儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗评析.doc

儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗评析 系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明，一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。儿童系统性红斑狼疮是儿科常见的自身免疫性疾病，患儿体内产生多种自身抗体，导致多系统多器官损伤。儿童系统性红斑狼疮的早期诊断北京大学第一医院儿科 姚勇摘要：系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明，一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。本症好发于青春期和育龄女性，准确发病率和患病率尚不清楚，估计15岁儿童SLE发病率为0040061万，患病率为042501万，以亚洲地区女童发病较高。随SLE治疗的进展，该病不良预后的发生已大大降低，但5年生存率只有853 ，死亡的威胁依然很大。进一步降低病死率、改善预后、提高生活质量的关键在于提高本病的早期诊断能力和及早合理的治疗，因而如何提高SLE早期诊断能力，值得儿科医师重视。关键词：系统性红斑狼疮 早期诊断 儿童目前，儿童SLE诊断主要依据1982年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准，凡符合ll项中4项以上者可临床确诊；其诊断的敏感性和特异性均在96左右，但对于早期、轻症、不典型SLE病例或一些其他自身免疫性疾病患儿，该诊断标准易于漏诊或误诊。因SLE病因不明，临床表现复杂多样且缺乏一致性，病情轻重不一，因此临床易被误诊为原发性肾小球肾炎、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、过敏性紫癜、溶血性贫血、结核病、幼年类风湿病、传染性单核细胞增多症等，尤其是早期和不典型病例，有统计显示SLE早期就诊的发现率仅25.9。一、 SLE早期诊断的基础在于临床意识导读：要想做到早期诊断，应在给予足够重视的基础上同时熟悉儿童SLE的临床表现。简言之就是“想得到才能做得到”。SLE易于临床误诊的主要原因有：1客观原因：本病虽有多系统损害，但各系统的临床表现出现常有先后。首发症状可能是隐匿发病，常缺乏特异性和具有反复和可缓解性，如发热、乏力、周身不适、身体质量下降、关节酸痛等早期症状；也可能是以任一系统或器官受损为首发表现，如“过敏性紫癜”、“肾炎或肾病”、“ITP”等这些疾病表现有时能较多系统性损害提前数月甚至数年。2主观原因：精细的专业分工使我们的诊断思路易于局限在本专业领域而SLE在儿科相对较少，对其临床特点认识不足，造成我们常不易及时考虑到此症，尤其是对男童SLE，增加了延误诊断的可能。二、熟悉儿童SLE临床表现特点是早期诊断的基础儿童SLE同样有明显的性别倾向和年龄分布特点，儿童期男女比例约1：4，青春期后接近成人1：80125；以青春期女性居多，80有肾实质受累证据，可表现为肾病综合征、肾炎、血尿和(或)蛋白尿及间质损害等，严重者有肾功能异常；几乎所有SLE病例有肾组织病理学改变，狼疮性肾炎(LN)的肾病理改变以 、V型为主(WHO病理分型)，无狼疮肾炎患者肾组织病理改变则以型为主。应特别指出：(1)狼疮性肾炎可是首发或唯一的临床表现，尤在男童；(2)肾组织免疫病理呈现“满堂亮”时，应高度警惕LN，部分“满堂亮”患儿属迟发型，可在数年乃至十几年后最终表现为SLE。5血液系统也是SLE常累及的系统之一。主要表现为贫血(5090)，以非免疫性因素为多，免疫性溶血性贫血占1040；白细胞减少的发生仅次于贫血，常 4060mml h)，有别于一般感染性疾病。2血c 常明显降低( 1：160，但儿童SLE抗体水平常不及成人高。值得注意ANA(+)并非就意味着患SLE，在幼年类风湿病、皮肌炎、混合性结缔组织病、硬皮病、慢性活动性肝炎、药物性狼疮等疾病时也可见ANA(+)；另外约4SLE其ANA阴性。4双链DNA(dsDNA) 对SLE诊断的特异性高，且与狼疮活动性有关，其敏感性为4080。5抗可提取核抗原(ENA) ENA包括Sm、RNP、RoSSA、LaSSB等，其中抗Sm是SLE标志性抗体，敏感度约30。抗RoSSA、LaSSB常与皮肤损害有关，儿童SLE时阳性率较低。6抗核小体抗体(AnuA)和抗染色质抗体(anti-chromatin antibody，A) 均为近年在SLE诊断中提出，SLE时两者阳性率明显高于其他自身免疫性疾病，具有诊断价值，且与狼疮活动和狼疮性肾炎关系密切。SLE诊断时AnuA特异性为55.497.7，是继ds-DNA、Sm后又一SLE标志性抗体，且与狼疮活动相关；在ds-DNA和Sm 阴性时，AnuA阳性率为61、6680，更显其在诊断中的价值，联合检测ds-DNA和AnuA可提高SLE的诊断率(95)；SLE时AnuA敏感度为699741，尤其伴LN组，阳性率可达818，明显高于无LN组。Cervera等研究显示AcA阳性率在SLE组(100例)为69，其中伴LN者阳性率58，明显高于无LN者(29)；其他免疫性疾病组(100例)为l6 ；正常对照组(100例)未见阳性，提示A 指标对SLE诊断具有较高的特异性和敏感性，且是LN发生的危险标志。7皮肤狼疮带试验(LBT) 对SLE诊断的特异性较高(82)，其对诊断的预测值为91，与ANA和ds-DNA水平相当；但敏感性只有7l，皮损处采样可提高检出率。8狼疮细胞(LE) 对SLE的特异性为7590，在SLE患者的血液、浆膜腔液(心包积液、胸腔积液)、脑脊液中均可检出，但阳性率低，约30。9抗心磷脂抗体(ACL) SLE时APLA综合征发生率l861，ACL与血栓形成和中枢神经系统受累有关。1997年美国风湿病学会对SLE诊断标准修订时将ACL阳性作为新增项提出。l0类风湿因子(RF) SLE时RF阳性率为2060(平均33)，但抗体滴度1：320者不到30。11抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) SLE时有一定ANCA阳性率(165)，p-ANCA、C-ANCA均有，但髓过氧化物酶(MP0)和蛋白3(P3)均阴性。总之，要做到儿童SLE早期诊断，关键在于儿科医师临床上对SLE要予足够重视，从病史、家族史、体检和化验检查中寻找线索。当遇有年长儿(尤其女童)出现不明原因的发热、全身不适、体质量下降、脱发、光过敏等，或同时有多系统损害表现时，应考虑SLE，进一步检查血补体和ANA谱，有助于及早诊断。同时临床应注意：(1)各种自身抗