医疗规制度.doc

医疗规章制度一、首诊负责制1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊组长或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。2、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。二、三级查房制度1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。三、疑难、危重病例会诊讨论制度1、对疑难患者各病区收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。全科每周进行1次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。2、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。四、手术前讨论制度1、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，由科主任或主任医师主持，医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案，术中、术后观察事项，护理要求等，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历。2、对一般手术专业组也要进行讨论。3、术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。4、术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。9、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。死亡病例讨论内容用专用的记录本记载。六、会诊制度1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。3、科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务处要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务处同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。七、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般同科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持 抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。10、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。八、医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。2、值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。九、手术分级制度1、根据国务院医疗机构管理条例和医院分级管理办法要求，根据医院功能制订分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，定期调整其手术范围。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相符的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。（一）手术分类一类手术：普通常见的小型手术。二类手术：各种常见中型手术。三类手术：疑难重症大型手术。四类手术：科研项目及新开展的重大手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应根据病人具体情况，提高一或两个类别对待。（二）各级医师参加手术类别的规定住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术术者的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、四类手术术者的助手。主治医师：任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和上级医师指导下担任部分四类手术术者。副主任医师：亲自参加指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。（三）手术审批权限手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断、手术指征、术前准备、术中术后可能发生的情况及对策进行全面复查、审核，最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。一、二类手术由经治医师审批，三、四类手术由正、副主任医师审批。疑难重症及新开展大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务处主任、有关科室的主任和护士长等人员参加的术前讨论会，并报医务处备案。可致伤残性手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展一般手术由正、副主任医师审批后报医务处备案。必要时，应报请院长审批。一、二类急症手术可由总住院医师或值班组长审批；三类急诊手术由副主任医师审批或主治医师审批；难以决定者应及时报请上级医师复查审批。病情危急需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应立即向医务处汇报，并报请院长或值班院领导复核审批。十、病历书写基本规范1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。2、医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导以示应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时允许23天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院4周末完成；以后每月写一次阶段小结。10、转科患者要求转出科室写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。13、每一项记录必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。14、各种病历记录应按卫生部及省主管部门制定并下发的病历书写规范要求认真书写。15、病历归档时间，每月10日前各科将上月病历交病案室，节假日顺延相应天数。16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历顺序混乱，均给予一定的经济处罚。17、病历管理严格执行卫生部医疗机构病历管理规定的有关规定。十一、临床用血审核制度1、受血者输血前必须完成以下必检项目的检验ALT（在肝功能检测范围内）、HBSAg、丙肝抗体、梅毒抗体确诊、HIV抗体。2、各科室认真履行输血告之义务，认真签署输血治疗同意书；认真填写临床输血申请单。3、严格执行用血报批制度，临床用血量超过2000毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。4、认真完成规范的输血记录，输血科须认真填写输血记录单。用血科室须认真填写患者输血反应回报单，送输血科保存（每月统计上报医务处），并将血袋送回输血科至少保存一天。5、严格遵守临床输血技术规范，严格掌握输血适应症和成份输血，避免近亲输血，确保输血安全有效。6、出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。十二、准入制度（一）执业准入医疗、医技、护理人员及医院内相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。医疗机构不得聘用不具备技术资格证书或执业证书的人员从事执业活动；不得开展超出医疗机构执业许可证范围不具备技术资格证书及执业证书的人员不得从事执业活动，不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任，并依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法及其他相应管理办法，给予相应处罚。（二）技术准入1、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。2、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、新技术、新业务准入的必备条件拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。拟开展的新项目所使用的药品有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。4、新技术、新业务的准入程序申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。审核：医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。5、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6、监察措施新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。医务处每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因，学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。十三、分级护理制度伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。（一）特级护理1、病情依据（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求（1）24h有专人护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（3）制定护理计划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）护理人员完成病人的生活护理。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二）一级护理1、病情依据 需要密切观察病情变化的重症病人。2、护理要求（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时至少一次，并详细记录。（2）认真执行医嘱，填写护理记录。（3）负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。（4）随时做好各种应急准备。（三）二级护理1、病情依据 （1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2、护理要求 （1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，至少每3小时巡视1次。 （2）认真执行医嘱。 （3）协助、督促、指导患者进行生活护理。（四）三级护理1、病情依据生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病人。2、护理要求（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视病人，每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。十四、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。（一）临床科室查对制度1、医嘱查对制度处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对及重新整理一次。整理医嘱单后，必须经第二人查对，方可执行。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。2、服药、注射、处置查对制度服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期）。备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。3、输血查对制度查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。4、手术患者查对制度术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。（二）医技科室查对制度1、药房、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。2、血库、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。3、检验科、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。、检验时，查对试剂、检验项目。、检验后，查对目的、结果。、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。4、放射科、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。5、理疗科及针灸室、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6、病理科、收集标本时，查对科别、姓名、申请单位与标本联号、标本、固定液。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。、发报告时，查对科别、病房。7、供应室、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。、发器械包时，查对名称、消毒日期。、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、发报告时查对科别、病房。医院核心制度 1、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2、首问负责制度2.1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2.2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。2.3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。2.4 具体要求：2.4.1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；2.4.2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；2.4.3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；2.4.4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。3 三级医师查房制度3.1 科主任、教授(副教授)查房制度3.1.1每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。3.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。3.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。3.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。3.2 主治医师查房制度3.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。3.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。3.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。3.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。3.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。3.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。3.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。3.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。3.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3.3住院医师查房制度3.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。3.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。3.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。3.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。4 疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。4.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。4.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。5 术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。6 死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2)诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。7 危重病人抢救制度7.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。7.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。7.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。7.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。7.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。7.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。7.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。8 会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 8.1 科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 8.2 科间会诊 8.2.1 门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。8.2.2 病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。8.2.3 急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 8.2.4 院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。8.2.5 院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。8.2.6 外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。8.2.7 会诊时应注意的问题。8.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 8.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 8.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。9 查对制度9.1 临床科室9.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。9.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。9.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。9.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。9.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。9.2手术室9.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。9.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。9.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。9.3 药房9.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。9.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。9.4 输血科9.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。9. 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。9.5 检验科9.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。9.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。9.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。9.5.4 检验后，查对目的、结果。9.5.5 发报告时，查对科别、病房。9.6 病理科9.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。9.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。9.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。9.6.4 发报告时，查对单位。9.7 放射科9.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。9.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。9.7.3 发报告时，查对科别、病房。9.8 各临床及相关医技科室9.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。9.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。9.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。9.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.9 供应室9.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.10 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）9.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。9.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 9.10.3 发报告时查对科别、病房。10 病历书写规范与管理制度10.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。10.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。10.3 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。10.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。10.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。10.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。10.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。10.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。10.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。10.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。10.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。10.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。10.14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。10.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。11 交接班制度11.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。11.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。11.3 交班具体要求11.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。11.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。11.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。11.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。11.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。11.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。12 医疗技术准入制度12.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医