护理学个核心制度.doc

查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱时要记录处理时间、签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后需经二人查对并签名。4、医嘱必须每班查对。办公室护士每日与当班护士查对并双签名，中、夜班护士对当日医嘱进行查对，护士长每周组织大查对12次，护士长不在时，须指定护士负责查对并签名。有查对记录。5、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射（输液）、处置必须严格执行“三查、八对、一注意”。“三查”：摆药后查；服药、注射（输液）、处置前查；服药、注射（输液）、处置后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。“一注意”：用药过程中，应严格观察药效及副作用，根据医嘱做好处理及记录。2、备药及使用药品前要检查：标签、有效期和批号，药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝，一次性医用输液器、注射器有无过期，包装袋有无损坏、漏气。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，经过敏试验阴性后方可使用。使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿，剩余药液处理有记录，并双签名。使用多种药物时，要注意药物配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清，必要时与医生联系，无误并向患者解释后方可执行。6、对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在医嘱执行单中记载。（三）输血查对制度1、根据医嘱输血及血液制品。申请单需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2、医护人员到输血科取血时必须与发血者共同做好“三查、八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、有效期及交叉配血试验结果。3、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。取血后在30min内输入。4、开始输血时速度宜慢，严密观察15min，再次进行“三查八对”，无不良反应后再根据病情和年龄调整速度。5、发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，保留输血装置和血袋，并及时报告医生进行处理，作好护理记录。6、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋、不良反应回报单24h内送回输血科（血库），血袋在40冰箱保存24h，统一处理。（四）手术病人查对制度1、严格执行手术安全核查制度和手术清点制度，确认并按要求签字记录。2、接患者及术前准备时核对病人：根据手术通知单和病历核对科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位（左、右）、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告（血型、用血量）。把好“四关”：(1) 接病人之前，巡回护士与病房护士查对。(2) 进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。(3) 进手术间之后，麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。(4)术毕，巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误，送病人至病房。3、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否完好、适用。4、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器和注射器，以免与其它药物混淆。5、手术物品查对：(1) 凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。(2) 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。(3) 手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。(4) 当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。(5) 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。6、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。（五）供应室查对制度1、包装器械包时，查对包内有无灭菌卡，包外有无3M指示带，物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期、灭菌期及包装者，并固定位放置。3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量、灭菌期及失效期。4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品数量是否相符、器械的质量及清洁处理情况。（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再查对一次。(七)使用“腕带”作为识别标示制度1、对住院患者使用“腕带”作为实施操作、检查、用药及输血等诊疗活动时辩识病人的有效手段。2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。(八) 查对要求：在抽血、给药或输血等操作时，不得单独使用患者的病室号或床号核对患者，要求至少同时使用姓名、性别二种查对的方法，同时要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。(九) 与患者沟通：在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要主动与病人沟通，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。(十) 完善关键流程查对措施：即在各关键的流程中，均有预防影响病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。分级护理制度（新）(一)分级护理原则1.确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根者据患的情况变化进行动态调整。2.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2）重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。3.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。4.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。5.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点1. 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2.对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。3.对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4.对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5.对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。6.护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。危重病人抢救制度1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2、急救器材、药品齐备完好，做到“五定”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“一及时”（及时维修补充）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟练各种抢救仪器的性能和使用方法。4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等力所能及的急救措施。6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。7、执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，药品空安瓿须经二人核对后方可弃去，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。8、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接，记录应准确、及时、完整，病重（危）患者按病重（危）患者护理记录规定记录。因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。10、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。值班、交接班制度（一）值班护士应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（二）值班者应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，发现异常立即通知医生并配合处理，作好护理记录。遇重大或特殊事件，及时向上级请示汇报，并做详细交待。（三）值班者必须在交班前完成本班工作，写好交班报告及护理记录，整理好用物和病房环境，清洁交班。白班为夜班做好抢救药品、常用器械、物品的准备，以便于夜班工作，夜班为白班作必要的药品准备。（四）早晨集体交班要求：1、由护士长主持，护理人员应着装整洁并站立进行。2、夜班护士交班前应掌握危重病人的最新变化，交接内容描述清楚。护理人员认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况。 3、护士长进行提问，布置本周、本日工作重点，提出注意事项，传达各种会议主要内容。4、时间15-30分钟，病情交班15分钟左右，传达会议及其它事项15分钟左右。（五）接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及危重病人护理记录。交接班共同进行书面、床旁、口头交接，危重病人应交清病情、治疗及护理经过，交接班中发现患者病情、治疗、贵重药品、器械、物品等不符合时，应立即查问，未交清楚之前，交班者不得离开岗位。（六）交接班时危重病人发生病情变化，交班者与接班者应密切配合，共同处理好后方可离去。接班时发现的问题由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。（七）交接班主要内容：1、交清病人总数、出入院、转科(院)、手术、病危、死亡人数以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救及病室管理中应注意的问题，写出护理交班报告。2、重点病人交接：急诊、新入、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪及情绪异常患者的病情，包括：生命体征、输液、皮肤、各种导管、引流管、特殊检查、治疗、输液、输血、基础护理及专科护理执行情况。3、医嘱执行情况，各种检查、标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。5、病房是否整洁、安静、安全、舒适及各项制度落实情况。（八）白班交班报告由主班护士书写，中夜班由值班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须有带教老师或护士长负责审签。消毒灭菌隔离制度（一）严格遵守医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法律法规，认真执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿取暧箱的湿化装置应当使用无菌注射用水，每日更换。5、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。不得重复使用，用后按医疗废物管理条例处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，对重点部门(包括感染性疾病科、口腔科、手术室、供应室、ICU、产房、内镜室、血透室、导管室等)的医院感染管理有相应的措施。并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。(三) 护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、护理人员严格按照无菌技术操作规程进行操作。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病要求洗手。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、两联瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有无化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包及储槽等无菌容器启用时标明时间，一经打开不超过24小时，铺无菌盘不超过4小时，无菌干罐持物钳不超过4小时。4、药品现配现用，抽吸的输注药液或溶酶等开启后应注明日期、时间、用途，抽吸的输注药液不超过2h，无菌液体开启后不超过24小时。待用的注射器及药液应置于无菌治疗盘中。5、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。(五) 协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。(六) 遵循“标准预防”原则，加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，无菌操作时戴口罩、帽子；当接触血液、体液或损伤之皮肤、粘膜或组织时，