糖尿病血脂异常.ppt

糖尿病的血脂异常及治疗,解放军总医院內分泌科,内容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),流行病学资料（一）,糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为T2DM据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。中国是糖尿病大国，患病总人数达0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。,ChinaPharmaceuticalCommerceAssociation,March2002,环境因素的作用日显重要,不良的生活方式对发展中国家影响巨大；可口可乐化：高热量，低消耗，能量堆积,瑙鲁：成年人50%发病率,节约基因学说：为何较工业化国家更高？,(%)年龄人数糖尿病IGTNationalDiabetesCoop30-701041731.60StudyGroup(1981)大庆30-64901870.860.62(1989)Xiangetal30-64382162.453.64(1994)首钢30-64298593.634.19(301医院,1994)200240-295585.895.90,中国糖尿病患病率,301医院各年代糖尿病住院人次,舒子正，陆菊明实用糖尿病杂志1994，2（3）：38,不同年龄老年人糖尿病患病率（2000年）,301医院,流行病学资料（二）,大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病糖尿病是冠心病的独立致病因素,FaganTC,SowersJ.ArcInternMed1999：159:1033-1034.,内容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),发病率非-DMDM数据出处NonQdeathMI11.57Circulation2000;102:1014CHD12-4JClincEpidemiol1992;54:8691stMIordeath(7-yrfollow-up)3.5%20%NEJM.1998;339229-234RecurrentMI(ordeath)18.8%45%JAMA2002;287;2570-2581,糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关,FraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-Up,KannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.,Women,Men,17.4,8.5,3.6,17.0,AnnualCHDdeathper1000persons,DiabetesNodiabetes,8.5,3.6,17.0,17.4,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,2型糖尿病患者与冠心病：7年期间致死性/非致死性心梗发生率(EastWestStudy),HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229234.,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史),HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234,无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169),年,存活率,(%),心血管病(CVD)死亡率,StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444,血清总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群因所有原因死亡的累积生存率,301医院,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群心血管疾病死亡的累积生存率,301医院,目前证据提示减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗,2型糖尿病的控制标准(2002),2型糖尿病的控制标准(2002),1.血浆葡萄糖2根据各国各地区人群的正常范围来定3老年糖尿病病人应控制在：空腹血糖7.8mmolL，餐后2小时血糖11.1mmol/L4妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7mmolL以下,糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要危险因素,OrderofPrioritiesforCHDRiskReduction1、LDLcholesterol2、SystolicBP3、Smoking4、HDLcholesterol5、HbA1C,TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000,Overdiabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,ImpactofMajorCHDRiskFactorsinDMSystolicBP10mmHgincrease15%HbA1C1%increase11%LDL-C1mmol/lincrease57%HDL-C0.1mmol/ldecrease15%,TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828,内容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显,PrevalenceofDyslipidemia,MykknenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-161,IGT人群Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)合并高胰岛素血症：70%,J.LChiasson1998DiabetesCare,IGT与正常人UAE比较,IGT正常人PN772787年龄(岁)46.88.042.68.1BMI(Kg/M2)26.33.0824.13.960.01Ch(mmol/L)5.541.015.030.930.01Tg(mmol/L)1.961.281.421.000.01HDL-ch(mmol/L)1.280.311.330.340.01微量白蛋白尿(n)(%)81(10.5)34(4.32)4.5mmol/L(400mg/dl)HDLVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL或，但微密小颗粒LDL,2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51,Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。,LaksoM,etal.Circulation1993;88:14421-1430.,糖尿病血脂异常致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加,2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但是LDL在性质方面常常有变化,即小而致密的组分增多:LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性,LDL颗粒大小心梗的危险性*小而致密的LDL3.18大而较轻的LDL1.00,KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.,*根据总胆固醇/HDL-C比率；apoB；BMI；糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整N=624。,来适可ALERT研究结果表明：,June14,2003issueofTheLancet.,内容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),治疗的必要性,血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用,药物DM例数结果UGDP1027不确定DCCT(T1DM)1569可能有益UKPDS(T2DM)3867不确定,胆固醇与冠心病*,胆固醇(mmol/L),冠心病发病率/1000,*男性冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库,中国人胆固醇与冠心病的关系8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海19721986,总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p40岁,TC135mg/dL结果:主要CVD事件发生率降低22%降低LDL的效果相类似其它他汀类试验的结果在降低CVD事件方面类似,有二项贝特类药物的临床试验,VA-HIT(VeteransAffairsHigh-DensityLipoproteinCholesteralInterventionTrial)（吉非罗齐）:既往有CVD、HDL降低（1.1（女性50mg/dL）TG:150mg/dL(1.7mmol/L)100mg/dL者同时启动药物治疗如无CVD,但有下述情况加药物LDL130mg/dL(3.35mmoI/L)目标定在LDL1000mg/dL,11.3mmol/L)要严格控制脂肪摄入(400mg/dL,尽快加药(防胰腺炎),HDL：是CVD预测因子,大多要用药来升高HDL药物：1.小剂量烟酸类（2.0g/日)，一般不引起糖代谢恶化。如血糖升高，加降糖药物即可2.贝特类,他汀类，主要降LDL,大剂量他汀类也能降TG，并可避免联合用药注意点：他汀类可使LDL降到50mg/dL，是不安全的数值,大剂量他汀类限用于LDL和TG均升高者,9.T1DM与血脂,如血糖控制良好，血脂一般正常肥胖者，血脂异常同T2DM与CVD关系不清楚，目前无临床试验资料LDL应控制在100mg/dL降血糖对减少CVD是更重要的因素,ADA在糖尿病医疗指南中所采用的证据分级系统(2002开始),A级证据依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验(RCT)妥善施行的多中心RCT证据源于荟萃分析，(meta-analysis)依据经质量评估优良的文献无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定的“全或无”规律以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治疗后无死亡举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒,B级证据实施良好的前瞻性队列(定群)研究(CohortStudy)实施良好的前瞻性队列研究登记档案(资料)(registry)的研究队列实施良好的病例-对照研究,C级证据对照性差或无对照的研究RCT，但有1、2个较重要的或3个或更多次要的缺陷，可能影响结果的有效性观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与以往的对照系列作比较病例系列或病例报告有争议的证据，其影响具支持作用E级证据：专家共识或临床经验,Recommendations(1),成年DM人,每年查血脂至少一次,如需要达标,增加检测频率低风险患者(LDL50mg/dL,TG50mg)是合适的(C)贝特类降低TG,增加HDL,对那些伴有临床CVD、低HDL、接近正常的LDL病人能降低CVD事件（A）为了血脂达标，联合他汀类、贝特类或烟酸类是必要的，但对其事件减少和安全性方面尚无评估（E）,成年DM血脂异常治疗的优先选择顺序(1),1.降低LDL生活方式干预首选：他汀类次选：胆酸螯合剂（树脂）TC吸收抑制剂非诺贝特烟酸2.升高HD