带状疱疹-病历.doc

主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。既往史：既往无特殊病史病史小结：1.患者孙秀兰，女，70 岁。2.因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。3.既往体健。4查体：体温36.6C，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。5.辅检：缺患者： 孙秀兰，女 ，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。查体 ： 体温36.6， 脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容，体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。口唇红润。颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音。心尖搏动位于左腋前线第5肋间，搏动范围正常，无局限隆起。心率70次/分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音。全腹柔软，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。辅助检验：缺初步诊断：带状疱疹诊断依据：通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状。鉴别诊断：肾结石。诊疗计划：1、完善相关辅助检查；（三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等） 2、给予抗病毒，抗感染，营养神经等对症支持治疗； 3、嘱病人清淡饮食，多饮温开水。 3、请示上级医师指导治疗。 医师签名：黄 飞 2014-03-27 8:00 上级医师查房记录今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所好转，无畏冷、发热，大、小便正常，查体：体温36.1，脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软。诊断为带状疱疹，治疗给予抗病毒，抗感染，营养神经等治疗。张冲业务院长看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。经治医生：黄 飞 2014-03-28 9:00 今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.5，脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗感染，抗病毒等对症支持治疗。经治医生：黄 飞 2014-03-30 9:00 今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转，局部皮肤疼痛明显改善，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.3，脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗感染，抗病毒等对症支持治疗。经治医生：黄 飞 2014-04-01 9:00 今早查房,患者腰部疱疹明显消失，疼痛麻木感明显好转，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：双肺呼吸音清晰，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。 经治医生：黄 飞 入院诊断：带状疱疹住院诊断：带状疱疹出院诊断：带状疱疹入院情况及诊疗经过：患者因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。既往体健。入院查体：体温36.5 C，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤疼痛，麻木感。入院经抗病毒，抗感染，营养神经等对症治疗，现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明显好转，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。 出院情况：患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常。查体：体温36.3，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压 125 / 80 mmHg,神志清楚，双肺呼吸音