临床导论复习(完整版).doc

_临床导论第一篇 第一、二章 医学发展史医学发展史上的重要事件中：1、 黄帝内经：我国现存最早、最完备的医学理论著作。 包括素问（生理、病理、疾病治疗原则原理）和灵枢（解剖、经络、针灸）2、 扁鹊：我国古代医学的祖师，第一个进入正史记载的医生。3、 华佗：“外科始祖”，最突出贡献为创制“麻沸散”。其他贡献有行剖腹术、创五禽戏。4、 张仲景（医圣）与伤寒杂病论。5、 孙思邈 与 千金方。 中国最早的临床医学百科全书 大医精诚、大医习业 精湛医术 高尚品德修养6、李时珍 与 本草纲目。 达尔文称其为“1596年出版的中国百科全书”西1、（古希腊）希波克拉底：医学之父 重大贡献：推动巫医分离，奠定西方医学基础 其他：“体液说”（血液、粘液、黄胆、黑胆） “希波克拉底誓言”2、维萨里（解剖学之父）的人体的构造：奠定了解剖学的基础。 盖伦：“猴子解剖学家”、血液运动的“潮汐说”。3、 哈维 的 心血运动论：提出“血液循环理论”。 4、巴斯德（法）与 科赫（德）：开创现代微生物学与细菌学。巴士高温消毒法 在结核病研究领域的杰出贡献使其获得诺贝尔生理学医学奖治疗狂犬病方法 结核菌素5、 弗莱明发现青霉素：抗生素的诞生。 过程： “抗生现象” 弗莱明发现青霉素 弗洛里、钱恩促进青霉素临床应用 瓦克斯曼发现链霉素（青霉素的完美补充） 抗生素大量问世 有抗结核杆菌的能力现代医学的发展1、 现代医学的主要发展：器官移植、微创外科、医学影像学。器官移植：1、移植：将身体的一部分（如细胞、组织或器官）通过手术或其他途径移到同一个人或另一个人的特定部位，使其继续存活的方法。（供者 移植物 受者） 2、简史：器官移植萌芽 免疫抑制方法的发展 临床应用 （里程碑药物，免疫抑制药物）（X线照射并骨髓移植 6巯基嘌呤 淋巴细胞免疫球蛋白制剂 环细胞素A 细胞毒性药物 ） 3、现状：肾脏移植、肝脏移植、心脏移植、胰腺移植、肺移植、骨髓移植、其他。 4、存在问题：供体器官越来越不能满足人类自身需要 经费短缺 规范尚未形成 排斥反应微创外科（MIS）：1、定义：通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到诊断和治疗目的的外科技术。 2、起步于胆囊切除术，先发展到机器人手术系统。 3、目的：将人体组织器官的“损伤”达到最小，“损伤”包括生理的和心理的。医学影像学：1、定义：通过各种成像检查技术获得有关机体内部组织和器官的活体形态结构、生理功能和病理状态的图像，根据图像所显示的特点进行疾病诊断以及在影响下监视下直接对某些疾病进行治疗的一门新兴医学科学。 2、分类：影像诊断学、介入医学（介入影像学）。 3、X线成像检查应用：普通检查（荧光透视、摄影），特殊检查（软X线摄影），造影检查（将对比剂引入缺乏自然对比的组织中，人为形成密度差别形成影像）。 4、发展：传统放射诊断学 数字X线成像技术 超声成像（USG） 核素成像 X线计算机体层成像（CT） 磁共振成像（MRT）（形态学成像、功能性成像） 图像存档和传输系统 介入医学 不同技术综合运用 介入诊断学 介入治疗学 （支架植入术、成形术、栓塞术、穿刺引流术、消融术、灌注术、取异物术）二、21世纪医学发展趋势：基因医学、干细胞、核酸疫苗、介入医学。基因医学：人类基因组计划好梦成真 后基因时代接踵而至（蛋白质组学）（遗传图谱、物理图谱、序列图谱、基因图谱）干细胞（SC)：1、定义：来自胚胎、胎儿或成人的具有持久或终身的自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞。 2、发展：胚胎干细胞 诱导多能干细胞 （伦理争议）核酸疫苗：1、疫苗：由减毒的或灭活的病原微生物制得的，具有刺激机体产生针对病原微生物的特异抗体或细胞免疫的生物制品。（菌苗：由细菌制得。疫苗：由病毒、立克次体、螺旋体制得。） 2、核酸疫苗：DNA疫苗。将含有编码外源性蛋白基因的真核表达质粒DNA直接接种到机体后，通过宿主细胞的转录翻译系统合成抗原蛋白。 3、发展：第一代传统疫苗 第二代重组基因工程疫苗 第三代核酸疫苗介入医学：“通、堵、注、消” 1、通：再通术。采用球囊导管扩张技术使狭窄或闭塞的血管再通，或者通过导管、导丝将支架置于管道狭窄处重建管道。 2、堵：栓塞术。将某些栓塞物质选择性地注入血管或体内异常通道，阻断血流进行栓堵的治疗技术。 3、注：灌注技术。用导管、细针向组织或器官内注入各种药物进行治疗的技术。 4、消：消融技术。通过化学性或物理性手段对病变组织进行破坏的治疗技术。三、21世纪的医学实践模型循证医学1、 循证医学：人们遵循证据的医学实践活动。2、 核心思想：医务人员应该明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究证据来诊断、治疗患者。3、 方法：RCT、系统综述等。 “随机对照试验” 条件：随机化、有对照。4、 用循证医学指导临床实践活动： 第一步：明确患者最关心的问题是什么。 第二步：通过检索科学文献来寻找相关证据。（PICOS文献检索） PICOS P：患者类型；I：干预措施；C：对照措施；O：患者结果；S：研究类型。随机分配？随机化方法恰当？采用盲法？分析得当？被测人员中途退出、失访有说明？结果、结论真实？ 第三步：严格地评价这些证据的质量。 审查文献中报告结果的真实性。（研究方法、基本原则） 审查文献中报告结果的临床重要性。 审查文献中报告结果的适用性。META分析 系统综述 队列研究 病理对照 动物实验 高 （证据级别） 低 第四步：把最佳证据应用于临床决策。 （综合考虑最佳证据，具体的医疗环境，患者价值取向） 第五步：评价决策效果，不断提高临床决策水平。 第三章 医学目的与责任1 医学目的具有客观性与主观性双重特点 医学目的首先是客观的，它能正确反映医学发展的实际水平及与之相关的社会、经济、科技、文化的不同历史发展阶段的性质和特点，因此具有客观真理性和历史阶段性。同时医学目的又是主观的，他作为人们的一种追求与愿望，必然存在主管对客观反映的超前性。科学的医学目的应该是主观性与客观性的统一体。2 医学目的的变迁古代医学减轻痛苦，挽救生命近代医学去除疾病、减轻痛苦、延长生命、预防疾病、保护健康现代医学防病治病、卫生保健、提高生命质量、延长寿命、减少死亡新世纪新的医学目的重视和提高生命质量，优化生存环境；增进心身健康，保持健康的生活方式；预防疾病，减少发病率；治疗疾病，延长寿命，降低死亡率；避免早死和追求安详死亡3 医疗危机“医疗危机”主要是指医疗保健费用的增长速度超过了社会生产力的发展速度，给国家财政带来了沉重的负担。4 医学责任为了保证顺利实现医学的目的和任务，社会赋予了医学特定的权利。例如信息获取权、处方权、手术权等，但是医学的权利并不是万能的，它不能解决“看病贵”的社会问题；面对“安乐死”和代孕、器官移植、亲子鉴定等医学伦理问题，医学权利也只能服从医学伦理学的原则，有限制有条件的行使。社会赋予医学义务的权利的局限性，决定了医学对于健康责任的有限性。医学的范围、医学的能力、医学的权利的有限性影响着医学责任面对人们无限的健康需求，具有有限性。 第四章 医学模式1 医学模式概念医学模式又称医学观，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，也就是人们考虑和研究医学问题是所遵循的总的原则和总的出发点。医学模式分为医学认知模式和医学行为模式2 医学模式的演变时间医学模式健康观医学发展时代5-15世纪神灵主义人的健康和生命是神灵所赐 经验医学模式15-16世纪自然哲学用五行等解释生命现象和健康16-18世纪机械论人是机器，治疗疾病如修机器 实验医学模式19世纪下半叶生物医学单因单果，宿主-病因-环境平衡20世纪70年代后生物-心理-社会医学多因单果，宿主-环境-个人平衡整体观 整体医学模式三未来可能的医学模式：生物-心理-自然-社会医学模式大生态医学模式全人医学理论模式全息时空系统医学模式生物-心理-生态医学模式思维空间医学模式天地人三才医学模式 第五章 医学教育1. 医学教育要适应“诊断-治疗”模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变，改革传统的医学教育模式和手段。2. 2001年国际医学教育专门委员会制定了全球医学教育最低基本要求，从职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究等七个方面对医学生必备的知识、能力、素质进行了界定。第二篇 第一章 生命与健康1.生命的定义：生命是由核酸、蛋白质等生物大分子所组成的生物体进行的由物质、信息和能量三种要素为代表的综合运动形式。生命的价值： 物质价值，精神价值，人性价值价值的判断 ： 内在价值和外在价值 2.健康定义： 身体，精神和社会适应三个方面的统一3.健康教育的目的: 预防疾病，促进健康，提高生活质量 健康教育的核心：行为和生活方式的改善 健康教育的方法：促进人们采纳有益于健康的行为和生活方式；消除或减轻影响健康的危险因素;4.健康促进的宗旨: 是使人们知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做出健康的选择 健康促进的核心：创造支持性环境个人行为和政府行为的改变5.健康教育和健康促进的策略：制定能够促进健康的公共策略创造支持性环境 强化社区性行为 发展个人技能 调整卫生服务方向 意义 ： 实现初级卫生保健的先导 是“预防为主”思想的集中体现 一项投入少，产出高，效益大的公共卫生策略 提高群众自我保健意识的重要渠道附加： 起源;自然胚种学说，自然发生论，化学起源学说，进化学说，灾变学说生命特征;细胞结构，生殖发育，遗传变异，进化，刺激应激，新陈代谢第一章 疾病与死亡一 基本概述（定义，进程，分类，发生的原因）1 定义（在不同失期，通过不同的医学模式对疾病有不同的定义）医学的发展模式神灵主义医学模式 自然哲学医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式疾病的定义：机体在一定病因作用下，因其自身稳态调节发生紊乱而导致的异常生命活动过程。2 进程易感期（疾病预防的最佳时期）发病前期（早期发现和诊断疾病的良好时期）发病期（出现症状为疾病诊断的重要依据）发病后期（发病后期分为：完全康复，不完全康复，蔓延扩散，迁延不愈或转为慢性，合并症、继发症和后遗症，死亡。）3 分类（ICD-10）4 发生的原因（外在因素、内在因素）外在因素：感染性因素，物理因素，化学因素，自然环境因素，精神、心理、社会因素内在因素：遗传因素，免疫异常，先天性因素，生命必需物质的缺乏或过多，年龄和性别因素二 对死亡的认识（概念，分期，标准，临终关怀与安乐死）1 概念死亡是指机体作为一个机能整体的永久性停止或生命的永久性丧失。2 分期（濒死期，临床死亡期，生物学死亡期）濒死期：从死亡过程开始到临床死亡之前临床死亡期：处于濒死状态的人，若未救治及时或抢救无效，就会发展到临床死亡期，是生物学死亡前的一个短暂阶段。生物学死亡期：指整个机体的重要生理功能停止而陷于不能恢复的状态或 全身各种组织、细胞的死亡，又称细胞性死亡。3 标准（心脏死亡和呼吸死亡，脑死亡，植物状态，假死）心脏死亡和呼吸死亡心脏死亡：心跳停止先于呼吸停止和脑功能完全停止的死亡。呼吸死亡：呼吸停止先于心跳停止的死亡。脑死亡（定义，临床诊断标准，辅助检查，病理学变化）定义：包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能完全地、不可逆性地停止。目前公认的医学观念以脑干死亡作为脑死亡的标准。临床诊断标准a先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷；b临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸；此三项须全部具备；c确认试验：脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡的图形，体感诱发电位P14以上波形消失，此三项中必须有一项阳性。 首次确诊后12小时无变化方可确认脑死亡。辅助检查：阿托品试验，变温试验和眼球震颤电流图，脑电图，脑超声波检查。病理学变化：临床基本标准，肉眼观，光镜下。植物状态（概念，诊断标准，分类）概念：患者完全丧失对自身及周围环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-醒觉周期，下丘脑及脑干自主功能完全或部分保留。诊断标准：无意识活动，不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。分类：一过性（1月） 永久性（不可恢复的植物状态）假死（定义，原因，鉴别方法）定义：是人体生命处于极度微弱状态时，外表观察似乎已经死亡，甚至心跳、呼吸用一般方法未能觉察的一种特殊的死亡现象。原因：迷走神经反射性抑制、麻醉剂过量、严重晕厥、电休克、脑震荡、低温麻醉治疗、冻死、日射病、脑出血、癫痫发作后、强烈精神刺激等。鉴别方法：眼底检查 线扎指头 荧光色素钠试验 瞳孔变性试验 胸部X线透视 心电图测定 微弱呼吸检查法4 临终关怀与安乐死临终关怀（定义，内容，目标）定义：临终关怀是为临终患者提供生理、心理和社会全面支持与照护的医疗保健服务，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。内容：身关怀，心关怀，道业关怀目标：提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令患者内心宁静地面对死亡。同时帮助病患家属承担一些劳累和压力。安乐死（发展历程，定义和分类，争议）定义：广义上：包括一切因为身心“不健康”的原因致死，让其死亡以及自杀。 狭义上：局限于不治之症且极度痛苦的患者，不对他们采取人工干预的方法来延长痛苦的死亡过程，或为了制止疼痛的折磨而采取可能加速死亡的药物。分类：主动：医务人员或其他人员采取某种措施，主动结束痛苦的生命或加速死亡过程。 被动：对这种病人拒绝采用或维持一切医疗措施，任其自行死亡。争议：安乐死涉及道德、伦理、法律、医学等诸多方面问题，是否对安乐死合法化存在争议。目前，只有荷兰、日本、瑞士等国和美国的一些州通过了安乐死法案。安乐死条件：患者患有不治之症并已临近死亡； 患者极度痛苦，不堪忍受； 目的是为解除患者痛苦，而不是为其他利益考虑 患者神志清楚时的真诚嘱托会哦同意； 原则上由医师执行； 采用社会伦理规范所承认的妥当方法。安乐死程序：患者的申请，医师的诊断，患者与医师协议的达成，医师实施安乐死的行为。安乐死实施方法：注射氰化物，口服安眠药，注射凝血剂。 第三章 患者角色1. 患者的需要 基本需要（缺失性需要）：生理、安全、社交、尊重心理需要（成长性需要）：求知、审美、自我实现二.马斯洛的需要层次理论 1.亚伯拉罕马斯洛（A.Maslow）是人本主义心理学之父2.需要层次概述： 1）1943年 2）调动人的积极性的理论 3）关于人的需要结构的理论 4）人的一切行为都是由需要引起的3.患者需要的基本内容基本需要生理需要人类最原始的，也是最基本的需要；对饮食、睡眠、大小便等生理性需要；是推动人们行为的最强大的动力；高一层次需要产生的基础安全需要人身安全：身体安全心理安全：名誉安全社交需要归属：人们都希望从属于一定的集体或群体，被群体所接纳和认同，否则就感到失落和空虚。爱：人们都希望朋友之间、同事之间的关系融洽或保持友谊、忠诚，希望得到爱情。尊重的需要他尊：个人希望别人尊重自己自尊：个人渴求力量、成就、自强、自信和自主等特殊需要认知的需要获取信息:与自己疾病相关的信息，与单位、家人、朋友、生活相关的信息选择的需要选择：选择医院、医生、检查方法和治疗方案等审美的需要希望自己在病情好转的同时，尽量保持原来的美好方面。他们害怕某些治疗（如抗癌药的脱发，激素药的发胖，手术治疗后的瘢痕）会使自己变丑、变胖、变黑而担忧，并抗拒某些治疗时，医护人员应当以病情为主，适当考虑他们的审美观念。自我实现的需要人的高级需要基本需要满足后出现体现自我价值欲望让自己能够成为社会上很成功的人四患者的心理1.一般患者的心理活动 ：焦虑和恐惧 过度依赖先进诊疗手段主观感觉异常 孤独和失落感增加自尊心增强 依赖性和期待心理增强猜疑心加重 任性和攻击性增强自卑感增强 悲观失望感2. 特殊患者的心理活动1） 、儿童 5）、手术2）、 老年 6）、危重3）、急性疾病 7）、临终4）、慢性疾病 8）、康复五 患者的就医行为1.就医行为概念：指人们感到身体不适，有病感或出现了某种症状，主动寻求医疗系统或医护人员帮助的行为，也包括常规体检、心理咨询等与医疗机构的无病性接触。2.就医行为的三种基本类型主动就医行为患者本人认同自己有病主动前往或要求家人陪伴去医院的就医行为被动就医行为患者无法或无能力作出，而由他人作出的就医行为。如婴儿生病后由父母抱来医院就诊；外伤后的昏迷患者由工友送来外科就诊强制就医行为为了维护患者本人的健康和社会人群的安全而强制实施的就医行为，实质上是一种特殊的被动就医行为。3.就医行为的起因1）、生理原因2）、心理原因3）、社会原因4.就医行为的影响因素 1）、对健康、疾病的观念和认识水平2）、医疗卫生服务状况3）、社会经济状况4）、遵医行为 六、患者的权利与义务1.患者权利涵义： 指患者在患病期间具有的权利和必须保证的利益，尊重和维护患者的权利是医务人员的责任和义务。 2.患者权利有：1）、平等公正的医疗权2）、患者的自主权3)、知情同意权4）、稳私权5）、免除一定的社会责任和义3.患者的义务涵义：指患者在就医过程中享有权利保护自身利益，同时也具有相应社会责任的义务，以确保医疗工作的顺利开展。 4.患者的义务有：1）、保持和恢复健康2）、积极接受、配合诊治3）、尊重医务人员以及其他患者4）、遵守医院各种规章制度5）、支持医学科学发展七 患者角色难点1. 认同的难点承认自己患病是一件难事否认不安认同影响因素：病情转归；信任度； 治疗的及时性；知情度。 2. 认同不良及对策1）、角色行为冲突：不习惯角色2）、角色行为减退：不得不带病工作3）、角色行为强化：不愿回归4）、角色行为缺如：不承认或未认识或隐瞒3.患者角色的第二利益 失去利益，得到利益，有益的，有害的 （作为未来的医生，我们更应该尊重患者、敬畏生命）第四章 医患关系与沟通一、 临床医疗中的人际关系人际关系：是指人与人在交往活动过程中的直接的心理上的关系或心理上的距离。医疗人际关系 ：是人们因医疗活动产生的人的工作关系以及社会公共关系等。人际交往与沟通技巧：交往心理上和行为上发生直接或间接相互影响沟通面对面（一）人际沟通 （二）人际沟通的原则 1、平等尊重2、相容兼让3、互利互助4、诚实守信5、遵守法纪（三）人际沟通的技巧 1、重视第一印象（首因效应） 2、主动交往，关心别人 3、语言表达的艺术 4、倾听艺术（四）人际冲突与化解 1、定义：人际冲突是指发生在个人之间，因目标、意见、价值观不一致和利益竞争等原因导致的对立现象。2、化解人际冲突：（1）情绪控制（2）换位思考（3）理性沟通（五）医疗团队 (概念、特点)1、医疗团队概述概念：是为了满足个体患者对某个阶段的特殊需要而组成，患者是团队的重要成员。医疗团队的特点：目标高度一致；岗位与专业层级职责分明；互补性与整体性；知识性员工为主体；团队领导的灵魂作用；有效沟通至关重要。医疗团队的精神与医院文化：YWC1892126.COM-教会医院马加里医生创办宽仁医院2、医疗团队的角色关系与合作：医患关系与合作医际关系与合作正确处理医际关系与合作：需要建立和完善相关规章制度，对各医疗机构、各级医生、各类医生的职权以及他们之间的相互关系做出明确规定，规范医疗行为。（1）医医关系与合作；（2）医护关系与合作（3）医技关系与合作；（4）医疗团队之间的合作医务人员需要遵守的核心制度：15条医疗制度：首诊负责制、值班前交接班制度、会诊制度、查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床输血管理制度、分级护理制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度。二级三级医疗机构医学检验检查报告互认规定3、团队沟通团队沟通的原则：建立成员之间的相互信任；共同参与团队沟通和信息分享；正确运用信息与情感沟通技巧。二、医患关系（一）医患关系概述 1、定义：医患关系是人际关系的一种，指患者与医务人员因疾病的诊疗而形成的关系，是人际关系在医疗情境中的一种具体化形式。2、医患关系的内容：技术性关系与非技术性关系技术性关系：是医患之间与医疗技术相关的关系，就是指医患双方在诊断、治疗、手术、护理、康复等医疗技术过程交往中的关系，表现在医疗措施的决定和执行过程中医患之间的地位上，医患技术关系对医疗结果起着重要作用。非技术性关系：指医疗过程中医务人员与病员的社会、心理以及社会环境、经济、文化等因素形成的道德关系、利益关系、价值关系、法律关系、文化关系等。（是医患关系中最基本、最重要的方面）非技术性关系：主要体现在医疗服务质量、医疗作风、医院环境、医疗价格、患者权利、对技术和非技术结果的心理预期等。卫生部举措：2005年医院管理年活动、2009年医疗质量万里行活动、2011年“三好一满意”、2011年“抗菌药物专项整治”、2012年三甲医院复评、创建全国百优医院3、医患关系的发展趋势：一、患关系的“物质化”特点；二、医患交往的“经济化”特点；三、医患要求的“多元化”特点；四、医患调节方式上的“法制化”特点（即医患双方的行为均受法律的制约）。（二）医患关系模型 萨斯（T.Sxas）和霍华德（MHohade）1、主动-被动型；2、指导-合作型；3、共同参与型。（三）医患关系的特点 （了解）1、医患之间的交往特征：选择性；双向开放性；多层次性；互补协调性；2、医患关系的社会性特征：统一性；地位的不平衡性；特殊的亲密性；选择的不对等性；情感的中立性3、医患关系的法律特性：信托性；契约性；特殊性三、医患沟通（一）进行良好医患沟通的前提 1、加强医患沟通势在必行2、良好医患者沟通的基本要求：相互尊重（respect）;诚信(integrity);同情(sympathize);理解understand3、良好医患沟通的基本原则平等对待患者，尊重人性与生命；真诚待人，实事求是，奠定双方信任的基础；对于患者的遭遇表示适当的同情，以仁爱之心感召患者；设身处地、感同身受地理解患者的处境。（二）根据不同情况选择恰当的沟通方式 1、按沟通的方式分类预防为主的沟通；根据具体情况交换沟通者；书面沟通；集体沟通；协调统一后沟通；实物对照讲解沟通；医患沟通中的缺陷特征（1）医生不知道沟通范围和要求；（2）麻醉医师，主治医师，主刀医生不亲自沟通；（3）改变方式，方案不告知；（4）手术台上发现变化不告知；（5）不注重出院后的健康沟通。2、按沟通的时间分类入院前沟通；入院时沟通；住院期间沟通；出院时沟通；出院后的随访沟通；3、按沟通的人物分类床旁沟通；分级沟通；集中沟通；出院访视沟通。（三）使用恰当的医患沟通技巧 1、学会倾听；2、多用赞美的语言；3、运用礼貌用语、恰当的称呼和得体的语气；4、语言简洁明了，把握好时效性和连续性；5、充分尊重患者知情同意权和选择权；6、善于提问；7、使用保护性语言，忌用伤害性语言；8、善于使用非语言沟通技巧。医生治病的三大法宝：一是语言， 一是药物， 一是手术沟通能消除误解沟通和谐文字契约医患双方满意 医生篇第1章 医学道德与职业精神第一节：道德与医学道德概述一道德的定义：在我国古代的典籍中，“道”与“德”单独使用的时候较早。说文解字卷二指具有一定方向性的供人行走的道路，后引申为具有哲学意义的“道”的说法，意思是做人的根本原则、道理与途径。“德”字有品格、德性等意，其实就已经隐含有将道德理解为道德规范和人地品德两种含义。在西方古代文化中，“道德”（Morality）一词源于拉丁文Mores，原意是指风尚和习惯，后被引申为道德原则、规范、品性和善恶评价的内容。道德是由社会经济关系决定，依靠社会舆论和人的内心信念维持的，也是调整个人与他人、社会和自然之间的相互关系的行为规范和总和。它是人们对于是非、好坏、善恶、正义与非正义、诚实与虚伪等的观念，也是评价和调节人们行为的标准。二道德的本质特征：道德虽然同政治、法律、宗教、文学艺术一样都属于上层建筑，但它还有自己的特点，即它有一种非制度化的规范性和极强的实践性。这种内化的规范和实践精神，就构成了道德的特殊本质。表现如下：1.具有特殊的规范性。道德规范是特殊的规范，它是通过道德原则和规范向人们提供用善恶来评价、调整人与人之间关系的准则。2.具有渗透社会生活的广泛性。从纵向看，道德贯穿于人类社会发展的各个阶段；从横向看，道德规范存在于社会、职业、家庭的各个方面。3.具有历史继承性。道德作为意识形态组成部分，不是凭空产生的，是历史发展的产物，是一定社会存在的反映。4.具有稳定性。道德一般是经过长期的社会实践过程逐渐形成的，变成了人们的传统习惯和风尚，与人们的信念、情感、民族的风俗结合在一起，往往形成后很难改变。三道德的功能：道德的功能是指道德对人们自身生存发展和完善的功效和意义。1.认识功能。道德是一种知识，也是人们认识社会和改造社会、认识自我和创造人生的一种指南。2.调节功能。道德通过评价、教育、示范等方式和途径。调节个人与社会、个人与他人之间的关系和行为。3.教育功能。是通过具有一定道德意识、道德品质和道德行为的人来实现的。4.激励功能。具有良好道德的先贤榜样能激励每一个有追求的人，良好的道德精神能不断地促进人们积极进取，追求个人信仰，塑造完美人生。四医学职业道德的定义：医学职业道德简称医德，是指医疗卫生人员在医疗卫生服务的职业活动中应具备的品德。它是一种职业道德，是一般社会道德在医疗卫生领域中的特殊表现。五医学职业道德的特征：医德就是从医疗卫生这一职业特点中引申出来的道德规范要求，它主要调整医务人员与患者、医务人员之间以及与社会之间三方面的关系。1. 实践性与稳定性。2. 继承性与连续性。医德的某些共性往往世代相传。3. 全人类性。不管是哪个国家的医疗工作人员在从事医疗活动的时候都要遵循基本相同的道德原则，即救死扶伤，实行人道主义。人道性是贯穿在医德中的永恒主题。六医学职业道德的作用：医德的重要作用，不仅对关乎医务人员的自身发展、患者的健康和生命安全。还关乎整个医疗行业的生死存亡。1. 维护作用。医疗服务必须要以高尚的医德作为依托，这样，医学才能真正成为人类健康的守护神。2. 协调作用。医务人员在医疗服务过程中，通过医学原则和规范，主要调整医务人员之间、医患之间以及医务人员与社会之间的关系。3. 促进作用。良好的医德不仅在提高医疗服务质量，而且在提高整个社会道德风尚和推动精神文明建设方面都有非常积极的作用。第二节 医德的行为选择与评价（一）医德冲突及分类冲突定义：医德冲突表现在可供主体选择的道德行为有很多，无论主体怎样选择，始终只能选择一种道德行为而违背另一种道德行为。种类：1、不同道德体系下的冲突（1）道义论与功利主义道义论：关于道德与应当的理论，以道德义务和责任为中心，探讨人应该做什么不应该做什么。功利主义：追求大多数人的幸福为根本原则。（2）目的论与手段论目的论：强调以目的为中心，未达目的不择手段。手段论：手段就是一切，手段的善恶有不同的道德性。（3）动机论与效果论动机论：行为善恶主要依据动机，依据行为主体是否具有善良的意志。效果论：行为的善恶主要依据效果，依据最终的客观结果。2、 同一道德体系下的冲突（1）现有道德状况与历史道德的积累的冲突。（2）现有道德水平与理想的道德要求冲突。（3）同一体系不同着眼点的冲突。冲突解决方法：1、在具体的道德事件中应该将各种基础的道德理论结合起来，根据实际情况作出抉择。2、在不同得到的次序中做出最大价值的选择。3、充分考虑各种因素的基础上结合具体实际。（二）医德行为评价行为评价依据：1、动机与效果的统一动机：医务人员行为的主观原因或意向效果：医务人员的行为所造成的客观后果2、目的与手段的统一目的：医务人员行为的预期后果手段：医务人员未达到目的所采取的措施遵循原则：有效原则 最佳原则 一致原则 社会原则行为评价的标准：有利于 （1）防病治病和患者疾病的缓解和康复 （2）促进医学科学的发展和社会效益的提高 （3）人类生存环境的保护和改善评价方式：社会舆论 内心信念 传统习俗评价意义：（1）医务人员：提高医德意识。（2）医院管理者：意识管理中的问题，改进工作方法，注重社会效益和经济效益的统一。（3）患者：获得更高质量的医疗服务。（4）国家：有利于卫生投资的境界效益、精神文明建设、社会主义市场经济及健全发展。第三节 医德规范与医德养成所谓“慎独”，是指人们在独自活动无人监督的情况下，凭着高度自觉，仍按照一定的道德规范行动。一医德的基本规范1 处理医患关系的基本规范（1） 忠于职守，极端负责；（2） 尊重患者，一视同仁；（3） 举止端庄，文明行医；（4） 严守医密，患者至上；2.处理医医关系的基本规范3.处理医社关系的基本规范4.处理医疗水平与技术的基本规范医学生誓言 健康所系，性命相托。当我步入圣神医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿现身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦专研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身！ 二医德的基本内容（一）权利与义务1.医师的权利（1）在注册的职业范围内，进行医学检查，疾病检查，医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗，预防，保健方案；（2）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（3）从事医学研究，学术交流，参加专业学术团体；（4）在职业过程中，人格尊严，人生安全不受侵犯；（5）参加专业培训，接受继续医学教育；（6）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（7）对所在机构的医疗，防御，保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。特点：自主性，权威性，特殊性。最重要的是特殊医疗干涉权。行驶医疗干涉权的基本依据：只有当患者自主性与生命价值原则，有利原则，公正原则一集社会公益原则发生矛盾时。范围：P1742.医师的义务p1743.患者的权利p1744.患者的义务P174（因为书上条理很清楚，我就不打了）（二）情感与良心1.情感 医德情感是指医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验及其自然流露。包括：同情感，责任感，事业感。2.良心作用：（1）在医生的医德选择中起着重要的作用；（2）对医务人员的行为起监督作用；（3）在医德评价中起着重要作用。作用主要表现在：医务人员对履行了医德义务并产生了善效果的行为给予自我肯定性评价，即感到满意，欣慰，自豪。反之，则给予否定性评价，即感到羞愧，悔恨，内疚。（三）审慎与保密1.审慎 医德审慎是指医师在行为之前的周密思考和行为过程中小心翼翼，细心操作。作用主要表现：P175中部2.保密，只要不危机他人社会的利益，在当事人提出合理要求的情况下，保密是应当的。包括患者及其家庭隐私，患者独特的体征或畸形，患者不愿让别人知晓的病情以及其他任何事情。包括以下几种情况：P175下部主要作用：P175最后第2章 临床思维第一节、以普遍联系的观点来诊治疾病 一，事物之间是普遍联系的临床思维是指在观察病情，分析病情，判断病情和处理病情时所使用的思维逻辑和方法。科学的临床思维方法是正确临床临床决策的基础。思维模式是诊治疾病的根本！ 同一种疾病的临床表现不尽相同，但不同疾病又可以有相同的临床表现，级同病异症和异病同症，掌握科学的临床思维方法是医生提高业务水平的必要条件！协和著名教授张孝骞的临床思维方法有两个突出点：一是全面和辩证，二是发展和联系。日本的水俣病说明我们要通过生态系统来阐述看似独立的事物之间的密切联系。水俣病体现了食物链中某个环节或生物的异常将对该系统中其他生物产生影响并导致生态系统的失衡这一规律，证明了物质世界时普遍联系的观点。 二，以普遍联系的观点来看待人体人的机体是有相互联系的各种脏器，组织和细胞构成的，一种疾病可累及多种脏器，一种脏器异常可导致另一个脏器异常。脏器之间是相互联系的！在临床诊治过程中要坚持普遍联系的观点。认得心理状态和生理状态也是相互联系的，“身心疾病”即表明两者的关系。人体和外界也是普遍联系的。每个个体都受外界环境的影响。社会因素和心理因素对人体生理状态的影响，体现了“生物心理社会”医学模式的具体应用。 三，诊断疾病的实质是抓住疾病的本质联系疾病的临床表现是千差万别的，作为医生要学会透过现象人是疾病本质的能力。疾病的诊断过程就是一个透过现象看本质的过程。要害的特点：一般来说，表现很明显（症状和体征）的，可重复查到的，持续存在的，有规律变化的，常为的重要表现。这种异常往往需要认真对待和重视，常是分析的重点或切入点。 四，综合考虑，制定合理的治疗方案治疗疾病的方法很多，但都有两重性，即对患者有坏的一面也有好的一面。因此，在确诊后，考虑方案时，要权衡利弊，谨慎从事。第二节 诊断和治疗中的整体观整体性是临床医学的一个重要特点。整体思维是指充分考虑人体各部分的相互联系和相互影响，从机体的整体出发来诊断、处理疾病。临床思维是不应当分科的，因为人是一个相互联系的整体。在临床工作中，要有效地践行“一元论”原则，前提是要有扎实理论基础知识和丰富的实践经验。疾病的表现是多种多样的，应该尽量用一种疾病来解释。如果把某一种疾病的某一表现夸大，以点带面、以偏概全，轻率的肯定或否定都会导致误诊。临床诊断中的整体观整体由部分构成，部分离不开整体。人体的整体统一性要求医生在临床思维中必须进行整体思维，整体思维强调的是全身的诊断和治疗。辩证唯物主义认识告诉我们，任何单一的思维模式都有自身的局限性，在医疗实践中都会不同程度的导致误诊误治。临床医生必须注重提高临床思维能力，培养良好的思维素质。根据临床实际情况，采取灵活多种思维方法，把分科思维和整体思维统一起来，使思维既有深刻性，又有广阔性。第3节 量变和质变的关系一基本概念(1) 量变：一种逐渐的，不显著的变化，是事物在数量上的增加和减少，而不是根本性质的变化。量变是质变的准备，累积到一定程度，就不可避免的引起质变；(2) 质变：根本性质的变化，是事物由一种质的形态向另一种质的形态的突变或飞跃，不已量变为前提，不可能发生质变；(3) 量变和质变的相互转化，是事物发展的 普遍规律。2 适度原则（1） 量的变化超过了一定的范围和限度，事物就会发生质变，由一事物变成其他事物（人体中由于量的变化导致人体异常和紊乱的现象比比皆是）；（2） 注意量的控制，坚持适度原则：一方面，在治疗过程中要注意治疗强度的问题，特别是在使用药物时要考虑换着具体情况；另一方面，要注意不要矫枉过正；（3） 坚持适度原则，即做事有分寸。准确的判断力很重要，判断力来自相关的理论知识和丰富的临床经验。3 重视量变临床工作中要中士量变，对患者的病情要进行仔细观察，正所谓“见一落叶而知秋”。医疗工作面对的问题是繁复的，医生必须要有机敏的头脑，要能从大量的表现中，看到重要的线索，敏感的发现微笑的初期的担忧重要意义的变化。第四节 注重细节一、 细节的重要性例：挑战号航天飞机失事源于小小的O型橡胶圈所有的事物都是由无数个细小的部分所构成，任何细小环节的失误都可能导致灾难性后果。临床治疗也不例外，细节的疏忽往往导致整体的受损或毁灭。特别是当我们面对的是珍贵的生命时，更是要明白做好细节的深刻道理，因而要把重视细节、将小事做细、细事做透培养成一种习惯。二、 好的开始等于成功治疗的一半例：洛伦兹蝴蝶效应（始条件十分细微的变化经过逐级放大，会对其未来状态产生极其巨大的差别。） 临床工作中，就是要在疾病发生的早期及时诊断和积极干预，不要等到病情恶化蔓延之后再去积极处理，为时晚矣。所以，要注意初始工作的细节，在疾病早期积极治疗，及时干预，将达到事半功倍的效果。三、100-1=0分？1%的失误导致100%的失败临床工作中一件细节的失误会对患者产生很大的影响，甚至危及生命。患病乃一种特殊境遇，无论肉体、意志和灵魂，皆一改常态而坠入一种孤立、紊乱和虚弱的低迷状态。医务工作者要引以为戒，严格遵守规章制度及操作流程，做好工作中的每个细节，从而减少医疗事故的发生。四、细节与医疗事故医疗行为：遗留在腹腔中长达数年之久的手术器械导致患者的长期痛苦；忽略糖尿病史输入糖水导致患者酮症酸中毒而死亡等医疗事故会导致医疗纠纷。在医疗纠纷处理中，部分案例会通过法律途径解决。有些案例医疗过程是合法合理，没有缺陷的，仍可能输在细节上，因此要注意细节。第5节 要具有唯实的态度 临床工作就是通过临床表现来探索疾病的本质，实际上就是一个践行实事求是的过程，即从疾病的客观实际出发，寻找出其固有的本质。 1.重视资料的收集 诊断分析的第一步是要发现线索，而线索来自患者的主观感觉和客观检查所见。在临床实践中，要注意观察患者，学会“察言观色”。 2.具体情况具体分析 一种