病例分析儿科.doc

_儿童医院病例分析呼吸系统病例题病例一(易)患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0109/L，中性细胞64.3，淋巴细胞30.9，血色素124g/L，血小板300109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5，呼吸27次/分，脉搏125次/分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、 诊断 （2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。（2）支气管异物（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘（0.5分）：患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。四、辅助检查 （2分）1嗜酸细胞计数 0.25分2总IgE升高0.25分3肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分4肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则（2分）1对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）2 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易）患儿 女 2岁 主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热38，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动 。查体：体温39，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健辅助检查： 血常规：WBC 12.8109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP0.07s ，P,aVF倒置。三、 鉴别诊断2分：1， 房性心动过速1分：多为自律性增高所致。一般无突发突止，有温醒及冷却现象。静推ATP可以鉴别。2，室性心动过速1分：因有二个起搏点，窦房结激动心房，心室由室内的自发节律，有时可造成心室夺获或融合波。QRS可不宽。如有房室分离多为室速。四、 辅助检查2分：1， 静推ATP（0.5分）；2， 食道心房调搏（0.5分）；3， 心内电生理检查（1分）。五、治疗2分：1， 镇静。（0.25分）2， 兴奋迷走神经（0.25分）3， 药物转复（0.5分）：ATP、心律平、异搏定、地高辛4， 射频消融术（1分）病例6（易）患儿，男，5个月 主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋， 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。查体：神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查：血常规：白细胞1.4109/l，中性粒细胞66，血红蛋白10.2g/l，血小板123109/l，快速C反应蛋白12mg/l；胸片：两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出；心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm）， EF45。参考答案：10分一. 诊断：3分（1）支气管肺炎 1分（2）先天性心脏病：室间隔缺损 1分（3）心力衰竭 1分二.诊断依据及鉴别诊断：（3.75分）（1） 支气管肺炎：1.75分（诊断1分，病因分析每种病原0.25分）患儿为小婴儿，急性起病，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变，故诊断支气管肺炎成立。分析病原如下：a细菌感染：患儿发热咳嗽为主要表现，肺部可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片可见小斑片影，查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。b病毒感染：患儿无明显喘憋症状，肺部查体未闻喘鸣音，胸片未见明显的间质性改变，血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，故考虑病毒感染可能性不大，必要时查呼吸道七病毒协诊。c衣原体感染：患儿为小婴儿，有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染，但患儿无明显刺激性呛咳的表现，肺部体征明显，胸片未见明显的间质性改变，与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。（2） 先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）0.5分（室缺0.25分，肺动脉高压0.25分）患儿查体见营养发育稍差，心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，胸片示心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度），故诊断先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）。（3） 心力衰竭（1.5分，症状、体征、辅助检查各0.5分）：患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现，查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发绀，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45，故诊断心力衰竭成立。三.进一步检查：（1.25分）尿、便常规，血沉，C反应蛋白，呼吸道七病毒（0.25分），痰培养（0.25分），衣原体（0.25分）、支原体抗体（0.25分），PPD，生化、心肌酶、腹部B超、血气分析（0.25分）四.治疗及预后：（2分）（4） 镇静、吸氧，限液量1200ml/m2，严记出入量。（0.25分）（5） 控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0.5分）（6） 积极控制感染：二代头孢。（0.5分）（7） 保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，沐舒坦超雾化痰。（0.25分）（8） 患儿现5个月，VSD位于膜部，仅5mm，可暂不予手术治疗，定期复查心脏彩超，择期手术。（0.5分）病例7（易）患儿 女 12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5，无咳嗽流涕, 自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性, 未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。体格检查: 体温 38.5 呼吸19次/分 脉搏110次/分 血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。 辅助检查：血常规：WBC15.1*109/L N75% L25% HB10.5g/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。参考答案：10分 一、 诊断 2分风湿热1分合并风湿性关节炎 0.5分合并风湿性心脏炎 0.5分二、 诊断依据 2分风湿热：1分（年龄性别0.25分；症状0.25分；体征0.25；辅助检查0.25分） 此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CRP以协诊。 合并风湿性关节炎：游走性多关节炎 ，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 0.5分 三、 鉴别诊断2分1幼年类风湿性关节炎：不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分2结核性风湿病：有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；结核菌素试验阳性；皮肤改变以结节性红斑多见，可伴有疱疹性角膜结膜炎。0.5分4系统性红斑狼疮：可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5分5链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分四、辅助检查 2分1血沉 0.25分2C反应蛋白0.25分3心电图0.25分4链球菌感染的证据：0.75分（0.25分0.5分）(1)咽拭子培养 (2)免疫学研究：风湿热下列检查中之一项常呈阳性：血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴定度增加。血清抗链球菌激酶滴度酶增加。血清抗透明质酸酶增加。5.血清蛋白电泳分析0.25分6.心肌酶0.25分五、治疗原则 2分1卧床休息及控制活动量。0.25分2饮食0.25分3.控制链球菌感染 0.25分4.抗风湿药的应用 常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分5.保心肌治疗0.25分6预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分 病例8（中）8个月女孩，主因“发热5天，伴烦躁、气促4天”入院。患儿入院前5天因着凉后发热，最高体温38.6,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐，口服美林30mg，体温可暂时降至正常而后复升。入院前4天患儿出现呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差，尿少。门诊以“心大待查”收入院。患儿平素运动耐力较同龄儿差。查体：T:38.4,R:40bpm,Bp70/40mmHg,HR:160bpm，W:7kg,意识清，精神反应弱，时有烦躁。鼻导管吸氧下呼吸促，口唇无发绀。面色苍白，双睑浮肿，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。双下肢非凹陷性肿胀。辅助检查：血常规示：WBC:4.2109/L,L:0.54,RBC:3.051012/L,PLT135109/L，CRP 8mg/L。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室