膝关节骨性关节炎（膝痹病）诊疗方案.doc

骨 科膝关节骨性关节炎（膝痹病）诊疗方案 诊断（一） 疾病诊断1. 临床表现：膝关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）关节无力、活动障碍。2. 影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关关节变形及半脱位。3. 实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4. 具体诊断标准（1） 近1个月内反复膝关节疼痛（2） X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨在骨硬化和（或）囊性变、关 节缘骨赘形成（3） 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml（4） 中老年患者（40岁）（5） 晨僵3分钟（6） 活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。5. 骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，股性关节炎分为五级：0级：正常I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。III级：中等量骨赘，关节间隙变窄比较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二） 疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0I级）中期：疼痛严重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（IIIII级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。（三）症候诊断1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3淤血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝关节酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂 ( 1 )风寒湿痹证 治法：祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药：防己黄芪汤和防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。 （2）风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。 （3）淤血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。 （4）肝肾亏虚证 治则:滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）。 （二）手法治疗 体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。（1） 治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。（2） 推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。（3） 先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。（4） 然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。（5） 推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法做持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限（以病人能忍受为度），反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。实施方案：其中（1）（2）（3）（4）(5) （6）为基本手法；关节活动受限是者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏（如青膏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。（三） 针灸治疗 1,.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈伸90。 2.取穴 局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，在用75乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每次治疗2次。 4.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。 雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。（四）关节腔内治疗 1.关节腔冲洗 在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量1500-2500ml，冲洗配方选用中药制剂（如复方国苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml，在严格无菌下配置操作。 2.关节腔内药物注射法 适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法：每次4-5ml，每周一次。（五）中药熏洗疗法 将煎好的中药取500ml放入熏洗机中，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动。每日早晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。 处洗方：麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。 （六）其他疗法 根据病情需要可选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法、运动疗法（肌力训练、关节活动度训练）、对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。三、疗效评价 1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。 2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时疼痛，不影响工作及生活。 3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动稍受限。 4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。四、难点分析对于后期患者，患者的症状较明显，功能受限较重，中医