医疗护理管理核心制度.doc

医疗护理管理第一节医疗质量与医疗安全核心制度查对制度一、临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)输血前，需经两人杏对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室(一)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病室。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对单位。七、影像科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(-)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(三)低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(-)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(-)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。危重病人抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。首诊负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊负责制。二、首诊负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。五、对未脱险的急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。医师值班与交接班制度一、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。二、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代，并做好危重病人交接班记录。病历书写规范与管理制度病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(-)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少l次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等o(七)阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括人院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等o(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自2002年9月1日起施行。病案管理制度一、日常管理(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。(二)前一周出院病案，应于下周五全部回收到病案室。(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。(二)住院病案借阅或复印按卫生部医疗机构病案管理规定执行。(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(五)严守病案资料保密制度。(六)住院病案原则上要永久保存。三、病案供应制度(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(二)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经分管领导批准。(三)非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。1尸体解剖。2核对标本3医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。(五)因医学和法律需要复印病案，按卫生部执行。四、编目工作制度(一)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD一10编码。(二)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。三级医师查房制度一、科主任、主任医师查房每周l一2次，应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房二每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化；系统进行全面物理检查；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上午、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习进修医师、护士进行以教学为爵的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l2次，由主治医师安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及。下一步处理意见，记录于病程记录之内。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。三、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。疑难病历讨论制度凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。一、各科凡遇疑难病例，要由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。收治的疑难病例应在各科主任的批示下尽快完善各项检查。二、入院一周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案，讨论前经治医师应将有关材料整理齐全，并报告病情，必要时检索文献。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，以最终确诊，并明确治疗、手术方案，病历中详细记录。三、对科内讨论不能明确诊治方案的患者或两周未确诊的病人，应报告院方(医务科)，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊，制定诊疗方案。几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见o四、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。五、节假Fi或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。术前讨论制度一、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析、任何意见均应有充分的的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病历讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。一、死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会。二、若涉及尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。也可结合临床病理讨沧会并举行。三、死亡病例讨论会，由主任医师(副主任医师或科主任)主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀(报)请医务科、院领导以及病理科等有关科室人员参加。四、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。五、讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。六、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。手术分级管理制度为确保手术安全及手术质量，在强化“三基训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，对手术分级管理做如下规定：一、医师分级：(一)低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。(二)高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。(三)主治医师：取得主治医师任职资格并被聘任者。(四)正副主任医师：取得相应任职资格并被聘任者。二、手术分类：(一)一类(丁类)-T-术：普通常见的小手术。(二)二类(丙类)孕术：各种中等手术。(三)三类(乙类)手术：疑难重症大手术。(四)四类甲类手术：科研项目及新开展的重大手术。三、各级各类专业技术人员手术范围：(一)低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先掌握类(丁类)手术，并参与二类(丙类)手术。(二)高年资住院医师，应熟练掌握一类(丁类)手术，并在上级医师指导下，初步掌握二类(丙类)手术。(三)主治医师熟练掌握二类丙手术，在上级医师指导下，逐步开展三类(乙类)手术。(四)正副主任医师掌握并指导三类(乙类)手术，主持四类(甲类)手术。四、手术批准权限：手术批准权限包括决定手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。(一)一类(丁类)手术由主治医萝ili审批(主治医师不在的情况下，由指定的高年住院医师审批)。(二)二类(丙类)手术由副主任医师审批(副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批)。(三)三类(乙类)手术由科主任审批。(四)四类(甲类)手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术，均由科主任签署意见，上报医教科，由分管业务院长审批。临床用血审核制度第一条本制度所称临床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。第二条临床医务人员应严格执行临床输血技术规范。第三条临床医务人员应严格掌握输血适应症，输血指征为硒低于80g/L，血细胞压积低于24，ICU病人可在90100g/L以下，血细胞压积在30以下，但严重冠心病和其他严重疾患病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30。第四条临床用血申请审查制度1临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备血量超过1500ml时，由科主任签名，报医务科备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并与血库预约。3血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。第五条经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署输血同意书。第六条血库发血时应认真核查合血瓶签，按采血时间先后次序发血，未按规定办理手续的不得发血。第七条各临床科室的医务人员给患者输血前，应由2人共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。第八条本制度自发布之日起执行。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、级护理及特级护理四种。二、特级护理(一)病情依据：1病情危重、随时需要抢救的患者。2各种复杂或新开展的大手术后的患者。3各种严重外伤、大面积烧伤的患者。(二)护理要求：1设专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2制定护理计划或护理护理重点，随时观察病人的生命体征变化，及时书写危重病人记录。3认真、细致地做好各项基础护理，防止并发症。三、一级护理(一)病情依据：1重症病、各种大手术后尚需严格绝对卧床休息以及生活不能自理的患者。2生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。(二)护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量T、P、R、BP。2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“三无”。3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。四、二级护理(一)病情依据：1急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。2慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。(二)护理要求：1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量T、P、R、BP。2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。五、三级护理(一)病情依据：1、病情稳定恢复期患者。2、生活完全可以自理的患者。(二)护理要求：1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。2、定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。3、遵守作息时间，做好卫生宣教。新技术准入制度第一条为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际，制定本办法。第二条本办法适用于我院的各临床科室、各类辅助科室。第三条医务科负责本院内医疗技术准入的管理。第四条医疗技术准入项目分为：(一)第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。(二)第二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目o(三)第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。第五条鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术，禁止使用已明显落后或不再适用且需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。第六条根据医疗技术发展，限制使用由省卫生行政部门公布限制使用的医疗技术项目。第七条医疗技术准入实行委托医院医疗质量管理委员会进行评估，卫生行政部门执业登记制度。第八条各科室纳入医疗技术准入的日常监督管理。第九条医院医疗质量管理委员会职责：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响进行评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。第十条医疗技术准入项目执业登记：开展探索使用、限制使用技术项目，或新开展一般诊疗技术项目前，按要求填写新技术、新项目申请表。第十一条医疗技术准入项目技术评估申请(一)探索使用技术项目、限制使用技术项目向医务科提出申请0(二)限制使用技术项目申请须提交有关材料：l、科室基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)；2、拟开展限制使用技术项目相关的技术条件、设备条件和技术人员情况；)3、相关的规章制度、技术规范、操作规程；(三)探索、限制使用技术项目申请须提交有关材料)1、申请限制使用技术提交的所有材料：2、开展探索使用技术项目的可行性报告。(四)科室申请新开展一般诊疗技术项目，按发证机关要求实施。第十二条探索使用技术、限制使用技术项目评估：(一)形式审查。受理申报的学术团体对申请材料进行形式审查。(二)技术评估。省医学学术团体依托专科学会组成专业评审组，依据相关技术规范和准人标准对申报单位进行技术评估。第十三条违反本办法规定，未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的非医疗机构，按照医疗机构管理条例第四十四条规定处罚：对未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的医疗机构，按照医疗机构管理条例第四十七条和医疗机构管理条例实施细则第八十条处罚。)第十四条违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法第三十七条的规定，承担相关的法律责任。第十五条国家另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。第十六条办法自二00五年十月一日起实施。第二节医疗护理医技共有制度医嘱制度一、医嘱一般在上班之后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄，整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。六、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危得病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。七、长、短期医嘱书写格式，按福建省病案书写规范“医嘱书写的要求”执行。处方制度处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。医师处方权医师处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人签字或专用签章留样于药剂科。试用期的医师开具处方，须经有处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。一、处方权限(一)在职各级医师均有处方权。已获取医师执业证的进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务科批准后方有处方权。已取得医师执业证的聘请外单位离退休的医师应经医务科可对其资格确认后方授予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。(二)无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后生效。(三)麻醉药品处方就由已获取麻醉药品和一类精神药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂。用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。(四)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方再由他人临果填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师字样在处方上签字。各级医师不得为自己及其家属开方取药。(五)药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药剂师有权拒绝发药。药剂师不得擅自修改处方内容。二、处方书写(一)处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，以蓝黑墨水或黑墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改。如有修改时，医时应在处方修改签字。处方年龄项应按实足“岁或“月”填写。(二)药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准。药典未收载者，可写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师必须在剂量旁重加签字，方可调配。(三)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每天用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。(四)西药处方每一药品必须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。(五)每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。(六)急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药剂师应立即配发。(七)处方当天有效，过期处方应由医师更正并签名后生效。三、处方限量(一)普通药以3天量为限，对某些疾病或特殊情况，最多不超过7天量。如超过7天量，须经药剂科主任或医务科领导批准。(二)医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2天极量：第一类精神药品每次处方不超过3天常用量，第二类精神药品处方每次不超过7天常用量；麻醉药品每次处方注射不得超过2天常量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3天常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少需间隔10天(更换不同品种应视为连续使用)。如住院重危病人确需超过限量使用时，应由临床科主任申请，并经院领导批准。四、处方保管(一)处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分剔装订，并加封面，集中妥善保存。(二)普通药处方保存期l年，精神药品处方和医疗用毒性处方保存期2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。疾病证明书使用暂行规定一、疾病证明书的使用权限与要求：(一)疾病证明是医师对经治患者疾病的诊断、病情介绍及建议休息的证明。(二)经治医师填写证明书应具有法律意识，本着实事求是的原则和对病