美国签证信息采集表.doc

_美国签证申请信息采集表请确认本采集表中所有问题填写人均已通读领会，且本采集表上之回答就本人所知均属实无误。请确知，任何谬误或误导之辞都可能导致被拒签；填写时不必拘泥于原表格式，只要填写完毕后内容一目了然即可。个人信息姓名： 姓名拼音： 曾用名： 性别：婚姻状况 已婚 未婚 丧偶 离婚 分居 其它出生年月日： 出生地（国家/省/市）： 国籍：是否有其他国籍否是 国籍： 是否有该国籍护照 否 是 护照号码 身份证号：美国社会安全号 无 有 号码 美国纳税人身份证号码 无 有 号码 家庭地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）： 邮编：邮寄地址（国家/省/市/区/街道/门牌号，如果签证通过会将护照邮寄到该地址）： 中国山东省济南市高新区浪潮路1036号 浪潮集团有限公司 邮编：250101常用电话（手机）： 备用电话（家庭电话）： 工作电话： Email:护照信息护照/旅行证件类型 普通因私护照 公务护照 外交护照 其他 护照/旅行证件号码： 护照本编号：护照签发国： 护照签发地（具体到省市）： 签发日期（年月日）： 有效期至（年月日）：您是否曾经曾经遗失过护照无有 遗失护照号码: 遗失护照签发国家: 遗失原因：旅行信息（请见邮件中的截图）是否制定了详细的行程计划否计划抵美日期（年月日）： 计划在美停留时长：在美停留期间住址（州/市/街道/门牌号）： 邮编：是抵美年月日（按邀请函来）： 抵美航班： 抵达城市：离美年月日（按邀请函来）： 离开航班： 离开城市：在美期间计划访问的地点名称：在美停留期间住址（州/市/街道/门牌号）： 邮编：由谁支付您的赴美费用1.自己 2.其他人此人姓名： 电话： 电邮：此人与您的关系 子女 父母 配偶 其他亲戚 朋友 其他 此人的地址与您的家庭或邮寄地址是否相同是 否 此人地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）： 邮编： 3.公司/组织公司/组织名称（中英文）：浪潮集团有限公司 电话：86531-85102544 与你的关系：雇主 地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）：中国山东省济南市高新区浪潮路1036号 邮编：250101随团人员信息是否有人与您同行否是此行您是否参加的是一个团队或组织是 团队名称（中英文）：否 随行人员姓名： 与您的关系 父母 配偶 儿女 其他亲属关系 朋友 商业伙伴 其他（同事）以往赴美旅行信息是否曾经去过美国否是 是否持有或曾经持有美国驾照 否 是 驾照号 签发州 最近五次的赴美年月日及停留时长（如不确定准确日期请估计一个最接近时间）是否曾经获得过美国签证否是最近一次获得签证时间（年月日）： 签证号（签证页右下方红色数字）：最近一次获得签证的类型：此次是否是在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请，并且这个国家是否是您的主要居住国家是 否是否留取过十指指纹 是 否您的美国签证是否曾经遗失或被盗 否 是 丢失年份 您的美国签证是否曾经被注销过 否 是 注销原因 您是否曾被拒签、在入境口岸被拒绝入境美国或被撤销入境申请否是 拒签年月日： 拒签地点： 解释被拒签的签证类型及原因：是否曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民 是 否美国联系人信息（请见邮件截图）联系人姓名： 联系人的单位或组织名称：联系人与您的关系 亲属 配偶 朋友 商业伙伴 雇员 学校领导 其他联系人地址（州/市/街道/门牌号）： 邮编：电话： 电邮：家庭信息父亲姓名： 出生日期：父亲是否在美国否 是 身份 美国公民 合法永久居民 非移民 其它/不知道母亲姓名： 出生日期：母亲是否在美国否 是 身份 美国公民 合法永久居民 非移民 其它/不知道在美国是否有除父母外的其他直系亲属否是在美直系亲属姓名 与您的关系 配偶 未婚夫妻 子女 兄弟姐妹 身份 美国公民 合法永久居民 非移民 其它/不知道在美国是否还有其他非直系亲属 否 是 配偶姓名（如离异填前配偶姓名）： 配偶出生年月日： 配偶国籍： 配偶出生地（国家/省/市）：配偶的职业配偶地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）： 邮编：如您现在的婚姻状况为离异，请提供以下信息前任配偶的数量： 前任配偶姓名： 前任配偶出生年月日：前任配偶国籍： 前任配偶出生地（国家/省/市）：与前任配偶结婚年月日： 离婚年月日：与你前任配偶的离婚原因： 与前任配偶离婚所在国：（如有更多可继续添加）工作教育信息您从事的行业类别农业 艺术/演出者 商业 通讯 计算机 烹饪/餐饮服务 教育 工程 政府 家庭主妇 法律 医学 军事 自然科学 无业 物理科学 宗教职业 科研 退休 社会科学 学生 其他单位或学校名称（中英文）：浪潮集团有限公司地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）：中国山东省济南市高新区浪潮路1036号 邮编：250101电话： 月薪（以当地货币单位计算，美国面签需要提供工资流水单，要与上面的数字相符）：简单描述工作职责如任职部门及职务等（中文)：最近5年内是否有过其他工作否是单位名称（中英文）： 单位地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）： 邮编： 电话： 职务： 主管姓名：任期开始年月日： 任期结束年月日：工作职责（中文）： （如还有更多工作经历，可继续添加相关信息）您是否在任何相当于中学或以上水平的教育机构里学习过 否 是如果您曾上过高中、职业学校、大专、大学、研究生、博士、职业项目等，不管多长时间，请提供以下信息学校名称（中文）： 学校地址（国家/省/市/区/街道/门牌号）： 邮编：所学课程/专业： 就读开始年月日： 就读结束年月日：（如有更多可继续添加）是否属于一个宗族或部落 否 是 宗族或部落名称（中文）：请列出您可运用的语言种类（如中文、英文、日文等）：最近5年内是否去过其他国家否 是 请列出国家名称 您是否捐助过或任职于任何职业机构、社会机构或慈善机构否是 机构名称（中英文）： 是否