharmacokinetics）的概念和具体内容。（3）应熟练掌握的内容：同2。2 本章重点难点分析：药物效应动力学（pharmacodynamics）：简称药效学。指药物对机体的作用，包括药物的治疗作用、不良反应、作用机制及作用规律。药物代谢动力学（pharmacokinetics）：简称药动学。指机体对药物的作用。包括机体对药物的吸收、分布、代谢、排泄及规律。药效学和药动学构成药理学的主要研究内容。即：药理学是研究药物与机体相互作用及作用规律（药物效应动力学和药物代谢动力学），为临床合理用药防治疾病提供基本理论的医学基础学科。3 本章作业名词解释： 药理学 药物效应动力学 药物代谢动力学3 药物效应动力学1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：药物作用的基本性质：药物作用（drug action）与药物效应（drug effect）的含义；兴奋药、抑制药的含义。局部作用和吸收作用。药物作用的选择性的概念和意义。量效关系和量反应的量效曲线的概念和曲线特征、质反应的量效曲线概念和曲线特征。可靠安全系数的概念和意义。（2）应掌握的内容：药物治疗作用：防治作用和对症、对因治疗。药物不良反应：副作用（side reaction）毒性反应（toxic reaction）、后遗效应（residual effect）、特殊反应（unusual reaction, 变态反应； 基因缺陷反应）、特异质反应（idiosyncrasy）、致畸反应。半数有效量（median effective dose, ED50），半数致死量（median lethal dose， LD50 ），治疗指数(therapeutic index)的概念和意义，。效能（maximum efficacy），效价强度（potency），亲和力（affinity），内在活性（intrinsic activity），激动药，拮抗药，部分激动药。（3）应熟练掌握的内容：药物不良反应：副作用、毒性反应、后遗效应、特殊反应（ 变态反应； 基因缺陷反应）、特异质反应、致畸反应。治疗指数，亲和力，内在活性，激动药，拮抗药，部分激动药。2 本章重点难点分析：区分药物不良反应中副作用、毒性反应、后遗效应、特殊反应（ 变态反应； 基因缺陷反应）、特异质反应、致畸反应的表现特征。不良反应凡不符合用药目的甚至给病人带来痛苦的作用称为不良反应。（1）副作用 ： 特点：治疗剂量下出现；反应轻微、可预知， 固有的反应（不可避免）。产生原因：选择性低，作用范围广。（2）毒性作用： 特点：剂量过大或体内药浓过高；反应较严重，危害较大，可预知、可避免。 a、急性毒性（acute toxicity）：多损害循环、呼吸、中枢神经系统。 b、慢性毒性 （chronic toxicity）：多损伤肝、肾、骨髓、内分泌等组织器官。 量效关系（dose effect relationship）：药物随剂量增加（或浓度增加），在一定范围内其药理效应也增加，二者的规律性变化称为量效关系。量效曲线：以效应强弱为纵坐标，药物浓度或剂量为横坐标作图得出的曲线。（1）量反应(graded response)量效曲线 从量的角度阐明药物作用强弱的规律性变化。如用心率、血压、排Na量作纵坐标，药物浓度或剂量作横坐标，得出量效曲线呈直方双曲线。 （2）质反应量效曲线 以阳性、阴性（全或无）反应作纵坐标，药浓或剂量作横坐标得出的曲线。如生存、死亡、惊厥、不惊厥、麻醉、不麻醉等为质反应。该曲线一般为常态曲线（横坐标如上处理，纵坐标采用发生频率），如纵坐标采用累加发生频数，亦为上述直方双曲线。量反应和质反应的量效曲线如将横坐标的剂量进行对数处理，则均可成为对称S型无线。半数有效量（ED50）：用质反应或量反应作效应指标，能引起50%动物发生反应或有效的剂量。半数致死量(LD50)：能引起50%动物死亡的剂量。最大效能（maxmum effecacy，效能）： 药物在最大治疗量时达到的最大效应。效价强度(potency)： 药物引起等效效应的相对剂量或浓度。治疗指数（TI）：LD50 / ED50 的比值。比值越大越安全。一般要求药物的治疗指数应达最低限35或以上。可靠安全系数：LD1/ED99 的比值。比值大于1，药物较安全，比值小于1，药物较不安全。 可靠安全系数对药物的毒性大小要求较治疗指数更为严格。因为某些药物的治疗指数可能相同，但可靠安全系数 不同，此时，应认为可靠安全系数大的药物更为安全。 亲和力：药物与受体结合的能力。 亲和力越大，作用越强。 内在活性：药物发生效应的能力。又称为效应力。内在活性越强，激动受体所产生的效应越强。激动药（agonist）：即有亲和力又有内在活性的药物。根据内在活性大小又分为完全激动剂（full agonist, a=1）：亲和力和内在活性均较强；部分激动剂(partial agonist, a1)：亲和力较强，但内在活性弱。拮抗药(antogonist)：有亲和力但缺乏内在活性的药物根据作用性质又分为：竞争性拮抗药（competitive antogonist）拮抗作用可逆，增加激动药剂量可使激动剂效应保持原有水平，即内在活性（最大效应）可不变，但使激动剂量效曲线平行右移。2 本章作业名词解释副作用 后遗效应 效能 治疗指数 激动剂 效价强度 半数致死量(LD50) 安全范围 拮抗剂 变态反应 选择性作用 4 药物代谢动力学（药动学）1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：一级消除动力与零级消除动力学概念，曲线下面积，房室模型。（2）应掌握的内容：脂溶扩散的规律与意义。药物体内过程：吸收及吸收特点，首关消除（first pass elimination）及影响因素。分布药物与血浆蛋白结合的意义,影响药物分布的因素。代谢生物转化的意义，肝药酶特点，肝药酶诱导剂和抑制剂。排泄肾排泄的特点，药物通过肾脏重吸收的规律，胆汁排泄，胆汁排泄中的肝肠循环（hepatoenteral circulation）。生物利用度，稳态血药浓度，半衰期的概念及意义，负荷剂量的概念及意义。（3）应熟练掌握的内容：肝药酶特点；肝药酶诱导剂和抑制剂；脂溶扩散的规律与意义；半衰期的概念及意义；负荷剂量的概念及意义。2 本章重点难点分析：药物的跨膜转运药物跨膜转运的类型被动转运 特点：a 顺浓度差；b不耗能 ；c 受药物分子大小、脂溶性、极性等因素影响。被动转运又可分为（1）脂溶扩散（简单扩散）：脂溶性高的药物可溶解于生物膜的磷脂分子内扩散到膜的另一侧。（2）膜孔扩散：水溶性、小分子物质通过膜的含水微孔进行扩散。脂溶性高（极性小、非解离型）、分子量小的药物易通过被动转运方式转运。主动转运 脂溶性小，分子量大的药物，或需逆浓度差。转运的药物通过此方式转运。 特点：逆浓度差；耗能； 需膜上载体；因而有饱和现象；具选择性，因而可出现竟争抑制现象。大多数药物在体内的转运过程属于被动转运。跨膜转运规律：药物多以弱酸或弱碱性形式存在，均有解离现象，这种解离-离子化程度又受其pka（酸性药物解离常数的负对数值）及其所在溶液的pH而定。药物的跨膜转运规律是：弱酸性药物在酸性环境中，不易解离，容易由偏酸的一侧跨膜转运到偏碱的一侧，当扩散达到平衡时，弱酸性药物在碱侧液体中的浓度远远高于酸性液体一侧。弱碱性药物则相反，容易由碱的一侧跨膜扩散到偏酸的一侧。当扩散达到平衡时，弱碱性药物在酸侧液体中的浓度远远高于碱性液体一侧。由上可见， 弱酸性药物在胃液中易被吸收，在酸化的尿液中也易被肾小管再吸收。弱碱性药物则易在碱性肠液中吸收；在碱化的尿液中也易于被再吸收。肝药酶特点：专一性低，活性有限，个体差异大，受先天和年龄、营养状态、疾病、性别影响，也受药物诱导或抑制。半衰期（t 1/2）：血浆药物浓度下降一半所需要的时间。 T 1/2 = 0.693 / k。根据半衰期，可判断药物在体内作用时间长短，并由此决定给药次数。如果要使血浆药物浓度迅速达到坪值， 以充分发挥疗效，可在首次给药时剂量加倍，此时的剂量称为负荷剂量（D1）。 等间隔时间（t1/2）给药时： D1Dm/(1-e-0.693)=D/0.5=2D。表示第一次给药时应给予常用剂量的2倍。3 本章作业 某药物的半衰期为9小时，一次给药后， 药物在体内基本消除的时间为 A9小时 B1天 C1.5天 D2天 E5天药物在血浆中与血浆蛋白结合后其 A药物作用增强 B暂时失去药理活性 C药物代谢加快 D药物排泄加快 E药物转运加快弱碱性药物在碱性尿液中 A解离多，再吸收多，排泄慢 B解离多，再吸收少，排泄快 C解离少，再吸收多，排泄慢 D解离少，再吸收少，排泄快 E呈解离型，再吸收障碍影响药物从肾脏排泄速度的因素有 A药物的剂量 B药物的血浓度 C药物吸收的速度 D尿液中药物的浓度 E尿液的pH值如何能使血药浓度迅速达到稳态浓度A每隔一个半衰期给一次剂量 B每隔半个半衰期给一次剂量C首剂加倍 D每隔两个半衰期给一次剂量 E增加给药剂量血浆半衰期(T1/2)的长短取决于A药物的吸收速度 B药物的消除速度C药物的转化速率 D药物的转运速率E药物的分布容积经肝药酶转化的药物与药酶抑制剂合用后其效应 A减弱 B增强 C不变化 D被消除 E超强化经肝药酶转化的药物与药酶诱导剂合用后其效应A减弱 B增强 C不变化 D被消除 E超强化下述关于一级动力学消除方式的叙述哪项是错误的?A与血浆中药物浓度成正比 BT 12是固定的C经46个T1/2，血药浓度达稳态 D临床常用药物治疗量时以此方式消除E多次给药消除时间延长关于负荷量的叙述哪项是错误的?A是指首剂的量增大的剂量 B口服首次加倍的剂量C在病情危重需要立即达到有效血药浓度 D可使血药浓度迅速达CssE只能在2个TI2后达到Css药物在体内超出转化能力时其消除方式应是 A药物经肾消除 B一级动力学消除 C零级动力学消除 D药物经肠道排出 E药物经肝代谢消除 关于被动转运的叙述哪项是错误的? A由高浓度向低浓度方向转运 B由低浓度向高浓度方向转运 C不耗能 D. 无饱和性 E小分子、高脂溶性药物易被转运。关于生物利用度的叙述哪项是错误的? A指药物被机体吸收利用的程度 B指药物被机体吸收和消除的程度 C生物利用度高表明药物吸收良好 D以F表示之 E是检验药品质量的指标之一第五章 传出神经系统概论 1 本章学习要求 （1）应熟悉的内容：传出神经系统药物的基本作用。（2）应掌握的内容：传出神经系统的递质和受体，传出神经按递质的分类，受体的生理功能。（3）应熟练掌握的内容：传出神经兴奋各相应受体后的生理功能。2 本章重点难点分析： 传出神经的系统的生理学分类 胆碱能神经(cholinergic nerve) 交感、副交感节前纤维，副交感节后纤维，运动神经，极少数交感节后纤维，肾上腺髓质神经。 去甲肾上腺素能神经(noradrenergic nerve) 大多数交感神经节后纤维传出神经系统受体的命名及分型：乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors)： 能与Ach 结合的受体。根据对不同药物敏感性又分为： 1）MR：对毒蕈碱(muscarine)较为敏感；又分为：M15种亚型。2）NR：对烟碱（nicotine）较为敏感；又分为：N1（N）、N2（M）两种亚型。肾上腺素受体(adrenoceptors)： 1) R：又分为： 1、 2两种亚型。 2) R：又分为： 1、 2两种亚型。 3 本章作业（略）第六章 拟胆碱药1本章学习要求（1）应熟悉的内容：胆碱酯类：熟悉乙酰胆碱的药理作用。抗胆碱酯酶药：作用机制及分类。（2）应掌握的内容：生物碱类：毛果芸香碱的药理作用与应用。易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明的药理作用和应应用；难逆性抗胆碱酯酶药的毒理及中毒症状；急性中毒的救治方法以及救治药物；胆碱酯酶复活药作用机制和应用，和阿托品合用的意义。（3）应熟练掌握的内容：毛果芸香碱的药理作用与应用；新斯的明的药理作用和应应用；难逆性抗胆碱酯酶药急性中毒的救治方法以及救治药物2 本章重点难点分析：毛果芸香碱 Pilocarpine， 又名匹鲁卡品，选择性激动M受体，产生M样作用。其中对腺体、眼作用强。1 对眼作用： 1）缩瞳；2）降低眼内压 3）调节痉挛，近视清楚，远视模糊； 2 对腺体作用：分泌增加，尤以唾液腺、汗腺为著。临床用于： 1 青光眼 闭角型青光眼；开角青光眼；2 虹膜炎 和扩瞳药交替应用，防止虹膜和晶状体粘连；3 阿托品中毒解救。新斯的明Neotigmine ：可逆抑制AchE而表现出Ach兴奋M、N-R作用。 1 兴奋骨骼肌：抑制AchE，使Ach蓄积； 直接激动骨骼肌终板上N2受体，促进运动神经末梢释放Ach，治疗重症肌无力。 一般可口服，严重或紧急 情况下可皮下或肌肉注射；2 兴奋胃肠及膀胱平滑肌：治疗术后腹气胀和尿潴留；3 减慢心室频率：治疗室上性心动过速；4 其他：用于非去极化型肌松药过量，缓解阿托品等抗胆碱药中毒的外周症状。有机磷酸酯类急性中毒症状：1 胆碱能神经突触： M样症状：眼、腺体、平滑肌表现为主；（1）心血管系统抑制（2）瞳孔缩小、调节痉挛（3）腺体分泌增加（4）平滑肌兴奋； 2 胆碱能神经肌肉接头和神经节：N样症状：激动Nn受体，使全部植物神经兴奋；激动Nm受体 肌肉震颤；肾上腺髓质分泌Adr；3 中枢神经系统症状：先兴奋后抑制。急性中毒解救原则：防止继续吸收：冲洗皮肤、洗胃、导泻；及早使用解毒药；对症处理。 常用解毒药：1 阿托品：轻度中毒：im 0.51mg,tid; 中度以上：iv：13mg，q30min2h；阿托品化：瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤粘膜干燥、轻度躁动不安、心率加快（100-120）次/分）、肺部罗音明显减少或消失。胆碱酯酶复活药解救有机磷酸酯类中毒作用机制：1 加速磷酰化Ach E的脱磷酰化，恢复酶活性；2 直接与游离的有机磷酸酯类结合，使之成为无毒的物质由尿排出，或加速游离有机磷酸酯分解，从而防止AchE 继续被损害； 3 直接与AchE结合，减少有机磷与酶的结合量，从而保护每不受损害。早期、足量、重复用药效果好。 解除N样症状显著，迅速制止肌肉震颤，解除M样症状差，解除部分中枢神经系统症状。与阿托品联用效果好。 3 本章作业毛果芸香碱的主要应用是治疗A重症肌无力B青光眼 C胃肠痉挛 D阵发性心动过速 E尿潴留毛果芸香碱引起调节痉挛是兴奋了以下哪一受体? A虹膜括约肌上的M受体 B虹膜辐射肌上的M受体 C睫状肌上的M受体 D睫状肌上的受体第七章 M胆碱受体阻断药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：山莨菪碱及东莨菪碱作用特点及应用。（2）应掌握的内容：阿托品体内过程和作用及作用特点，应用。（3）应熟练掌握的内容：阿托品体内过程和作用及作用特点，应用。2 本章重点难点分析：阿托品竞争性阻断M受体，大剂量有阻断神经节的作用。 随着剂量的增加依次出现下列作用： 1 腺体分泌减少：唾液腺、汗腺最敏感；泪腺、呼吸道腺体其次。胃液分泌减少，胃酸影响不大。大剂量出汗少而体温升高（阿托品热）。 用于流涎、盗汗、麻醉前给药； 2 眼作用： 瞳孔扩大：松弛瞳孔括约肌、开大肌相对占优势， 眼压升高； 调节麻痹：近视模糊 为睫状肌松弛所致。用于： 虹膜睫状体炎； 检查眼底 因作用时间长而多用代用品（后马托品）；验光 儿童多用； 3 平滑肌兴奋性降低：以胃肠道、膀胱平滑肌最为显著；松弛平滑肌特点：1有一定的选择性： 以胃肠、逼尿肌最为显著，其次为胆管和输尿管，最弱为子宫平滑肌；2和功能状态有关： 过度活动或痉挛状态松弛作用明显；用于 胃肠绞痛、遗尿症、膀胱刺激症、胆绞痛（加用度冷丁）； 4 心血管系统： 1心脏作用 0.5mg：短暂且不显著的心率减慢； 12mg：心率加快，中毒剂量：室内传导阻滞、心律失常；用于 迷走神经兴奋所致的缓慢型心律失常； 2对血管和血压的影响 治疗量无影响，大剂量血管扩张，用于感染性休克；5 兴奋中枢神经系统：延髓、呼吸中枢、大脑兴奋 严重可转为抑制；6 拮抗Ach：用于 抢救有机磷中毒。3 本章作业第八章 N胆碱受体阻断药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：骨骼肌松弛药特点：如琥珀胆碱、筒箭毒碱。（2）应掌握的内容：(略)（3）应熟练掌握的内容：(略)2 本章重点难点分析：(略)3 本章作业 (略)第九章 拟肾上腺素药1本章学习要求（1）应熟悉的内容：间羟胺、去氧肾上腺素、甲氧胺、多巴酚丁胺的特点与用途（2）应掌握的内容：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、麻黄碱的体内过程、作用和应用、禁忌症。（3）应熟练掌握的内容：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、麻黄碱作用特点。2 本章重点难点分析：去甲肾上腺素作用于受体，主要用于N源性休克， 药物中毒及麻醉引起的低血压，上消化道出血。 肾上腺素作用于、受体，主要用于心脏骤停，过敏性休克，支喘，与局麻药配伍及局部止血 。异丙肾上腺素主要作用于受体，用于支喘，房室传导阻滞，心脏骤停，抗休克。麻黄碱激动、-R，促进NA释放，可口服。表现为：1 外周作用 似Ad，但较慢、弱、长； 2 中枢兴奋作用。 用于： 1 支气管哮喘 ；2 充血性鼻塞；3 防止低血压状态；4 某些变态反应性疾病。多巴胺主要兴奋、多巴胺受体，表现为：1 心脏兴奋；2 血管和血压：小剂量兴奋DA受体，中剂量 兴奋 1受体， 收缩压 舒张压不变；大剂量 、 1受体 收缩压 舒张压；3 肾血管舒张；用于：1 休克 特别是伴有尿少者效果好；2 充血性心力衰竭；3 急性肾功能衰竭，和利尿药合用。3 本章作业第十章 抗肾上腺素药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：妥拉唑啉、酚苄明的作用特点。其他受体阻断药的特点与用途。（2）应掌握的内容：受体阻断药酚妥拉明的作用和应用。受体阻断药的基本作用以及以普萘洛尔为代表的药物作用和用途。（3）应熟练掌握的内容：受体阻断药的基本作用以及以普萘洛尔为代表的药物作用和用途。2 本章重点难点分析：受体阻断药作用：1 受体阻断作用：1 心脏抑制；2收缩骨骼肌血管，外周阻力略增；3 血压下降，机制：肾素分泌减少；中枢受体阻断作用； 前膜受体阻断作用； 受体阻断 心输出量减少；4支气管平滑肌 收缩；5代谢 抑制交感所致血糖升高、脂肪分解；抗甲亢；肾素释放减少。2 内在拟交感活性：除-R阻断外，尚有部分激动作用；3 抗血小板聚集。用于：1 快速型心律失常；2 高血压；3 心绞痛和心肌梗塞；4 充血性心力衰竭 ；5 其他 甲亢及甲亢危象、青光眼、偏头痛、肥厚性心肌病 。 3 本章作业酚妥拉明有哪些用途？试述受体阻断药的受体阻断作用。第十三章 镇静催眠药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：镇静催眠药的概念与分类；巴比妥类药物的作用特点与应用；其他镇静催眠药的作用特点与临床应用。（2）应掌握的内容：苯二氮卓类药物（如地西泮）的体内过程特点、作用、作用机制、应用、不良反应。（3）应熟练掌握的内容：苯二氮卓类药物（如地西泮）作用、作用机制、应用。2 本章重点难点分析：苯二氮卓类的优点：治疗指数相当高；对肝微粒体酶诱导作用小；对夜间胃液分泌有抑制作用；较小后遗效应；大多数药物影响第相（REM） 。即缩短该相而延长第1相。而苯二氮卓类则有以下催眠作用特点：（1）延长NREM的2期睡眠；（2）明显缩短NREM 第四期(深睡眠)；因而对夜惊有效。（3）加大剂量不引起麻醉作用。作用及应用：1 .抗焦虑、镇静、催眠； 很小剂量便可改善、消除神经官能症的焦虑不安、精神紧张、烦躁失眠现象。稍大剂量便可引起镇静、催眠。临床主要用于：焦虑症；伴有焦虑、紧张的强迫状态；胃肠功能障碍、心血管功能失调的神经官能症；麻醉前给药；催眠；心脏电复律及内窥镜检查前用；2. 中枢性肌肉松弛： 用于缓解多种中枢神经系统病变（脑血管意外、脊髓损伤）引起的肌强直。也可用于局部病变引起的肌肉痉挛（腰肌劳损）；3.抗惊厥、抗癫痫；用于小儿高热、破伤风、子痫、药物中毒行惊厥的辅助治疗。对癫痫持续状态为首选药。作用机制：脑内存在BDZ受体，BDZ类药物与该受体结合后可增强与促进脑内型氨基丁酸(GABAA)神经功能。该神经功能通过相应受体(GABAA受体)而发挥。 GABAA受体系由、亚单位组成的寡聚体。GABA主要与其中的亚单位结合， 而BDZ 类药物与、亚单位(此作为BDZ受体) 结合，解除了GABA调控蛋白对GABA受体的掩盖，使该受体被激活，故而大量的GABA与之结合，致使Cl-通道开放，Cl-内流增加，导致突触后膜超极化，由此增强了GABA突触后抑制作用； BDZ 与延脑、下丘脑等网状结构的BDZ受体结合，增强了该部位的GABA突触后抑制而引起镇静、催眠。 3 本章作业试述苯二氮唑类药物的镇静催眠作用机制。第十六章 抗精神失常药1本章学习要求（1）应熟悉的内容：奋乃静、三氟拉嗪、泰尔登、氟哌啶醇、五氟利多、舒必利、氯氮平的用途与不良反应；碳酸锂抗躁狂作用与用途、不良反应及应用注意；丙咪嗪、阿米替林抗抑郁作用，用途及不良反应；苯二氮卓类药物抗焦虑作用和应用。（2）应掌握的内容：噻嗪类药物氯丙嗪的中枢作用、肾上腺素受体和胆碱受体的阻断作用、对内分泌的影响、作用机制、应用、以及不良反应。（3）应熟练掌握的内容：噻嗪类药物氯丙嗪的中枢作用，对内分泌的影响、作用机制、应用、以及不良反应。2 本章重点难点分析：氯丙嗪作用：1 中枢神经系统： 抗精神病作用 ，具特殊的中枢抑制作用(安定作用)，对精神病病人在不引起过份镇静情况下，迅速控制兴奋躁动，尤其对精神分裂症患者效果良好。继续用药则消除患者的幻觉、妄想等症状。使病人恢复理智，生活自理。但需连续服药6周 6个月 。抗精神病作用无耐受性，但安定、镇静可产生耐受性。用于精神分裂症；躁狂症；其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想者。作用原理：阻断中枢多巴胺受体(DA-R)。多巴胺(DA)为中枢递质，主要由中枢多巴胺能神经合成、释放，其神经通路为多巴胺通路。目前已知有四条：（1） 黑质-纹状体通路；对运动功能起重要调节作用。与随意运动的稳定、肌张力和躯体运动的整合有密切关系；（2）中脑-皮质通路 与精神情绪活动有关；（3）中脑-边缘系统通路 功能同前（2）；（4）结节-漏斗通路 对垂体内分泌功能有明显影响。精神分裂症病人与中脑边缘系统、中脑皮质DA-R活动过高有关，以及与5-HT神经功能异常、去甲肾上腺素能神经功能异常有关。其中多巴胺能神经功能异常学说较受重视。 脑内DA-R分为D1 、D2， D1-R：动物的自洁理毛行为， D2-R：分泌泌乳素、呕吐、精神、情绪反应。吩噻嗪类是D1、D2的强大拮抗剂。因而阻断中脑皮质、中脑边缘系统通路DA-R的D2-R而产生抗精神病作用。 镇吐作用：对生理性、病理性、放射性及某些药物引起的呕吐、顽固性呃逆均有效，对前庭兴奋引起的呕吐无效。用于多种疾病的呕吐、如癌症、放射病及药物引起的呕吐。 降温作用(体温调节作用)与其他中枢抑制药合用(如杜冷丁、异丙嗪)，可使病人的体温下降，类似变温动物，致使进入“冬眠状态”，称人工冬眠。临床以物理降温配合氯丙嗪+其他中枢抑制药用于低温麻醉；或造致“人工冬眠”用于严重创伤或感染中毒引起衰竭时；以及中枢性高热惊厥时。 加强中枢抑制药的作用可加强催眠药、镇痛药作用。有时可利用这一作用来提高某些CNS抑制药的效应。 对锥体外系的影响 。2对植物神经系统的影响对a、M-R都有不同程度的阻断作用， a-R 阻断可翻转肾上腺素的升压作用。对高血压患者有明显降压作用。但有耐受性，连续用药数周后血压恢复致给药前水平。故不用于高血压长期治疗。此外， a-R 阻断还可引起瞳孔缩小。对M-R的阻断可出现口干、便秘、视力模糊。3 对内分泌的影响 抑制丘脑释放催乳素抑制因子，生乳素因而分泌增多引起乳汁分泌。 抑制促性腺激素的释放而延迟排卵，因而延长性周期。抑制垂体促皮质激素的释放，使肾上腺皮质类固醇分泌减少。抑制生长素的分泌。不良反应：1 一般反应；2锥体外系反应： 静坐不能； 巴金森氏综合症 急性肌张力障碍，治疗措施：用安坦；停用氯丙嗪。 迟发性运动障碍 防治措施：避免长期大剂量使用；试用利血平或抗胆硷脂酶药毒扁豆硷；3 过敏反应。3 本章作业试述氯丙嗪阻断脑内四条DA能神经通路的DA受体所产生的药理作用或副作用。氯丙嗪长期大量应用为什么会出现锥体外系反应？氯丙嗪过量或中毒所致血压下降，为什么不能用肾上腺素治疗？简述氯丙嗪的药理作用与临床应用。第十七章 镇痛药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：镇痛药的概念、意义及分类；美沙酮、喷他佐辛、芬太尼、二氢埃托啡作用特点、临床应用和不良反应；延胡索乙素和罗通定镇痛特点；阿片受体拮抗药纳络酮、纳曲酮的应用。（2）应掌握的内容：阿片类药物吗啡体内过程、药理作用、作用机制和用途、不良反应及防治；可待因与吗啡的作用差异和用途，禁忌症；人工合成镇痛药杜冷丁（哌替啶）作用和应用，与吗啡比较的作用和应用差异，不良反应及禁忌症。（3）应熟练掌握的内容：阿片类药物药理作用、作用机制和用途、不良反应及防治；人工合成镇痛药杜冷丁（哌替啶）作用和应用，与吗啡比较的作用和应用差异，不良反应及禁忌症。2 本章重点难点分析：吗啡：1中枢神经系统作用： 镇痛、镇静；特点： 镇痛作用强大，注射5-10mg便明显镇痛； 选择性高，对其它感觉无明显影响； 对持续性钝痛的镇痛效果较锐痛效果好； 明显镇静，明显情绪反应。用于其它镇痛药无效的急性锐痛、癌痛。 呼吸抑制：治疗量出现，随剂量增大而加强，主要是降低呼吸中枢对CO2的敏感性。此外，对延脑呼吸调整中枢也有作用，使病人潮气量下降，呼吸频率减慢。大剂量可因呼吸中枢严重抑制而出现呼吸衰竭。用于心源性哮喘（左心衰突发肺水肿）。 镇咳不引起镇痛的剂量便可引起镇咳。但一般不用于镇咳。 催吐：引起恶心、呕吐，主要是在体内形成去水吗啡而产生此作用。纳洛酮可对抗之。 缩瞳： 具种属特异性，对猫引起扩瞳，对人则缩瞳，增强瞳孔对光反应。中毒量瞳孔缩小尤为显著，呈针尖样。此为吗啡中毒特征。2胃肠道：止泻，引起便秘。其作用是通过：提高胃窦部和十二指肠起始部的张力而抑制其蠕动，使胃排空延缓，胃酸分泌亦受到抑制。 抑制胰液和胆汁分泌，使食物消化延缓； 提高肌张力，引起周期性肠肌痉挛而使非推进性节律性收缩增强，推进性蠕动波降低甚至完全消失，延缓粪便进入结肠，同时肛门扩约肌张力明显提高； 中枢抑制使病人对排便反射的正常刺激不引起注意，进一步促进便秘。此外，还能引起胆道扩约肌痉挛，阻止胆汁排空，使胆道内压增加。故在胆绞痛时宜与阿托品合用。常用阿片酊、复方樟脑酊用于急、慢性消耗性疾病的腹泻，以减轻症状。细菌感染时应同服抗菌药物。3 心血管系统引起组织胺释放，以及血管运动中枢抑制，使外周血管舒张而降压。但治疗量对卧位血压、心率无明显影响。而突然起立则可引起体位性低血压。中毒量可由于呼吸严重抑制引起低氧血症而使血压激烈下降。并使脑血管强烈舒张，脑脊液压力升高。临床用其呼吸抑制、心血管抑制、镇静作用治疗心源性哮喘。作用机制：吗啡类镇痛作用是激动阿片受体，激活了脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。阿片类与脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室导水管周围灰质的阿片受体结合，产生强大的镇痛作用。与边缘系统、蓝斑核阿片受体结合引起镇静、情绪反应。与中脑盖前核阿片受体结合，引起缩瞳。与延脑孤束核阿片受体结合，引起镇咳、呼吸抑制，中枢交感张力降低。与脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、以及肠肌本身阿片受体结合，影响胃肠功能。因而，吗啡的作用实际上是模拟了阿片肽并加强了其作用而实现的。哌替啶 pethidine ; (杜冷丁 dolantin):1 中枢神经系统:（1）镇痛、镇静镇痛为吗啡的1/10，镇静使病人情绪安定，可引起欣快感（但较吗啡轻）;(2)呼吸抑制 与吗啡相等;（3）催吐,代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶兴奋CTZ，引起恶心、呕吐;（2）平滑肌，中等程度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，减少推进型蠕动，但较弱且时间短，故不引起便秘、止泻作用，无对抗催产素兴奋子宫作用，故不延长产程。可用于分娩早期镇痛。3心血管系统作用同吗啡。主要用于各种剧痛；内脏绞痛（与阿托品合用效果好）；心源性哮喘；麻醉前给药；人工冬眠。3 本章作业吗啡为什么可用于治疗心源性哮喘？而禁用于支气管哮喘？哌替啶的主要药理作用及应用。第十八章 解热镇痛抗炎药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：。对乙酰氨基酚的体内过程特点，作用特点及不良反应；吲哚美辛、布洛芬、比洛昔康、美洛昔康、的作用特点，临床应用和不良反应。（2）应掌握的内容：药物解热镇痛抗炎抗风湿作用、作用机制；水杨酸类阿司匹林的体内过程，药理作用，应用，不良反应和应用注意（3）应熟练掌握的内容：水杨酸类阿司匹林药理作用，应用，不良反应和应用注意。2 本章重点难点分析：解热镇痛药共同作用（一）解热作用解热效果良好、可靠、迅速。其作用部位在丘脑下部的体温调节中枢。解热机理是通过抑制丘脑下部的前列素合成酶（环氧化酶）而阻断前列腺素（PG）的合成。（二）镇痛作用 为中等强度的镇痛。对慢性钝痛，如牙痛、肌肉痛、关节痛、月经痛、头痛有效。而对各种创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。镇痛作用部位在外周。镇痛机理仍是通过抑制前列腺素合成酶而发挥。（三）抗炎作用 大多数解热镇痛药（除苯胺类-非拉西丁、扑热息痛外）具抗炎作用。主要针对类风湿关节炎、风湿性关节炎有改善症状作用。其作用机理：抑制PG合成酶；抑制缓激肽的生物合成；稳定溶酶体膜；抑制WBC向炎症部位的游走。水杨酸类 Salicylates：其制剂包括：乙酰水杨酸（阿斯匹林Asipirine） 、水杨酸钠（Sadium Salicylate）；作用及应用：1 解热镇痛抗风湿 常用于感冒、发热过高、头痛、肌肉痛、神经痛、月经痛，抗风湿作用显著。是急性风湿热和类风湿关节炎的主要药物。用药24-48小时后关节剧痛、僵硬、肿胀均有好转，并伴体温降低、血沉减慢。因而也可用于风湿性关节炎的诊断性治疗。一般用于抗风湿剂量可用到3-5g效果好。2 影响血栓形成 用于手术后血栓（如血管形成术、旁路移植术）；黑蒙症（单侧视力发作性丧失）；心肌梗塞；缺血性心肌病；心绞痛。不良反应：1 胃肠道反应；2 出血趋向；3 过敏反应；4 水杨酸反应3 本章作业简述阿斯匹林解热镇痛抗炎作用机制及应用，不良反应的形成机制。第二十章 抗高血药1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：抗高血压药的分类；中枢降压药可乐定、扩张血管药肼屈嗪、硝普钠、钾通道开放药吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪的作用机制和应用，不良反应；抗高血药的应用原则。（2）应掌握的内容：利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药、受体阻断药普萘洛尔等、受体阻断药哌唑嗪、钙拮抗药硝苯地平的降压机制和临床应用、不良反应。（3）应熟练掌握的内容：利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药、受体阻断药普萘洛尔等、受体阻断药哌唑嗪、钙拮抗药硝苯地平的降压机制和临床应用、不良反应。2 本章重点难点分析：氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide,双氢克尿噻) 使收缩压和舒张压平均降低约10%，对正常人无降压作用。降压机制为：初期因排钠利尿作用，导致体内钠、水负平衡，细胞外液及血容量降低、心输出量降低而血压降低。用药数周后则是由于血管壁细胞内钠浓度降低而使血管平滑肌Na+Ca2+交换减少，细胞内Ca2+浓度降低而对内源性缩血管物质反应性降低，最终使外周阻力降低，血压由此降低。此外，该药诱导动脉壁产生激肽、前列腺等扩血管物质也可能参与降压。 单用、合用（与其他抗高血药合用）于治疗各型高血压。不宜用大剂量。 长期应用可影响脂代谢而引起高脂血症、高血糖、低血钾。可乐定（Clonidine, 氯压定） 特点：降压中等偏强、快、短；降压时伴心率减慢、心输出量降低；抑制肾素分泌；抑制胃肠道分泌及蠕动；具镇静作用。适用于中度、重度高血压，与利尿药或扩血管药合用于其他药无效时，尤其适用于兼有消化道溃疡的高血压病人。肌肉注射、静脉给用于高血压危象。也可用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒治疗。作用机理为 （1）选择性激动延髓孤束核次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的2受体，引起降压和镇静；（2）激动延髓腹外侧核吻侧端的 I1咪唑啉受体，（3）引起内源性阿片肽释放而使血压降低和引起镇痛；（4）激动外周交感神经突触前膜的2受体及相邻的I1米唑啉受体。哌唑嗪 prazosin 1. 选择性阻断外周（小动脉、小静脉）血管受体，使血管舒张，外周阻力下降而使血压下降，其效能与可乐定相似，比酚妥拉明强10倍，因而为中等偏强的降压药。 2. 降压同时不改变心输出量，不降低肾血流及肾小球滤过率，且不伴心率增加（此与酚妥拉明不同）。 3. 因舒张小动脉、小静脉，由此使心脏前后负荷均降低。故可使心功能降低者恢复其心功能。 4. 可提高血中HDL浓度，因而对高血脂症患者有利。适用于中型以上高血压及伴肾功能不良者。与利尿药合用效果好，还可用于治疗充血性心力衰竭。副作用少，且不严重。有首剂现象（体位性低血压、晕厥、心悸）。减量或睡前服可避免。 普萘洛尔(propranolol, 心得安) 抗高血压作用：1. 中枢作用而降压；2. 阻断心脏受体而降压； 3. 抑制肾素分泌而降压；4. 阻断外周突触前膜受体而降压；5. 改变压力感受器敏感性而降压；6. 增加前列环素的合成而降压。 用于轻、中度高血压。对高血压伴心绞痛者可减少发作。对心排血量偏高或肾素活性偏高者效果好。对冠心病、脑血管病变及夹层动脉瘤性高血压尤为适用。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI主要作用于肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）而影响以下环节产生降压作用。 1. 抑制整体RAAS的血管紧张素 （Ag ）形成。由此阻断RAAS所致的血管收缩、肾脏保水保钠作用。 2. 抑制局部RAAS的Ag形成。此是长期用药引起降压的关键作用； 3. 减少缓激肽的降解。对高血压具有较好的降压作用。降压时心排血量无明显改变，不伴反射性心率增快，且增加肾血流量，降低前后负荷而改善心功能，并逆转高血压病人的左室肥厚。尚可抑制血管平滑肌细胞的肥大和增生。 用于各型原发性高血压。中、重度高血压宜与利尿药合用。还适用于肾性高血压、顽固性充血性心力衰竭。 洛沙坦（losartan，氯沙坦，科素亚，COZZAR） 与AT1受体（血管紧张素受体）易逆性结合而阻断Ag与AT1的结合，由此阻断Ag的血管收缩效应及醛固酮分泌效应，血压由此下降。降压强度与依那普利相似。一般用药后36周出现最大降压效应。同时具肾脏保护和脑血管保护作用，能促进尿酸排泄。 用于各型高血压。不适用于左心收缩功能不全及进行性肾损害的病人。硝苯地平 （nifedipine,心痛定） 为二氢吡啶类化合物。通过阻断钙通道而引起降压作用。特点：1 对各型高血压均有明显降压效果，但对正常血压无效；2 降压时伴反射性心率增加、肾素活性增加；3 作用快（30分钟显效），持续时间短（约3h,T1/2约34h）, 用药一周后还具利尿作用，但不减少血容量。单用或与受体阻断药、利尿药合用于治疗各型高血压。3 本章作业抗高血压药物分为哪几类？列出其主要代表药。高血药患者久用利尿药为什么还引起降压作用？其主要临床适应张有哪些？试述普萘诺尔的降压作用机制及其主要适应症简述卡托普利降压作用机制及其作用特点第二十一章 治疗充血性心力衰竭的药物1 本章学习要求（1）应熟悉的内容：心衰的病理生理学及药物分类；利尿药扩血管药对心衰的治疗作用。（2）应掌握的内容：强心苷类药物体内过程、药理作用、作用机制，临床应用，不良反应。（3）应熟练掌握的内容：强心苷药理作用、作用机制、临床应用、不良反应。2 本章重点难点分析：强心苷作用：1. 对心脏的作用（1）正性肌力作用（positive inotropic action）：即加强心肌收缩力作用；其加强心肌收缩力的特点为： 提高收缩时的最高肌张力，加快肌张力上升速度，使心肌收缩变得敏捷，以致收缩期缩短而舒张期相对延长，回心血量增加； 不增加或降低衰竭心脏的心肌耗氧量； 增加衰竭心脏心排血量。（2）负性频率作用（negative chronotropic action）；（3）对心肌电生理特性的影响： 治疗量强心苷使窦房结自律性降低。过量则使浦肯野纤维自律性提高； 小剂量和治疗量使房室传导减慢，心率由此下降。中毒时引起房室传导阻滞，治疗量使心房传导速度加快；房室结有效不应期延长，浦肯野纤维、心房肌有效不应期缩短。此作用能明显减少到达心室的冲动，所以有利于室上性心动过速、心房纤颤和心房扑动的治疗。（4）对心电图的影响：治疗量的强心苷对心电图影响的特点是ST段下降，呈鱼钓状，T波低平甚至倒置，QT间期缩短而PR间期延长。2. 对神经系统的作用：该药能明显增加交感神经节前、节后纤维的神经冲动发放，引起心房纤颤和室性心动过速。其减慢心率和抑制房室传导也与兴奋脑干副交感神经中枢有关；3. 利尿作用：主要通过增加肾血流和肾小球滤过功能对心功能不全病人产生利尿作用。此外，强心苷很可能在远端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗，促进钠和水排出而发挥利尿作用。强心苷正性肌力作用机制：与增加心肌细胞内可利用的Ca2+量有关。心肌细胞膜的Na+、K+ATP酶是强心苷的受体。Na+、K+ATP酶是由a、亚单位构成的，其中a为催化亚单位，是强心苷的结合部位，亚单位是糖蛋白。强心苷与面向细胞外的a亚单位结合，抑制其对Na+、K+转运功