第八章 新生儿常见症状的评估与护理.doc

第八章 新生儿常见症状的评估与护理本章关注1.早产儿、低出生体重儿的体温管理2.新生儿呼吸暂停的体位护理3.新生儿呼吸困难的判断指征4.喂养方式对新生儿便秘的影响5.新生儿洗胃、灌肠等护理及注意事项第1节 体温异常一， 新生儿低体温低体温(hypothermia)是指核心(直肠)温度35。由于新生儿体表面积相对较大,皮下脂肪薄,血管丰富,故易于散热,加上体温调节中枢发育未完善,以致调节功能不全。 当环境温度降低,保暖措施不够或热量摄入不足和某些疾病影响时很易发生低体温。新生儿低体温不仅可以引起皮肤硬肿症还可致心、脑、肝、肾和肺等重要脏器损伤,甚至导致死亡,研究证明,低温是一个危险信号,这可能会导致增加新生儿死亡率。当体温39.5可给予温水擦浴。擦浴用的水温般为3234。擦浴部位为四肢、颈都、 背部，并擦至腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，停留 时间稍长达3-5分钟，以助散热。新生儿忌用乙醇擦浴，防止体温急剧下降，甚至低到35，反而造成 不良影响。 2.病情观察与评估 了解发热的原因，判断 有无外界环境导致的发热；观察患儿的一般情况，如体温、脉搏、呼吸、神志、面色、食欲等；观察病情进展，关注有无惊厥等并发症的发生；观察患儿的 液体人量、尿量，注意有无脱水症状；(5)观察应用退热药和抗生素的效果和不良反应。 3.保证营养的供给保持水分摄人高热时由: 于迷走神经兴奋性降低，肠蠕动减慢，消化液生成减 .1因此影响消化吸收功能。应给予少量多餐，对于不能进食者，应按医嘱从静脉通路补充营养与水分，同时监测患儿的尿量和出汗情况，以便调整补液量，并保持大便通畅。4.加强基础护理（1）皮肤护理:保持患儿皮肤清洁干燥,及时更 换汗湿的衣服，促进舒适度。操作过程中注意保暖。 （2）口腔护理:高热时唾液分泌减少，口腔内食 物残渣容易发酵;利于细菌繁殖。再加上的 下降，口腔炎症就会发生。因此高热时要特别注意 口腔护理，每天23次，棉签蘸生理盐水清洁口腔。 5.心理护理 高热时，家属往往焦虑不安，护士 应给其安慰和鼓励，并向其解释发病的原因、治疗和预后。耐心解答家属的疑问,并指导其掌握降温的相关措施和护理要点。增强家属的自信心,减轻其担忧和焦虑。专家点评复温是治泞新生儿低体温的主要措施，一般都主张逐渐复温，体温越低，复温越应谨慎。新生儿发热用药需慎重,以物理降温为主，在排除液量不足、环境等物理原因导致的发热情况后，需就医做全面检查，针对病情选择用药。第2节呼吸暂停呼吸暂停(apnea)是指一段时间内无呼吸运动。如20秒内有3个3秒的规则间歇的呼吸停顿，隹 不伴有心动过缓及皮肤颜色改变，称为周期性呼吸(periodic respiration)。如呼吸停顿超过20秒或不足 20秒而伴有发绀或突发明显的苍白及肌f力减退，或心动过缓(心率小于100次/分)的异常呼吸，称为继发性呼吸暂停。反复发作的呼吸暂停是新生儿尤 其早产儿的一种常见的病理现象，也是早产儿死亡的重要因素。如不及时发现和处理,可致脑缺氧损伤，甚至猝死，故需密切观察及时发现迅速纠正。 【病因及病理生理】呼吸暂停的发病机制尚未 明确，现阶段多认同呼吸暂停不是病理状态，而是早 产儿呼吸功能生理性不成熟，是胎儿呼吸的延续，对 低氧的反应为呼吸频率增加后出现长时间通气下降 进而加重低氧血症，刺激外周化学感受器出现低碳 酸血症，使体内CO水平接近于发生呼吸暂停的阈值(低于基础COl1.3mmHg),从而诱发呼吸暂停; 也与早产儿中枢发育不成熟和一些神经递质增多有 关。新生儿呼吸暂停分为原发性呼吸暂停、继发性 呼吸暂停。 1.原发性呼吸暂停 原发性呼吸暂停多发生在 胎龄34周或出生体重1800g的早产儿，通常在出 生后的第35天，常不伴任何其他疾病。研究证实， 胎龄越小，发生呼吸暂停的危险越大。国外文献显示3435周的新生儿仅有7%发生呼吸暂停，而29 周的早产儿呼吸暂停(apnea of prematurity, A0P)的发生几率接近100%。主要与下列因素有关:呼吸 中枢不成熟:胎龄越小,延髓中枢化学感受器越不成 熟，无髓鞘化程度越低，对CO升高的敏感性低，尤其低氧时对CO的反应更低而导致呼吸暂停;早产儿脑干神经元功能不完善，根据脑干听觉诱发反 应发现其传导时间随着胎龄增加而缩短，呼吸暂停 发生随之减少;呼吸模式多样化:因呼吸中枢调控 的不稳定性，周期性呼吸在早产儿中极为常见，当食 管反流或咽部分泌物的积聚引起喉化学反射过度时 可能导致呼吸暂停的发生;早产儿快眼动相睡眠占优势，此期内呼吸不规则，肋间肌抑制，胸壁运动 以矛盾运动为主，潮气量降低，PaO下降易发生呼吸 暂停;早产儿膈肌氧化纤维少易疲劳，从而导致呼 吸暂停;早产儿咽部肌肉弱，软骨柔软，颏舌肌张 力低，吸气时难以维持咽部完全开放,易引起呼吸暂 停的发生;-内啡肽:研究发现早产儿体内-内 啡肽(-EP)增多，通过作用于某些脑核如孤束核的受体抑制呼吸，还能降低脑干神经元对CO的敏 感性产生抑制呼吸的作用。原发性呼吸暂停可分为中枢性、阻塞性和混合 性呼吸暂停。 （1）中枢性呼吸暂停:早产儿呼吸中枢的组织结 构及神经细胞之间的联系不完善，神经冲动传出较弱，任何细微的干扰均可发生呼吸调节障碍。 （2）阻塞性呼吸暂停:早产儿呼吸系统解剖结构发育未完善，肺泡通气量、潮气量较小，肺牵张反射 较弱，当呼吸负荷增加时不能有效延长吸气时间。（3）混合性呼吸暂停:兼有以上两种因素及特点。2.继发性呼吸暂停 各种不同基础疾病及其他附加因素也可导致呼吸暂停，称为继发性呼吸暂停。 可发生在早产儿，多见于足月儿。常见的因素主要 有:中枢神经系统病:脑损伤、脑膜炎、脑水肿、颅 内出血、核黄疸或抽搐发作等;心肺疾病:严重肺 透明膜病、新生儿肺炎或慢性肺部疾病、动脉导管开 放等;代谢疾病:低钠、低钙、低血糖、酸中毒;其他:遗传、剧烈疼痛、败血症、环境温度不当、新生儿硬肿症、重度贫血、母亲应用麻醉镇静药、神经递质异常等。其中，脑损伤、酸中毒及低钠血症是高危因素，引发继发性呼吸暂停的疾病主要为肺部疾病 (64.6%)和中枢神经系统疾病(60.0%)。 这些疾病引起低氧血症和(或）酸中毒，可抑制 发育不完善的呼吸中枢兴奋性，产生呼吸暂停。此外呼吸道分泌物的堆积和支气管壁黏膜肿胀，增加了呼吸道阻力，甚至产生一定程度的气道阻力，需要 增加呼吸功来代偿，新生儿呼吸功的代偿能力很差，当呼吸负荷增加时，不能有效地延长吸气时间，改变食管压力和增加有效弹性进行代偿。这种呼吸反射功能上的不完善，是早产儿有呼吸道疾病时容易发 生呼吸暂停的原因之一。【临床表现】 1.原发性呼吸暂停 常在生后27天开始出 现，在生后数周内可反复发作。中枢性呼吸暂停因呼吸中枢受抑制，其特征为呼吸暂停期间呼吸运动停止、气道内气流停止，持续时间短，较少发生心动过缓;阻塞性呼吸暂停系因上呼吸道阻塞所致，其特征为呼吸暂停期间气道内气流停止，但仍有呼吸动作，持续时间长且较早发生心动过缓。 2.继发性呼吸暂停病情变化与原发病密切相 关。发作时出现青紫、肌张力低下、心率变慢、血氧 饱和度下降、血压降低，如不及时发现可致脑缺氧损 伤，甚至死亡。心肺监护仪或呼吸心动描记可协助 诊断。一小时内呼吸暂停发作超过23次，为呼吸暂停反复发作。生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除继发性。【诊断检査】1. 血常规 血细胞比容和血培养可以识别贫血、败血症，血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱. 2. 影像检查(1)X线检查:胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、 肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结结肠炎。（2头颅CT:有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。 (3)超声检查:头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。3多导睡眠描记 通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同-型的呼吸暂停，茴且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于对呼吸#停病因的诊断。【治疗原则】 1.心肺监护 患儿发生呼吸暂停 时的监护呼吸、心率及血氧饱和度监测;设置灵敏的 报警，定时巡视，密切观察;及时发现及预防呼吸暂停的发生。 2.去除诱因 根据机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。早产此在体温过高或过低时，喂奶后咽部受到刺激时均易发生呼吸暂停。胃内容物刺激咽喉部黏膜化学感受器，以及酸性溶液进人食管中段胃食管反流，可反射性地发生呼吸暂停。因此在给早产儿喂奶时必须密切观察，即使未有呕吐现象，少量奶液反流也可起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也易发生呼吸暂停，在护理早产儿时切忌枕头太高。用面罩吸氧时，面罩应放在颏部并覆盖口鼻，但不应覆盖眼睛，应能紧密与面部接触。 3.促使呼吸 恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。具体方法包括:轻拍足底、轻弹面颊,摩擦背部、胸和腿等部位。4.药物治疗 反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。 （1）首选氨茶碱(aminophylline)：可增加呼吸中枢对CO2的敏感性和膈肌收缩力。通过对呼吸系统 的刺激作用，提高通气量,提高对CO2的反应，改善血气及降低呼吸暂停的发生率。首次负荷量5mg/kg， 20分钟内静政滴注,12小时时后用维持量，每次 2-2.5mg/kg，8-2小时一次。氨茶碱缺点是副作用较多，有烦躁、心动过缓、惊厥、尿量过多、脱水和高 血糖等。因此,应用氨茶碱治疗呼吸暂停应及时监测患儿血药浓度，预防其常见副作用的发生。 （2）构橼酸咖啡因(caffeine citrate):首次负荷量 20mg/kg,20分钟内静脉滴注，12小时后用维持量，每次5mg/kg，每界一次。国内制剂为安钠咖，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。 （3）多沙普仑(doxapram):是一种呼吸兴奋剂，低 剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可用 治疗对氨茶碱无效的荆量每小时l-1.5mg/ kg，持续静脉滴注，或先用负荷量5.5mg/kg,然后以 每小时1mg/kg维持。多沙普仑的不良反应有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等，因此应监测血压的变化。 纳洛酮(naloxone)：阿片受体拮抗.剂,缺氧时 血浆内啡肽增高，抑制呼吸，可用纳洛酮治疗，分娩 时母亲用过麻醉药者也可用纳洛酮，首次剂量O.lmg/ kg,静脉滴注，必要时隔4-6小时再用。5.无创呼吸支持及机械通气 鼻塞持续加压呼吸可增加功能气量和肺容量，对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停有很好的防治效果。压力一般用0.29-0.48kPa，吸人氧浓度0.25-0.4。有时,高流量 (1-2.5L/min)鼻导管给氧也可达到CPAP相似的疗致。 无创呼吸支持方法可用于治疗早产儿呼吸暂停，减少机械通气的使用。若对CPAP和药物治疗均无效 的患儿，需气管插管机械通气,然后根据血气分析调 整参数，维持血氧分压在50-80mmHg。【患儿的护理及管理】1.般护理（1）密切观察患儿生命体征的变化，有呼吸暂停的高危新生儿尤其是小于34周胎龄的患儿都应给 予心率、呼吸及血氧饱和度的监测，_呼吸暂停的 早产儿有条件应监测到_45周。当监护仪报警时，应首先检查患儿有否呼吸暂停、心动过缓、发绀、肌张力及呼吸道梗阻等，并及时给予弹足底、拍背等触 觉刺激，并应努为寻找呼吸暂停的原因。（2）安置患儿暖箱中，根据胎龄、体重调节暖箱温度，保持患儿体温在36.5-37对湿度 55%-65%。环境温度的升高或降低可致呼吸暂停， 因此要对新儿的环境温度做仔细的评估。（3）仰卧位有利于患儿开放气道，肩下垫毛巾卷使颈部轻微拉伸，使颈部处于鼻吸气位，避免颈部过 度屈伸或伸展，保持呼吸道通畅。也可采用俯卧位。大量研究显示俯卧位能够减少呼吸暂停的发生率， 可提髙足月新因慢性肺疾病需机械通气治疗的超低出生体重儿的动脉血氧分压；可提高患儿的潮气量，动态肺顺应性和呼吸功，降低呼吸频率和气道阻力;能够改善患儿的睡眠，增进安全感。俯卧位可以分为以下四种。1）水平俯卧位:水平俯卧位指把患儿俯卧，两臂自然弯曲靠于身体两侧，膝盖向胸部弯曲，在胸下、髋部各放一软枕,头转向一侧。2）头部抬高15俯卧位:在水平俯卧位基础上将头部略微抬高。由于水平俯卧位时早产儿膈肌受腹内容物影响活动度小，不利于呼吸,1997年学者 Jenni提出头部抬高15俯卧位（图8-2-1)。图8-2-1 头部抬高15俯卧位3）三阶梯俯卧位(three-stair-position,TSP):指将 暖箱内垫子布置三阶梯状，头部、胸部、腹部、下肢在不同阶梯水平（图8-2-2)。图8-2-2 三阶梯俯卧位4）半俯卧位又称3/4俯卧位:是指早产儿俯卧，躯干与床面的夹角呈120-135之间,胸部未完全紧贴床，头部下方放置支持物以使颈部与躯干呈一直线，下面手臂屈曲内缩，上面手臂自然屈曲，下肢向 腹部屈曲，分为左右半俯卧位。四种俯卧位中，头部抬高15俯卧位相对于水平俯卧位更能使早产儿胸廓容积增大，胸腹运动更加协调，但此卧位使患儿容易滑向床尾，导致颈屈曲而引起呼吸道梗阻，三阶梯俯卧位则可防止其后滑至床尾，但操作繁琐，使其在临床使用中受到限制;半 俯卧位能使胸廓有较大的扩张空间,且能减少俯卧位时各类导管、线路可能造成的压疮，但与其他卧位 相比是否具有优势目前研究尚无定论。俯卧位对于预防呼吸暂停的发生具有积极意义，但在采取俯卧 位时要有心电监护或专人看护，以免发生窒息。（4）避免诱发异常反射，插鼻氧管或胃管动作应轻柔，鼻饲需缓慢推注或滴注，避免过强刺激咽喉引起反射性呼吸暂停。（5）严格消毒隔离，积极控制感染，防止发生交叉感染认真执行消毒隔离制度,严格无菌技术操作，操作前后必须洗手。及时、准确遵医嘱应用抗生素，做好基础护理，保持口腔、脐部、臀部皮肤清洁。所有用物必须经高压灭菌后使用，有条件可保护性隔 离治疗。杜绝接触感染人群。病房定时空气消毒，保持通风良好。2.剌激呼吸 一旦发现患儿发生呼吸暂停，应立即进行弹足底、摸背脊、软毛刷刷头、托背加唤醒 等刺激呼吸(图8-2-3)。如未能奏效，出现青紫等，应立即气囊加压给氧。也可让患儿睡在定时波动的水床垫上，通过定时波动刺激内耳前庭的位觉，兴奋呼吸中枢。3.呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救新生儿呼吸暂停的重要措施之一。定时翻身、叩背，及时湿化气道，彻底清除口腔、鼻腔及气道内的分泌物， 以保持呼吸道通畅，防止窒息。吸痰时要对患儿进行评估，包括听诊肺部痰鸣音、患儿烦躁等。因新生 儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，易被损伤而导致口腔感 染，故吸痰时动作要轻柔，由下向上提拉，如有任何 缺氧表现，立即停止吸痰，通知医师进行处理。当患儿反复发作时，可适当给予呼吸兴奋剂如氨茶碱、枸橼酸咖啡因等。对于药物治疗无效而反复发作者可使用CPAP治疗，如仍然无效时可使用气管内插管机械通气。4.药物护理 甲基黄嘌呤(包括氨茶碱、茶碱和咖啡因)是目前治疗新生儿呼吸暂停的主要药物。它们对三种类型的呼吸暂停均有效。在新生儿早期预防性使用可减轻或防止呼吸暂停的发展。在良好的监测条件下使用甲基黄嘌呤相对安全，其副作用主要为其药理学效应过强，且与剂量相关。甲基黄嘌呤为中枢神经系统(CNS)兴奋剂,可能引起紧张 木安、易激惹、震颤等，但很少引起惊厥。在血药浓度较髙时，常见有胃肠道反应如呕吐、喂养困难等，而输入速度过快可引起外周血管扩张，血擇下降。故在使用此类药物时荽注意输液速度及血药浓度，以免造成不良反应。甲基黄嘌呤还可刺激胰岛素释 放，增加血糖及血脂肪酸水平，血糖增加有利于低血糖的患儿，但过髙的血糖对早产凡有害，在使用时要定时监测血糖的变化。甲基黄嗓呤使用时基础代谢率可能轻微增加，这一作用的影响在早产儿中更为明显，表现为体重减轻或体重不增和生长缓慢。专家点评俯卧位能降低腹内压，提高膈肌活动，改善动脉氧合，抬高头位还可以帮助较低的肺段产生良好的通气，从而预防呼吸暂停的发生。第3节呼吸困难呼吸困难(respiratory distress)是新生儿期的常见症状老一，是指新生儿的呼吸频率、节律、强度、深浅度改变，吸钱与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸以及由呼吸肌动作引起的三凹征(胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷)、鼻翼 扇动等。呼吸困难是新生儿的危重症，它可由多种 原因引起，临床表现为不同程度的低载血症、代谢性和(或)呼吸性酸中蓽，如不及时处理可危及生命。对新生儿，座在出生郎刻应用Apgar评分对室息情况进行评估以提示呼吸窘迫程度,并对所有初生儿应定时检查呼吸频率，以便及时识别呼吸困难，给予积极处理，避免其发展为呼吸衰竭。【病理生理】 新生儿容易发生呼吸困难，与其解剖生理特点有关:呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节能力差。鼻腔内缺乏鼻毛，对空气中的尘埃及微生物阻挡能力差;黏液腺发育不良，管腔黏膜相对 干燥,纤毛运动力差，清除微生物能力弱，容易发生呼吸道感染。鼻腔相对狭小喉头及气管呈漏斗状，管腔细，软骨软弱，弹力组织不发达，黏膜柔嫩，血管丰富，轻度炎症即可发生气道阻塞。支气管和肺泡数目少，含气量少,肺储备能力差。胸膜层固定不牢，容易移动及伸展，纵隔周围组织松弛，当胸腔有积液 时，易引起纵隔器官移位及血液循环障碍。呼吸肌不发达，肋骨与脊柱成直角，肋骨排列接近水平位置，相当于成人深叹气状态，加之新生儿的纵隔、心脏、腹内器官相对较大,肺容积相对小，膈肌运动只能使胸腔上下伸展，而不能使其向左右、前后伸展，故呼吸量较低。新生儿代谢旺盛，需氧量相对较多，易发生呼吸困难。呼吸是机体不断地从外界摄取氧气并排除二氧化碳的过程，包栝外呼吸(即血液与外界环境在肺部进行气体交换)、气体在血液中的运输和内呼吸(即血液与周围组织进行气体交换)。正常的呼吸生理过程是机体通过神经、体液系统的调节，产生一系列呼吸力学和生理学改变以适应不同生理条件下机体对气振交换的需要。呼吸困难的产生，源于上述适应性调节。在病理状况下，当机体通过生理途径的一 系列调节机制和病理生理过程的改变以适应病理状 态下机体气体交换的需要时，即可出现呼吸困难的表现。新生儿呼吸困难的常见病因有呼吸系统疾病、循环异常类病变、神经肌肉及代谢疾病等，以呼吸系 统疾病所致的呼吸困难最常见。1.呼吸系统疾病气道及肺阻塞性疾病:气道阻塞疾病包括喉 气管软化、巨舌畸形、小颌畸形、声门下狭窄、先天性腺样体肥大、咽部囊肿、水囊瘤、血管瘤等。肺阻塞性疾病包括膈疝等。肺部疾病:肺部本身疾病引起呼吸困难是新生儿呼吸困难的最常见原因。包括肺透明膜病、肺气漏、肺炎、肺出血、湿肺、支气管肺发育不良等。2.循环异常类病变 先夫性心脏病、心力衰竭、休克等导致肺顺应性降低，换气功能障碍从而造成呼吸困难。3.神经肌肉及代谢疾病 代谢性酸中毒、先天遗传代谢障碍、低血糖、中枢神经感染、缺血缺氧性脑病、颅内出血等都可造成呼吸困难。【临床表现】呼吸增快通常是呼吸困难的早期症状,然后出现鼻翼扇动和三凹征(胸骨上窝、剑突下窝和肋间腺的吸气性凹陷)，表明病情已有进展。听诊肺部呼吸音减低，吸气时可闻及细湿啰音。随着皮肤颜色变暗、发绀、呼吸增快达100-120次/分，出现呼气性呻吟、周期性呼吸甚至呼吸暂停，表示病情进一步恶化。 呼吸困难既是一组症状，又是一组体征。应反复检查及动态观察，除了要注意呼吸系统状况，还应注意心脏、神经系统、腹部及代谢状况等。1.呼吸困难出现的时间 生后立即出现呼吸困难:出生前后若吸入羊水或胎粪污染的羊水、血液、 产道黏液等物质，可能会造成吸人性肺炎，导致新生儿缺氧等，因肺内液体过多，吸收延迟，影响肺部气体交换，造成湿肺，出现气促、青紫、呻吟等呼吸困难的症状。剖宫产过程中，胎儿气道液体易潴留增加了气道阻力，并减少肺泡内气体的容量，影响了通气和换气，可导致窒息缺氧;肺外因素见于严重窒息后 呼吸障碍、宫内出血性休克、母亲用大剂量镇静剂或产前使用硫酸镁;先天性畸形如喉头闭锁或喉蹼、巨 舌症、小颂症、大型膈疝、严重先天性心脏病。生后1天内出现呼吸困难:湿肺者呼吸困难出 现在生后1-2小时;肺透明膜病在生后6小时内出现症状；自发性气胸、纵隔气肿、大叶肺不张可在出 生后数小时突然出现呼吸困难;持续肺动脉高压、宫 内感染性肺炎也可在生后1天内出现呼吸闲难。先天性畸形如先天性心脏病、先天性鼻后孔闭锁、膈疝、先天性气管支气管狭窄、喉蹼、先天性会厌囊肿、 食管气管瘘等，可在出生后不久出现呼吸困难。早 产或过期产儿生后12小时出现气急，伴有惊厥、面色苍白，其母有糖尿病史，应考虑低血糖之可能;生后24小时内出现呼吸不匀，有难产史，前自门饱满， 可能为颅内出血。生后1天至1周内出现呼吸困难:见于肺出血、 乳汁吸人、气漏症、肺炎、先心病、破伤风等。宫内感 染性肺炎多在生后3天内出现呼吸困难并逐渐加重。1周后出现呼吸困难：见于肺炎、败血症、脓胸、化脑、乳汁吸人、膈肌麻痹、支气管肺发育不良、 Mikity-Wilson综合征等。早产儿新生时尚好，没有呼吸窘迫综合征的病史，但在生后一周逐渐出现呼吸窘迫、发甜反复发作，考虑Mikity-Wilson综合征的可能。2.常见的呼吸困难形式（1）呼吸急促:新生儿呼吸次数大于60次/分称为呼吸急促，严重时呼吸频率可增至80100次/分 或以上，各种呼吸系统、循环系统疾病及发热均可引起呼吸频率增快。需要指出的是健康新生儿呼吸频率变化较大，安静时为40次/分，哭闹时可达80次/ 分，故观察呼吸频率需连续观察数分钟后才可判定。（2）呼吸减慢:呼吸次数小于20次/分称为呼吸减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，常见于呼吸抑制剂及镇静药中毒、颅内出血、缺氧缺血性脑病及严重呼吸衰竭晚期。呼吸频率由增快转为减慢是严重呼吸衰竭的表现，提示病情凶险。（3）呼吸暂停:指呼吸在短时间内完全停止，其严重程度视每次呼吸停止的时间长短和频率而定。 早产儿因呼吸中枢发育不成熟，呼吸暂停多见，且胎 龄越小越易发生。其他可影响呼吸中枢产生呼吸暂停的常见因素有缺氧缺血性脑病、高胆红素血症、低血糖、低血钙、代谢性酸中毒及严重肺部疾患导致的低氧血症等。（4）吸气凹陷和呼气呻吟:吸气凹陷是吸气性呼吸困难的表现，见于上呼吸道梗阻如喉炎、喉或气管狭窄，但新生儿由于呼吸肌发育不成熟，吸凹可不典型。呼气性呻吟及呼气延长是呼气性呼吸困难的表 现，其作用是在声门半关闭情况下呼气，使呼气末气道压力增加，防止肺泡萎陷，有利于气体交换，见于小气道梗阻和肺扩张不均匀，如RDS、病毒性肺炎、 喘息性支气管炎、吸入性肺炎。混合性呼吸困难见于肺炎、胸腔积液或气胸、心包积液及中枢神经系统疾患。（5）喘鸣:高调吸气喉喘鸣提示喉部疾病，不伴有嘶哑，常见于先天性喉喘鸣;伴声音嘶哑、无音，应考虑喉返神经麻痹、不全喉蹼、喉头狭窄或肿瘤压迫喉头。呼气性喘鸣多见于喘息性支气管炎。吸气及呼气均伴有低音调喘鸣，提示气管受压。（6）其他表现:体健壮和日龄大的新生儿，还可出现抬肩及点头样呼吸闲难动作，另外，由于新生儿呼吸中枢发育未成熟，呼吸调节功能不完善，迷走神经系统兴奋性增强，因此，在健康新生儿尤其是早产儿中可见到呼吸节律不整，呼气与吸气间歇不平均， 深呼吸与浅呼吸相交替。对新生儿上述呼吸特点必须了解，以识别新生儿呼吸困难。3.伴随症状和体征 一些有意义的伴随症状和体征，对于明确呼吸困难的病因是很有帮助的。新生儿出生时皮肤指甲黄染、脐带黄绿色或黄色，同时皮肤脱屑提示为过期产儿，注意考虑胎粪吸人综合征（MAS)发生的可能;生后出现呼吸困难伴持续性 发绀，应考虑先天性心脏病、肺淋巴管扩张，而新生儿哭后发绀减轻考虑肺不张、鼻腔闭锁可能;伴鼻口流出棕色黏液物或带鲜血应考虑肺出血;伴惊厥、脑 性尖叫，囟门饱满，考虑颅内出血或脑膜炎的可能； 伴水肿，应考虑先天性肾病、严重贫血;伴黄疸，见于败血症、核黄疸;伴发热，多见于感染。生后口鼻腔泡沫状分泌物增多者注意食管闭锁，或进奶后出现 呼吸困难并伴呛咳或发绀者见于气管-食管瘘、食管闭锁或吸人性肺炎;喂奶时出现呼吸困难伴发绀、喘鸣，同时头易向后仰，应考虑血管环;喂奶时出现牙关紧闭，伴强直性惊厥及苦笑面容，则为破伤风的典型表现。一些引起呼吸困难的疾病如巨舌症小下颂畸形、颈部包块、胸廓畸形等，通过望诊即可确诊。胸 奪膨隆提示肺气肿或膈疝。触诊时注意前肉压力， 气管位置，心尖搏动位置，腹部有无包块，肝脾是否肿大等。前囟饱满提示颅内高压;心尖搏动移位应注意胸膜炎;肝大及心脏有杂音，提示先天性心脏病 合并心力衰竭。叩诊一侧反响增强，提示肺气肿、气胸、肺囊肿、肺大泡等;一侧叩诊呈浊音对侧过清音 考虑肺不张;下胸部叩诊呈浊音多为胸腔积液，并可 出现移动性浊音。新生儿鼻孔前听不到呼吸则为后鼻孔闭锁;肺部有啰音提示RDS、ARDS、肺炎、湿肺、 肺出血;腹部较凹陷，并在胸部听到肠鸣音,为膈疝 的特征;心音遥远较难听到,提示纵隔气肿、心包炎。【诊断检査】1.实验室检査 血常规可有血红细胞数下降 (肺出血)，白细胞增多。血气分析可有Pa02下降和(或)升高。血生化可有低血糖、酸中毒等。2.X线检查 胸片对呼吸困难的病因诊断，发现心肺疾患是十分必要的，应强调早期摄片、动态观察。RDS、MAS、湿肺、肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、 异物、肺囊肿、肺发育不良、膈疝等在胸片上均有特征性表现。另外，X线检查对一些头颈部先天畸形的诊断也有参考价值。3.CT 头颅CT有助于发现中枢性呼吸困难。头面部、颈部、胸部横断扫描可清楚地观察鼻咽、口 咽、喉和气管及其周围解剖结构，确定狭窄原因，区别肺、纵隔或胸膜病，另外胸部CT对慢性肺弥漫性 病变的诊断是X线胸片所不能比拟的。4.造影检查 疑有食管气管漏或食管闭锁时， 应行食管气管造影;疑先天性心脏血管畸形时，可行心血管造影。5.超声波检査 有助于胸腔积液、肺囊肿或肿瘤的诊断。心超对于先天性心脏病的诊断有重要价值。6.心电图检查 疑有心肌炎、心律失常或先天性心脏病时，可做心电图检查。7.其他 支气管镜检查，有助于了解喉头、气管、支气管病变。疑有肿瘤时，可做肺组织活组织检查。【治疗原则】 首先应明确引起呼吸困难的原因，进行病因治疗，如手术治疗先天性畸形,保持呼 吸道通畅;治疗各种肺部疾病，改善呼吸功能;治疗引起心源性呼吸困难的先天性心脏病及心力衰竭； 治疗引起中枢性呼吸困难的中枢神经系统疾病。处理原则是尽早除去病因,保持正常通气、换气功能，必要时给予人工通气治疗。机械通气者密切观察气管插管的位置及呼吸机参数的变化，根据临床情况、血气分析结果等及时调节呼吸机参数，配合 进行全身治疗，纠正各种代谢紊乱。【患儿的护理及管理】护理呼吸困难患儿应该包括对新生儿的所有观察和干预措施。另外，护士需要关注引起呼吸困难的明确原因，关注低氧血症 和酸中毒对患儿的影响。护士需要掌握治疗患儿所需的仪器，并能及时发现仪器功能上存在的问题。最重要的护理是持续观察和评估患儿对治疗的效果。1.保持呼吸道通畅 气道内分泌物会影响气体流速，也可能堵塞管路，及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰。吸痰时需要进行患儿的评估，包括听诊肺部痰鸣音、氧合变差的一些表现、患儿烦躁等。吸痰时动作轻柔，回抽时应间隙性放开压力，吸痰管堵塞时间不应超过5秒钟，因为持续吸引的过程会导致 肺部气体随分泌物吸出而加重缺氧。对于吸痰时血气、血压、心率容易波动的患儿尽可能使用密闭式吸痰管进行吸痰。吸痰的目的是保持气道通畅而不是保持支气管通畅，故吸痰管不应插人太深，避免损伤 声带或导致吞咽反射，应采用测量法预先确定吸痰 管应插人的深度。2.舒适体位 采用有利于患儿开放气道的体位，取仰卧位垫小毛巾卷使颈部轻微拉伸，头部处于鼻吸气的位置。避免颈部弯曲或过度拉伸，过度拉 伸或屈曲时都会导致气道直径变小。3.用氧的护理 按医嘱给予吸氧，呼吸困难血 氧分压50mmHg时给予氧疗。根据患儿的血氧饱和度和(或)直接或间接的动脉血氧分压及时进行调整，监测吸入氧浓度，缺氧改善后停止给氧，以防氧中毒。(1)使用氧浓度计。根据PaO调节给氧浓度，开始较高，以后可逐渐下降，或按医嘱保持需要的氧浓度。(2)临床常以发绀为给氧的指征,但贫血和周围 血管扩张的患儿缺氧时，可不出现发绀，故测血Pa02 和pH最为可靠。供氧使Pa02达到7.98-10.64kPa (60-80mmHg),但不可局于 l5.96kPa(120mmHg),以免发生氧中毒而引起眼晶体后纤维增生和慢性肺部疾患。(3)利用面罩及鼻插管给氧,氧气应先湿化。给氧后注意观察患儿呼吸状态，如呼吸困难不减轻或恶化，应报告医师，并做好人工呼吸准备。(5)如给氧浓度已达60%(Fi020.6)而血氧分压仍在7.98kPa(60mmHg)以下，血中二氧化碳分压在9.98kPa (75mmHg)以上，血pH7.2，为使用人工呼吸器的指征。4.CPA的护理 简易鼻塞式CPAP能大大提高新生儿呼吸困难的抢救成功率,有效地改善肺顺应性,降低气道阻力，增加肺功能残气量，减少呼吸功，使萎陷的肺泡重新开放，改善血氧饱和度，且制作简单，操作方便，相对无创，所花费用低且能保证有效的通气量。经过精心护理，可以明显减少鼻塞式CPAP的不良反应。放置鼻塞时先清除呼吸道及口腔分泌物，清洁鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。在CPAP氧疗期间，经常检查装置每连接是否严密、有无漏气。吸痰时取下鼻塞，检查鼻部有无压迫引起皮肤坏死或鼻中隔 破损等。每小时观察CPAP的压力和氧浓度，压力 4-8cmHO,氧浓度根据患儿情况逐步下调。当压力 4cmHO,氧浓度接近21%时，需考虑是否试停使用CPAP。5.气管插管的护 理采用经口或经鼻插管法， 妥善固定气管插管以避免脱管，每天擦洗面部后更换胶布一次并每班测量并记录插管长度，检查接头有无松脱漏气、管道有无扭曲受压。湿化器内蒸馏水至标准线刻度处，吸人气体用灭菌注射用水加温湿化，使吸入气体温度在36.537,以保护呼吸道黏膜，稀释分泌物有利于反迷雾排出。吸痰动作要快而轻柔，提拉旋转，操作不应超过15秒。每次吸痰操作前后注意导管位置固定是否正确听诊肺部 呼吸音是否对称，记录吸痰时间、痰量、性状和颜色， 必要时送检做痰培养。专家点评新生儿呼吸困难首先应明确引起呼吸困难的原因，在配合医师治疗期间开放气道，保持呼吸道通畅尤为重要，吸痰应根据患儿病情的需要而不应该常规进行,不正确的吸痰技术可能会引起感染。第4节发绀发绀（cyanosis)是新生儿期最常见症状之一，可以发生在刚出生时或出生后任何时间。引起发甜的原发病可能很轻微，也可能重致威胁生命。因此快速作出诊断极为重要。新生儿发绀可由肺部疾病、 心脏疾病或其他全身性疾病引起。【发病机制】新生儿发绀是新生儿毛细血管血液中的还原血红蛋白增多超过一定水平所致。一般认为新生儿动脉血还原型血红蛋白含量大于50g/L 时，