多导腔内阻抗技术在胃食管反流病诊治中的应用.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科 尚占民写在课前的话本课件介绍了胃食管反流疾病的各种诊断方法，重点阐述多导腔内阻抗技术，结合临床病例深入浅出地介绍阻抗、pH和压力联合检测的功能和意义，配有大量检测图片，内容生动丰富，有助于学员掌握多导腔内阻抗技术在胃食管反流病诊治中的应用。胃食管反流疾病都有哪些诊断方法？一、胃食管反流疾病的诊断方法胃食管反流病的诊断方法有：根据病史和必要的体表检查；PPI诊断试验；内镜和放射线；食管压力测定；便携式反流监测（24 小时pH 监测等）。（一） PPI诊断试验PPI诊断试验是指给予Omeprazole 40mg/d，治疗1周后如果患者的症状缓解或消失，可诊断为胃食管反流病。 相对于24 小时pH 监测， PPI诊断试验敏感性为68%，特异性为63%。部分患者对PPI诊断试验治疗反应失败。因此，Omeprazole并非像阿司匹林可以诊断关节炎一样敏感，可以完全来诊断胃食管反流病。（二）内镜和放射线内镜和放射线病可以明确是否存在反流食管炎、食管再空疝、咽喉部炎症、水肿、声带结节等反流证据，诊断食管反流特异性非常高，但敏感性较差。将近 50% 患者内镜检测没有反流食管炎。 影像学也仅能显示胃食管反流病的并发症，对胃食管反流病的诊断并不敏感。 （三）食管压力测定食管压力测定是将测压导管插到食管里，让患者做吞咽动作，检测下食管括约肌压力，判断是否存在下食管括约肌一过性松驰，即食管体部蠕动功能。见下图。 胃食管反流病患者的主要动力异常是以一过性下食管松驰增多即下食管括约肌低压为主要的动力异常。 （ 1 ）轻中度胃食管反流病患者：主要是以一过性下食管括约肌松驰增多为主要的动力异常，同时合并有下食管括约肌的压力降低。 （ 2 ）严重的胃食管反流病患者或食管空疝患者：其一过性下食管括约肌松驰增多即下食管括约肌低压同样起重要作用，但食管压力测定时间比较短暂，一般仅仅为半小时，无法记录症状与压力之间的关系。 因此食管压力测定具有一定的局限，对胃食管反流病的诊断仅有辅助作用。 （四） 24 小时pH 监测 24 小时动态食管 pH 监测过去被认为是诊断胃食管反流病的金标准。操作流程：将带有 pH 电极的导管经鼻腔插到下食管括约肌上 5cm 处，导管与储存数据的盒子连接，见右图。维持 24 小时后将数据导入相关仪器，可分析患者 24 小时内食管 pH 值小于 4 的时间、次数、长时间反流时间、反流的次数及其症状与患者反流之间的关系，从而确定患者是否存在病理酸反流，从而诊断胃食管反流病。下图为患者 24 小时 pH 值监测图形，图中蓝色部分为患者出现反流的情况， pH 小于 4 。 （ 2 ）缺点：无法检测非酸反流。 阻抗-pH监测与单纯pH监测相比较有哪些优点？二、多导腔内阻抗技术在胃食管反流疾病诊治中的应用传统的概念认为胃食管反流时酸反流刺激食管和咽喉部黏膜，造成黏膜损伤，引起食管炎，另一方面反流又可以通过黏膜下末梢神经造成患者烧心、胸痛等症状。但过多的胃酸并不是胃食管反流的主要原因，部分患者经过强大的抑酸治疗后症状仍然存在，表明患者症状可能与其他一些因素有关。 非酸反流是目前胃食管反流研究重点，最好的检测方法应同时检测酸反流和非酸反流。最新对胃食管反流诊断的方法为动态食管 pH- 阻抗联合监测和高分辨食管压力测定 + 阻抗 +pH 联合监测。下图为食管反流疾病的检测方法对比。其中内镜检查特异性超过 90% ，敏感性 60% 左右； PPI 诊断试验特异性和敏感性均为 60% 左右； 24 小时食管 pH 监测特异性可达 95% ，敏感性为 80% ；食管阻抗和 pH 监测特异性可达 100% ，敏感性 95% 左右。因此，食管阻抗和 pH 监测是诊断胃食管反流病的最好方法。 （一）阻抗1. 阻抗的概念阻抗即电阻。任何物质都具有一定的导电性，具有导电性的物质就有电阻。在一个导管上加上阻抗环，然后给予一定电流，测定两个阻抗环之间的电阻，即阻抗。见下图。 2. 各种物质电阻抗大小空气不导电，阻抗最大。阻抗大小依次为：空气阻抗消化管壁阻抗唾液阻抗食物阻抗反流物阻抗。（二）胃食管正常生理状况阻抗的变化消化管腔尤其食管，排空时阻抗环之间的物质（食管黏膜）离子少，阻抗相对较高；食物通过时离子多，阻抗明显降低。下图为食管吞咽过程中阻抗的变化。 （ 1 ）食团达到阻抗环之前中间为空气，阻抗轻微升高。 （ 2 ）食团进到第一个阻抗环时阻抗降低。 （ 3 ）食团正好在两个阻抗环之间时阻抗最低，随着食团通过阻抗环，阻抗渐渐上升，达到峰值，然后开始下一个循环。 （三）多导腔内阻抗1. 多导腔内阻抗概念及意义 食管阻抗环按到导管上，形成多导腔内阻抗。见左图。多导腔内阻抗可检测食团的传输方向。下图为食团顺行性传导时多导腔内阻抗变化图。当胃内容物反流食管时阻抗变化为逆行性变化，见下图。因此，单导阻抗可测定食团通过食管的运动，多导阻抗用来测定食团的运动方向。2. 阻抗 压力测定下图是多导腔内阻抗技术及压力测定技术及食管造三者结合起来的研究图。可以看到，吞咽时食管是推进性蠕动的过程，出现压力波峰；阻抗是顺行性传导过程；造影显示钡剂逐渐推进性蠕动到食管下端。 3. 阻抗 -pH 监测多导腔内导管安装 pH 电极可进行联合阻抗 pH 监测，根据阻抗的变化检测反流，结合 pH 值变化测定是否存在酸反流或非酸反流。 下图中左侧图有阻抗图形变化，存在反流。 pH 小于 4 ，为酸反流。右侧图有阻抗图形变化，存在反流。没有明显 pH 下降，为非酸反流。 联合阻抗 pH 监测，不仅可以测到酸反流和非酸反流，同时也能监测到症状与反流之间的关系。下图为联合阻抗 pH 监测与症状的关系。 （ 1 ）左侧图形没有阻抗变化， pH 值没有明显下降，因此患者有烧心症状与反流没有关系。 （ 2 ）中间图形有明显的阻抗变化，存在反流； pH 值下降，为酸反流；反流后 100 秒时出现烧心症状，可认为烧心症状与酸反流有关。 （ 3 ）右侧图形有明显的阻抗变化，存在反流； pH 值没有明显下降，为非酸反流；反流后 65 秒时出现烧心症状，可认为烧心与非酸反流有关系。因此，通过阻抗和 pH 监测能够明确患者的症状是与酸还是非酸相关，与反流有没有关系，从而明确患者的症状与反流之间的关系，了解患者的病理生理机制。4. 压力、 pH 、阻抗联合检测食管压力测定与阻抗 pH 联合监测结合起来对于研究胃食管反流的病理生理机制更有意义。 下图为食管压力测定与阻抗 pH 联合监测图。上边为压力测定，黑色线为压力图形，红色线为下食管括约肌压力。中间 pH 值为绿色。下边蓝色线为阻抗。图中可见，吞咽时食管呈推进性蠕动，下食管括约肌松驰， pH 值无变化，阻抗表现为食团推进性蠕动；暂时没有吞咽时第一条黑线没有吞咽标志，同时食管出现蠕动，下食管括约肌松驰， pH 值降低，逆行性阻抗降低，表明存在酸反流，与下食管括约肌一过性松驰有关。 反流定义： （ 1 ）酸反流： pH 减低到 4 以下至少 4 秒，或当 pH 低于 4 时，降低 1 个单位至少 4 秒。 （ 2 ）弱酸反流：当 pH 在 4-7 之间时，降低一个单位至少 4 秒。 （ 3 ）弱碱反流：阻抗显示有反流但 pH 并没有降低至 7 以下。 （ 4 ）非酸反流：包括弱酸反流及弱碱反流。 下列哪种情况表现为阻抗推进性蠕动、食管压力下食管括约肌松驰、pH值无变化？窗体顶端A. 正常吞咽过程B. 酸反流 C. 非酸反流 D. 正常生理状态（无吞咽）窗体底端A. 正常吞咽过程B. 酸反流 C. 非酸反流 D. 正常生理状态（无吞咽）正确答案：A解析：正常吞咽时阻抗表现为食团推进性蠕动，下食管括约肌松驰，pH值无变化。酸反流时阻抗表现为逆行性阻抗降低、下食管括约肌松驰， pH值降低。非酸反流表现为逆行性阻抗降低、下食管括约肌松驰， pH值正常。正常生理状态（无吞咽）阻抗表现为无阻抗变化，下食管括约肌正常，pH值无变化。（四）临床病例1. 基本资料晋 XX ，男， 30 岁。科室：呼吸内科。主诉：咳嗽一年余，加重一周。诊疗过程：反复呼吸科检查诊疗效果不佳。肺功能检查：以阻塞为主混合型通气功能降低，弥散量降低。胸部 CT ：正常。既往： 18 年前曾出现烧心反酸症状，现无该症状。2. 24 小时食管阻抗 pH 监测监测结果发现酸反流。见下图。图中可见阻抗降低和酸反流， 15 秒后出现胸痛，表明胸痛与反流有关。 持续监测发现 阻抗降低和酸反流 15 秒后出现咳嗽，表明咳嗽与反流有关。见下图。 对 24 小时所有数据进行分析，发现咳嗽发生 12 次，其中与酸相关 10 次，与非酸相关 4 次。反流症状与咳嗽相关概率约为 100% ，因此认为该患者咳嗽症状与反流相关。见下图。 多导腔内阻抗导管上安装两个 pH 电极，一个为下食管括约肌上 5cm ，另一个为下食管括约肌上 2cm ，监测远端及咽部是否存在酸反流及反流高度。下图可见食管括约肌上 5cm pH 值明显下降，存在一次酸反流；下食管括约肌上 2cm pH 值下降；通过阻抗图形发现反流高度可达到下食管括约肌上 2cm 。因此，下食管括约肌 2cm 处 pH 降低是胃内容物反流到食管下端，然后反流穿过整个食管达到食管上括约肌 5cm 处，造成下咽部反流。 下图中上食管括约肌 5cm pH 变化不明显，大于 4 ，阻抗反流从下食管括约肌下 7cm 处到食管中上端，表明存在非酸反流。 下图中食管下段和下食管括约肌上均为检测到 pH 降低，阻抗示反流逆行至食管上端，表明存在非酸反流，但并未超过 UES 。 （五） 阻抗-pH 监测的研究1. 症状与反流之间关系24 小时阻抗-pH 监测可发现 症状与反流的关系。一项对 150 例胃食管反流患者进行的研究发现， 63 例酸反流， 87 例酸正常。进一步研究发现，酸反流组中 54 例症状反流指数阳性，其中与酸相关 48 例，与非酸相关 2 例，两者都相关 4 例；酸反流正常组中 45 例症状反流指数阳性，其中与酸相关 20 例，与非酸相关 18 例，两者都相关 7 例。 42 例反流指数阴性的患者为功能性烧心。见下图。 2. 胃食管反流病用 PPI 治疗效果较差 研究 1 对诊断胃食管反流病而用 PPI 治疗效果不好的患者的研究显示，非酸反流是患者仍然有持续症状的主要原因。下图中可见，表现为烧心、反流等典型反流症状的患者治疗效果差的主要原因 45% 与非酸反流相关， 45% 与反流无关， 10% 与酸反流相关。以食管外症状如咳嗽、打膈、声音嘶哑等不典型反流症状为主的患者， 75% 与反流无关，有 23% 与非酸反流相关，仅有 2% 与酸反流相关。见右图。 研究 2一组对 168 例患者的研究发现， 144 例 PPI 治疗后仍然有症状，其中阳性症状指数的患者 69 例， 16 例与酸反流相关， 53 例与非酸反流相关，表明非酸反流是 PPI 治疗下症状仍然存在的主要原因。 研究 3148 例患者 PPI 治疗后 121 例仍然有症状， 34 例与非酸反流相关， 8 例与酸反流相关， 72 例与反流无关，表明 PPI 治疗仍然有症状的患者反流以非酸反流为主。见右图。 研究 447 例患者 PPI 治疗后仍有反流症状，其中 13 例抑酸治疗失败，反流次数增多，与酸反流相关； 19 例抑酸治疗成功，反流次数增多，与非酸反流相关； 25 例抑酸成功，抑酸效果良好，检测没有反流。见下图。阻抗-pH 临床应用于 on PPI 治疗的最大优势为： （ 1 ）酸抑制是否充分。 （ 2 ）非酸反流与症状的关系。 （ 3 ）监测到更多的反流次数。研究表明， PPI 难治的 GERD 患者中， 7-28% 持续症状与酸反流有关， 30-40% 的症状与弱酸反流有关， 30-60% 的症状与反流无关。在 PPI 治疗时酸反流减少，非酸反流增多，烧心被反流代替。3. 阻抗-pH 监测-反流相关性咳嗽在 22 例胃食管反流咳嗽患者中，发现 10 例与反流相关阳性，其中 5 例与酸反流相关， 3 例与弱酸反流相关， 2 例同时有酸和弱酸反流，表明酸和弱酸反流可造成咳嗽。抗非酸反流也可以导致咳嗽。下图中通过阻抗 pH 监测与压力联合监测，首先发现弱酸反流， 82 秒后出现咳嗽，表明咳嗽与非酸反流有关。 4. 阻抗-pH 监测指导治疗方法的选择24 小时食管阻抗 pH 监测可指导选择合适的治疗方法。 对 19 例 PPI 治疗后仍然有持续反流症状的患者进行研究，发现 14 例与非酸反流相关，主要表现为咳嗽、声音嘶哑和烧心，进行胃底折叠术 / 抗反流治疗，结果仅有 1 例治疗效果不好。 4 例酸反流相关患者胃底折叠术 / 抗反流治后反应均良好。 1 例与反流无关，手术效果不好。见下图。阻抗-pH 监测与 pH 监测的比较见下表。阻抗pH 监测小结： （ 1 ）并非所有的反流都是酸，尤其在餐后或 PPI 治疗时。 （ 2 ）阻抗-pH 监测可检测监测酸、非酸及气体反流，使整体反流监