临床日常护理工作流程精心整理.doc

*市 第 一 人 民 医 院日常护理工作流程护 理 部目 录第一部分 日常工作流程一、入院接待.1二、安排检查.2三、送检查.3四、轮椅运送患者.5五、晨会交班的内容和顺序.6六、床边交班的内容.7七、晨间护理.8八、查房护理.9九、交接班规范.10十、便盆的使用.11十一、气垫床的使用.12十二、预防褥疮交班.13十三、安全防范.14十四、保护具使用.15十五、铺备用床.16十六、卧床患者更换床单.17十七、护理记录.18十八、危重病护理记录.20十九、护理文件书写.21二十、电脑医嘱处理和查对.23二十一、电脑医嘱查账.24二十二、记出入量.25附：医院常用食物含水量、各种水果含水量.26二十三、中医护理病历.27二十四、登记中药.29二十五、对发中药.30二十六、对发西药.31二十七、日间取药.32二十八、医疗废物处理.33二十九、浸泡消毒物品的处理.34三十、空气培养（细菌）.35三十一、物体表面培养（细菌）.36三十二、紫外线消毒.37三十三、操作者手表面培养（细菌）.38三十四、床单位终末处理.39三十五、急救用物管理.40三十六、病人院内转科.42三十七、对发出院药.43三十八、办理出院.44三十九、核磁共振扫描检查.45四十、健康教育.46四十一、围手术期的护理.47 （一）术前准备.47 （二）术后护理方面.49四十二、手术病人进入手术室.51四十三、门诊手术病人护理.52第二部分 基础操作流程一、注射类.53（一）各类过敏试验的配制.54（二）皮内注射、各类过敏试验.53 碘过敏试验法.55（三）皮下注射.56（四）肌肉注射流程.57（五）静脉注射.58（六）静脉输液.59（七）浅静脉留置.64（八）外周静脉导管置管（PICC）.65（九）全静脉营养液配制.67（十）输血.68二、仪器的使用.70（一）中频治疗仪.70（二）止痛泵.71（三）OT701输液泵.72（四）注射泵.73（五）诺和笔.74（六）血糖仪.75（七）心电图机.76（八）心电监护仪.77（九）血压监护仪.78三、急救类.79（一）负压吸痰.79（二）气管插管吸痰.80（三）胸腔闭式引流.83（四）简易呼吸球囊.84（五）无创呼吸机.85（六）呼吸机的准备.86（七）中心静脉压测定87（八）心肺复苏（附心肺复苏机）.88 心肺复苏机. .89（九）三腔二囊管留置.90四、配合类.91（一）气管插管.91（二）腰椎穿刺.92（三）骨髓穿刺.94五、标本采集.95（一）尿常规.95（二）24小时尿沉渣.96（三）24小时尿蛋白定量.97（四）24小时尿糖定性定量.98（五）非导尿留取中断尿.99（六）大便常规100（七）大便号菌培养. .101（八）痰标本. 102（九）静脉采血103（十）血培养. 104（十一）血气分析. .105（十二）耐糖量试验. .106六、治疗类.107（一）中心吸氧.107（二）吸氧.108（三）中药沐足109（四）膀胱冲洗110（五）鼻饲.111（六）保留灌肠112（七）清洁灌肠113（八）肛管排气114（九）酒精擦浴. 115（十）冷敷.116（十一）热敷117（十二）湿热敷.118（十三）敷药.119（十四）西换药.120（十五）褥疮换药121（十六）术前皮肤准备122（十七）手术病人手术日准备及交接.124（十八）女病人导尿. .125（十九）氧气雾化吸入.126七、中医治疗127（一）毫针刺127（二）电针.128（三）水针.129（四）吴茱萸热熨130（五）开天门.131（六）艾条灸.132（七）拔火罐133（八）皮肤针.134（九）蜡疗.135八、其他.136（一）T、P、R、BP测量.136（二）口腔护理138（三）床上洗头.139（四）绷带包扎.140（五）多头带包扎.141（六）三角巾包扎142（七）穿脱隔离衣143（八）尸体护理.144- 50 -日常护理工作流程第一部分一、入院接待通知配餐员为患者订餐，介绍护工服务范围入院介绍：环境、设施、制度、主任、护士长、主管医生、主管护士。教会患者使用呼叫仪、床栏、热水开关及开关电视、空调等，交代防火、防盗、防跌倒等注意事项如暂时无床位，送上一杯热水，做好解释工作患者入院护士站起热情迎接有床位直接带患者到病床，通知主管医生接诊测量生命体征，填写相关护理表格注意事项：1、若患者是空腹入院应立即通知主管医生、责任护士根据医嘱开出的相关检查单，查对无误后，为患者进行采血，同时告知患者还要做的检查项目、时间和注意事项，并介绍负责送检的人员。2、告知患者如饮食有特殊需求，通知护士。3、向患者和家属强调物品保管、防火、防盗、防跌倒、防坠床、请假等制度，发放物品柜钥匙。4、若急、危、重症患者入院，护士应迅速通知医生，前去评估患者，同时为患者吸氧、开通静脉通道等，并准备相应的抢救用物。5、嘱患者更换住院患者衣服，检查饮水机有无水。二、安排检查每天下午由主管护士或电脑班护士将第二天需要检查患者的检查单统一归纳，并将它们转抄到护士交班本上，同时在黑板上显示检查前一天下午由主管护士通知患者检查的时间与注意事项，并将检查“温馨提示卡”放在床头柜上，以提醒患者。检查当天早上由下夜班护士和主管护士再一次交代患者一些相关的注意事项 检查当天下夜班护士或主班护士先评估患者病情，分别安排护士或护工送患者外出检查。当患者病情较重，则需按排医生护士带起急救物品护送患者检查注意事项：1、病情危重者，原则上不安排外出检查，并报告医生，如确需检查者，必须由医生护士专人陪同。2、准时送患者检查，告知护工和患者不可提前或推迟，以免造成患者误解和影响功能科工作。3、护士提前做好患者相关检查前的准备工作，如清洁灌肠、口服给药等。三、送检查根据病情备轮椅或推车、氧气袋、急救物品送检前评估患者配合的程度，若患者检查准备不充分，要及时与医生和检查科室联系，视情况推迟或取消检查，若取消者另行预约轻患者由护工陪同前往检查科室，责任护士向患者和护工交代注意事项，检查途中一旦有不舒服的症状，马上回病房休息病情较重的患者，应由医生和护士陪同前往检查，在送检途中严密观察患者的生命体征，一旦患者病情变化应立即就地抢救注意患者安全，运送检查过程中防止患者跌落，冬天时交待患者多穿衣服，注意保暖，防止受凉 送检途中护士或护工应经常询问患者的自觉症状，及时了解患者的感受检查完后及时送患者回病房，安顿好患者，整理床单元，所用物品归还原位注意事项：1、 交代护工不可私自带患者外出检查，必须由责任护士安排。2、 同一时间有多个患者需要检查，可安排多一个护工送患者检查。3、 如检查时间较长时，交代患者相关的注意事项。4、 使用轮椅、车床运送患者时，不可离开患者，等候电梯或检查时要上锁。5、 检查结果要及时取回。6、准时送患者检查，不可提前或推迟，以免造成患者误解和影响功能科工作。 四、推车运送患者备推车，检查平车性能，保证运送安全推平车与床平行紧靠床边，移开盖被，有补液患者盐水架要放在病床的对侧（位置视穿刺部位定）搬运者固定车床，根据病情协助患者正确体位过床，使患者躺卧在平车中间，交待患者双上肢交叉于自己胸前，上好活动的护栏 保暖，系好安全带运送患者整理床单元，铺暂空床 注意事项：1、 搬运时注意患者的安全及舒适，动作要轻稳，并注意观察病情，对神志不清或烦躁的患者，须有护士在车旁守护，以免发生意外。2、 多人搬运时，动作应一致，尤其是脊柱损伤的患者必须同步用力抬起，使脊柱保持一直线。搬运骨折患者时应先固定好骨折部位。3、 平地推行时，患者的头部应近推行者一端，便于观察病情，推行速度不能过快，上下坡时患者头部应在高处一端，以免引起不适4、 如有输液者须护士陪同注意固定穿刺部位及补液速度，防止回血或针头脱出。5、 推车进门时，先将门打开，不可用车撞门或墙，以免震动患者或损坏建筑物。6、 如送检过程中，患者病情变化，需急救应就近处理，并尽快电话通知科室（如在一楼二楼应立即送急诊室抢救，不要因等电梯而延误抢救时机）。五、轮椅运送患者四、轮椅运送患者备轮椅、检查轮椅性能，以保安全固定轮椅，协助患者坐在轮椅上，并系好安全带。患者双脚放在脚踏板上瞩患者手扶轮椅扶手，尽量靠后坐稳，不要向前倾，注意保暖打开车闸，运送患者注意事项：1、 冬季注意保暖，尤其是双下肢盖被保暖。2、 推轮椅下斜坡时，速度要慢，送检者以退行的方式，以保证患者在高处，患者的头及背应向后靠并抓紧扶手，以免发生意外。3、 随时观察患者面色、有无疲劳及头晕不适等。4、 送检过程中，如患者病情变化，需急救应就近处理，并尽快电话通知科室（如在一楼二楼应立即送急诊室抢救，不要因等电梯而延误抢救时机）。五、晨会交班的内容和顺序护士整装列队，护士长检查护士着装先交病人总数，出院人数，新收总人数逐一交代待新收病人的病情新入院病人：病号、姓名、性别、年龄，因而入院，入院时情况，既往相关病史，入院后特殊处理和病情状况，夜间睡眠情况原有病人病情变化情况：原有病人床号、诊断、处理经过、现在病情状况夜间如有异常行为表现或特殊要求的病人应该提醒大家注意交班完毕，请值班医生补充注意事项：1、 先向大家问好，如大家早上好，交班时声音要响亮，仪表要端正。2、 交班时应注意有无修正诊断，不应只看首次病程记录。3、 交班时应熟悉患者的病情而不能光靠死记硬背或照本宣科。4、 重点交代入院后患者的病情变化，以及病人的夜间睡眠情况。把异常皮肤的真实情况记录在护理记录单上，签名夜间特殊情况、睡眠情况况交代下班需要注意的事项下夜班护士和主管护士一起来到床边，按交班顺序：新入危重病人需翻身等其余病人，检查患者数目是否齐全及患者去向。 手消翻身查看皮肤，各种管道情况神智、瞳孔、生命体征变化情况先交代病情六、床边交班的内容注意事项：1、 及时掌握病情变化，了解患者的需要，及时为患者解决问题，建立良好的护患关系。2、 保持患者皮肤、口腔、会阴清洁，做到：“三无” “六洁”。3、 对于病情允许者，鼓励其自行完成洗脸，漱口、梳头等活动，以促进患者进行适当的生活自理活动，以利康复。4、 保持床铺平整、干洁，无湿、污，无多余的杂物。5、 保持床旁桌干净，用物摆放整齐，桌面留有适当的空间以利患者使用。6、 陪客椅、饮水机放置合理7、 每天更换氧气湿化瓶；不使用的氧气表应及时收起；雾化用的氧气表湿化瓶内不装水。8、 地面无垃圾、杂物；盆、桶放卫生间；便盆、尿壶放于床下的架子上。9、 按患者的实际需要开、关门窗、灯、空调，应注意节约用电。10、 卫生间保持清洁、无臭味、无积水。一问：推车进病房，向患者问好，询问患者睡眠、病情、进食、服药情况，了解患者的需要，对当天需要进行空腹检查和手术的患者，提醒其禁饮食，落实各项准备工作。用物：治疗车、护理蓝、床单、被套、枕套、中单、患者衣裤、冷开水、防压疮交班本、尺子、甘油、酒精、洗手液、卫生袋、垃圾桶二查：1、清点患者数目，检查患者皮肤、指甲、胡须、头发、术口（或伤口）、引流、神志、情绪等 2、检查病房设施是否完好有效：安全措施是否落实。刹紧床轮、桌轮、上好床栏三整理：1、协助卧床患者洗脸、漱口、翻身、拍背更换被服，给有需要者擦身 2、湿化瓶换水，整理床铺、床旁桌、病房环境、卫生间晨间护理结束后整理用物七、晨间护理检查各种管道是否通畅，有无扭曲、受压或脱落，观察引流液的色、质、量等，如有异常及时报告医生，并做好记录及交班查看输液、输血情况，是否通畅和固定稳妥，补液速度及顺序是否符合要求，并记录巡视时间了解病情，查看神志、生面体征，如有异常，及时报告医生检查护工和陪人是否在岗询问患者服药、就餐情况，并予督促检查床单位是否整洁、平整无污渍，年老危重及术后患者视情况加床栏检查口腔、会阴及皮肤的清洁，有无皮肤受压、潮红或发生褥疮等。巡视病房，查对患者总数。八、查房护理注意事项：1、 重视患者主诉，注意病情变化（如生命体征、输液、输血的情况，各种管道、服药情况，口腔、皮肤、会阴部清洁情况，毛发、指趾甲等）。2、 如患者不配合翻身时，应详细做好解释工作。3、 如患者不在时，要马上追踪，直至查明去向为止，必要时联系家属并报告护士长及总值班。4、 护士单独值班，因查房离开办公室，要交代值班医生或护工代为接听红灯和电话。查房次数按级别护理要求。、注意事项：1、 严格执行“十不交接”。2、 交班者应为下一班做好准备工作。3、 交班内容清楚，交班前检查工作落实情况，治疗及时间性治疗（如肌注、静推、口服药及当班医嘱）的完成情况。4、 接班者接班时应做好记录，接班后如发现上一班工作有遗漏，要及时跟进。5、 交班者及接班者应共同巡视病房，危重、手术及特殊患者应床边交班并检查皮肤有无受压潮红，特别是骨突处。如有异常及时采取措施，并记录在预防褥疮本上及护理记录单内。接班者接班后检查上一班工作落实情况接班者做好记录交班者交班前整理好办公室、治疗室、病区，保持整洁。接班者提前15分钟清点物品及器械交接班双方查看患者总数，危重及手术后患者床边交班，检查各种管道是否通畅，有无扭曲、受压或脱落，观察引流液的色、质、量，检查皮肤情况，如有异常及时登记在防褥疮本上，并记录在护理记录单上，年老危重及术后患者加床栏交班者交接患者总数，出院人数床号，新收病人情况，危重、手术、有病情变化的患者。特殊检查或时间性治疗（如静滴、肌注、口服药）九、交接班规范注意事项：1、 使用新便盆时，要先检查（用手摸）便盆内口边缘，如果发现粗糙或便盆有裂缝不能给患者使用。2、 放、取便盆时患者臀部抬高要有足够的高度，不要强行放取，以免刮伤患者皮肤。要清楚便盆的各个部分的作用，不能用手抓到出口。3、 若大小便污染了中单、衣服、被褥要及时更换。4、 天气寒冷时要注意患者的保暖。5、 在送大小便倾倒的路程中，要用报纸遮盖便盆。6、 倾倒大小便时，要将棉签，开塞露等物品分开，放到黄色垃圾带中，不能倒进厕所，以免堵塞。能配合者：嘱其双腿屈曲，抬高臀部作拱桥状，不能配合者：协助患者双腿屈曲，手托起患者腰部，将便盆放入臀下便后用柔软的卫生纸帮患者擦净或外阴冲洗后用卫生纸擦干清醒患者要做好解释，取得患者配合，让患者平躺在床上（能坐起者除外）将大小便倒入污物间便池，并清洗便盆协助患者穿好衣、裤，整理床单位垫好中单，操作者站于患者左或右侧十、便盆的使用注意事项：1、 使用过程中要经常检查气垫床充气管是否有折叠，若不能正常充气而没有及时发现易发生气垫床性压疮。2、 二便失禁的患者最好在气垫床上铺中单在铺大单，以防二便渗透到气垫床上难以清洗。3、 避免使用扣针、针头等锐器损伤气垫床。连接充气管，插电源打开开关进行充气。调节强度：先调至强档，让气体迅速充满，在根据患者的情况调节所需要维持的强匀速充气使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟使用过程中观察、检查气垫床充气是否正常，患者皮肤受压是否缓解或加重协助患者翻身，铺好气垫床。气垫床上铺中单，然后再铺大单检查气垫床性能是否正常充气，有否漏气十一、气垫床的使用注意事项：1、 如有患者或家属拒绝翻身的，向其说明后果，解释后患者或家属仍拒绝时，应于护理记录单中详细记录。2、 新收及转入的患者要全面评估皮肤情况，每天交班除了检查骶尾部骨突部外，还要注意疏忽的部位：枕后、耳廓、足小趾膝内侧等。3、 除了检查皮肤情况外，还要检查患者身上是否有热水袋、是否被烫伤。4、 各班患者有病情变化时要及时设翻身卡，巡视卡每周消毒一次。5、 带入或院内发生压疮的要及时填写压疮相应表格，及时设翻身卡。6、 不能翻身进行签名。 定期评估患者皮肤情况，情况允许时取消翻身，撤离翻身卡，停褥疮本，并请医生停医嘱交、接班者，共同检查患者皮肤情况，并带齐物品：褥疮交班本、测量尺、快手消等开护嘱，设翻身卡，填写翻身预防褥疮本，格式如下：Q2h翻身防褥疮1、2床Q4h翻身防褥疮3、5床1床XXX皮肤2床XXX皮肤余未见异常 下夜签名 责任护士 签名同上 中班 签名 同上 上夜 签名 同上 下夜 签名 责任护士对患者存在褥疮或潜在有可能发生褥疮患者进行评估。各班如实将患者皮肤情况登入翻身预防褥疮本，并签名定时翻身预防褥疮，观察皮肤的受压情况，并在巡视卡上签名十二、预防褥疮交班介绍医院规章制度（探视、请假、陪住）、环境、贵重物品保管向患者及家属解释安全防范的重要性和必要性，对行走不便的患者交代注意事项，安排陪护评估患者情况，必要时上床栏。70岁以上老人或痴呆者戴识别带，以辨明身份（姓名、年龄、性别、电话号码、所在医院科室等），必要时设专人陪护床旁勿放锐器，桌椅摆放不影响活动通道，床尾摇手及时复位，上好床栏，床底轮要锁好，放好餐板，病房地面无水渍及杂物翻身时要注意安全，防坠床患者进行功能锻炼，护士站于患侧，加强保护外出检查注意安全，视患者情况安排护士护送；根据病情使用轮椅或平车，并系好安全带，防跌倒、碰撞受伤注意事项：1、 当班护士严格执行巡视制度（尤其是夜间），消除一切危险因素。2、 定时检查床栏完好性，对不配合者，应与家属沟通后，使用适当约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤、3、 食物应去核、刺，药物去包装，以防患者误食，误吞；需及时提醒和耐心劝导患者按时服药，并严格药物管理。4、密切观察住院患者的动向，加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等意外发生。5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视。6、 烤灯时，注意灯距、时间，外敷刺激性强的药物，不能与烤灯同时进行。7、 患者裤子不宜过长，防绊倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合适。8、 进食时：进食速度宜慢，防呛咳和窒息。十三、安全防范注意事项：1、 若无特制的约束带，可用大单代替，固定膝部和肩部。2、 约束带松紧要适宜，满足患者基本活动需要，保持肢体功能位。3、 使用保护具期间，要经常巡视，观察肢体的血液循环情况，如：肤温动脉搏动，皮色等情况，如有异常，及时调整，保证患者安全。加强巡视，随时进行调整观察约束期间可能出现的异常表现，并交代家属或陪人配合工作下肢约束带：患者膝部，踝部衬棉垫约束带横放于膝部、踝部上两条较粗的系带分别固定于两侧床缘上肢约束带：用棉垫包裹手腕部将宽绷带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧固定于床缘告知家属约束的目的和意义，取得家属的理解与配合备物：约束带（手套式、脚套式、绷带、床单），衬垫、毛巾、约束衣肩部约束带：患者腋下衬棉垫绷带固定于胸前两头的系带固定于床头（若无肩部约束时，可用大单代替）十四、保护具使用注意事项：1、 扫床湿套应经过消毒液浸泡、清洗，不可拧得太干或太湿。2、 骨科腰腿痛及腰椎骨折患者选择床垫较硬的一面。3、 操作时注意省时省力，两腿分开呈弓箭步，保持上身直立。4、 有患者进餐时应暂停铺床。床头桌、椅归原位套枕套：入套系带，拍松枕芯，四角充实。横放于被头下，齐床头，开口背门扫床、翻床褥：床垫上缘与床头平齐推车至床旁，移床头桌20cm，椅15cm，检查床的结构与稳定性铺大单：中线对齐，依次打开，先铺床头，后铺床尾，四角折成斜角塞于垫下。铺暂空床则根据病情铺上中单备物：枕芯、枕套、棉胎、被套、大单、床刷及湿套、弯盘。随季节加毛毯和罩单，按先后顺序叠好放在治疗车上铺被筒：被头距床头平齐。两侧内折平床沿，尾端内折床尾。铺暂空床则三折叠于床尾套被套：“S”行折叠式卷筒套入，系好，被头充实平整。系好一侧被门十五、铺备用床注意事项：1、 操作中受伤观念要强，注意观察病情变化，勿过多暴露患者，以防受凉。2、 操作中各管道安置妥当，防止折叠、脱出及管内引流液逆回。3、 移动患者动作轻柔，注意安全，防止坠床，必要时用床栏。4、 特殊感染被服按规定处理。床头桌、椅归位换枕套：拍松枕头、开口背门铺中单，先铺近侧，在铺对侧换被套：拆出棉胎铺清洁被套套棉胎撤污染被套叠被筒、拉平系带取出枕头，松开床尾盖被，大单及中单铺下部大单：抬起患者臀部迅速撤去污染大单及中单将清洁大单拉至床尾铺好床位大单推车至床旁，酌情关门窗，按需要给便器，平放床尾支架（病情允许），移床头桌、椅备物：大单、中单、被套、枕套、橡胶中单或一次性中单、扫床湿套铺上部大单：将床头大单横卷于患者身下清洁大单横卷成筒状铺在床头，铺好床头大单抬起患者上半身（骨科患者利用牵引架上拉手抬起身躯）将污染大单一起卷至患者臀下，同时铺大单至臀部十六、卧床患者更换床单注意事项：1、 记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。2、 如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记录内容与医生病情记录相一致。3、 记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上记录。4、 记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要有针对性。5、 病情描述中不要使用模棱两可的句子。6、 书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。7、 用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。8、 记录完毕后要核对一次，保证无错漏。9、 每一次记录后都要双签名（即用蓝钢笔在电脑签名的下面再签一次名）。不同患者的书写内容及顺序要求：（1）、新入院患者：姓名、性别、年龄入院时间由门诊或急诊入院方式（步行、轮椅、平车）入院时生命体征主诉诊断入院时症状过敏史执行治疗情况需下一班注意或完成的有关事宜。评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）一般护理改危重护理记录时，转科、出院前应有病情小结做好患者心理护理，及时解决和满足患者的需要，如饮食、卫生等根据病情作必要检查：如皮肤完整情况、四测、心肺听诊、查瞳孔等整理病历资料，记录所见所做：精神状态寒热专病主症胃纳二便过敏史执行治疗情况护理级别饮食种类护理措施及健康教育落实情况需下一班继续注意或完成的有关事宜新入院患者：问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等）、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍。已住院患者：听取患者的主诉（包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等）、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导，手术患者做好术前指导。十七、护理记录（2）、术前一天：精神状态寒热专病主症胃纳二便拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称术前准备及术前指导落实情况患者的心理状态需下一班继续注意或完成的有关事宜。（3）、手术当天记录：手术时间送手术地点麻醉方式手术名称术中特殊情况术毕返病房时间回病房及时测得的生命体征术后治疗情况术后级别护理术后饮食术后特殊情况及监测结果术后护理措施落实情况写记录时患者的病情及主诉需下一班继续注意或完成的有关事宜（4）、手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少每班记录一次，夜班视病情记录，之后每三至四天记录一次，有特殊情况随时记录。（5）、门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜手术、化疗等）；小手术或检查、治疗的时间手术或检查、治疗中的地点麻醉方式手术或特殊检查治疗的名称术中或检查、治疗中的特殊情况回病房后及时测量的生命体征术后或检查、治疗后的特殊情况术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果护理措施落实情况写记录时患者的病情及主诉需下一班继续注意或完成的有关事宜。（6）、以上患者，白班记录时间应在16:00以后，上夜班记录时间可在22:0023:00时间段记录，若有病情变化随时记录。（7）、普通患者：精神状态寒热专病主症胃纳二便执行治疗情况着重记录护理措施及健康教育落实情况，三至四天记录一次，当天具体记录时间不定，病情变化随时记录。（8）、出院患者：患者的精神状态疾病康复情况（如入院时症状改善情况）出院时间出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等）。（9）、转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况，转出记录与转入记录之间一定要有转出科与转入科护士的签名，以表示已经做好患者皮肤的交接班工作（格式：转出、签名、转入、签名）。转出监护室、转科、危重护理改一般护理记录时，出院前应有病情小结。危重患者护理记录是指护士根据医嘱（书面病危或特级、一级），对危重患者住院期间的护理注意事项：1、 危重病人每班记录，病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。2、 患者从入院到出院的全过程均处于重病状态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重护理记录单”中。3、 护士记录后应在相应栏内签名。4、 其他要求同一般护理记录。出入量统计：白天小结为“日间小结”：时间为每天7:00至17:00；全天总结为“24小时总结”，时间为昨天7:00至今天7:00；统计总量精确到毫升，并在数字下用红笔划双横线。统计不足24小时的，按实际时间记录。手术患者应记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口、各种管道及引流情况（各种引流液需要记录颜色、量、性质）。在交班时病情要有综合性的描述，病情有变化随时记录。十八、危重患者护理记录出入液量（1）入量包括：食物含水量、饮水量、鼻饲液体和输液量等； （2）出量包括：尿量及呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及透析腹膜超滤量。病情评估记录客观、准确，书写内容应根据专科特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价、健康教育内容及效果评价、睡眠情况、病情变化时的处理、是否及时向医生报告等。记录频次：日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。注意事项：1、 测量时如有疑问，应重新测量一次，必要时请有经验的同事或护士长帮忙测量一次。2、 注意不可弄虚作假。3、 测量时要备纸、笔，及时做初步记录，以防遗忘测得的数值。4、 书写格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格， 书写过程中出现错误时，应当用原色笔划双线在错字上并签名，切忌涂改、粘贴、刀刮等。5、 字迹要端正、清晰，眉栏及各项填写要齐全。6、 记录完后要再核对一次，最后签全名。7、 因抢救急危患者，未能及时记录的，当班护士应在抢救完毕后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。8、 体温单：（1）按规定统一红色和黑色笔书写和描绘（电脑打印者除外）。（2） 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术第一日，连续记录14天。若在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后日数作分子，第一次作分母，连续记录至末次手术后的第14天。及时记录测量结果，记录完毕要检查、核对一次患者出院当天，办公室护士检查各种表格记录情况，无问题方可出院病区质控成员每周检查、整理一次，及时总结存在问题并制定解决方法按要求测量相关数值，如有异常及时报告医生，并予对症处理护士长每周抽查一次管床护士每三天检查、整理一次准确、及时处理医嘱，记录规范十九、护理文件书写（3） 测量体温的频率：常规每日一次，新入院或转科、手术后体温正常者每日测1次；若体温在37.538.9之间者 每天6、10、14、18点测量并绘制于相应栏内，体温正常3天后改为每天测量1次；大于38.9度以上者每4小时测量一次，体温正常3天后改为每天测量1次。（4） 体温大于39度以上时应有降温措施，半小时后应有降温记录。若降温后体温反而上升，则用蓝笔画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连。若体温不升，则在35度横线下相应的时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。（5） 体温在37.5以下的一级护理患者每天6、10、14、18点测量并绘制于相应栏内，体温正常3天后改为每天测量1次；一级护理患者、一般患者如发现体温有变化应及时进行测量和记录。（6） 心率与脉搏不一致的情况下，如心房纤颤的患者，要同时测量心率与脉搏并记录。（7） 大便应是24小时内的次数，即昨日15时至今日15时的大便次数。0/E表示灌肠后无大便;“1/E”表示灌肠后解1次大便;*/E表示灌肠后大便多次；“1 2/E”表示灌肠前1次，灌肠后两次大便；“3/2E”表示灌肠2次后大便3次；“*”表示大小便失禁或有假肛。（8） 患者请假或因故离院，须经医生批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线，护士应在护理记录单上记录。（9） 体重和血压用蓝笔填写。入院当天应有记录，常规每周测量1次，病情危重或卧床体重不能测量者应填写“平车”或“卧床”，具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。血压需每日测量多次者，记录在一般或危重护理记录单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。数据计量单位：体温（C）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（kg新生儿以“g”为单位)、血压（mmHg）。新生儿年龄精确到小时（如3*824天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8*2/30月，表示8个月零两天）；一岁以上小儿精确到月（如3*1/12，表示3岁零一月）。（10） 长期及临时医嘱：（1） 处理医嘱和签名均要及时，普通医嘱开出后2小时内执行，紧急处理的医嘱立即执行，临时医嘱24小时有效，手签名在电脑签名空格处。（2） 一般情况下不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应注意复述与医生核对后再执行，并留下安瓿等以备核对，抢救完毕后及时补记医嘱。（3） 医生开出的医嘱有涂改、粘贴、刀刮等现象时，应请医生重抄更正后方可执行；如遇医嘱有疑问，应弄清楚或请教医生后再执行。（4） 医嘱执行单：由执行者签全名；执行时间用24小时制（如18:32），精确到分钟。10、记出入量者要详细交代患者如何配合，留置尿管并进行膀胱冲洗者应除外膀胱冲洗液量，记录时不可直接从尿袋的刻度上读数，应用量杯。二十、电脑医嘱处理和查对 注意事项：1、 急处理的医嘱电脑班及时处理医嘱并打印，两人核对后及时执行。2、 有疑问的医嘱要和医生核对清楚再执行。3、 没有执业医师资格的医生开出的医嘱不能执行。4、 核对后的医嘱（包括中午、下午、前夜、后夜）。护士执行后登记在医嘱查对本上，并签名。5、 对医嘱时发现有问题及时登记在医嘱登记本上并更正。医嘱处理：登陆医嘱查录医嘱执行确认打印执行单打印相关单据：进入目录医嘱处理相关单据医嘱执行单打印查对：核对电脑、病历、医嘱单及各类治疗单（核对各类收费明细）如医嘱有误及时记录于医嘱记事本告知医生更正更正核对并在查对本上签名出院患者确定无误后按出院手续，通知患者结账注意事项：1、 查账必须认真仔细，根据医嘱逐项查对，不要漏项。2、 与医嘱不相符的项目及时通知相关科室纠正，避免漏收或错收。3、 查账时注意医嘱首末次数，如有不符，及时纠正。功能科收费类别不相符时，及时联系调整分别查询各种费用与医嘱是否相符并及时调整按需点击查询的内容或按天查询全部费用输入床号和住院号点击查询住院患者费用进入住院管理系统执行要查账患者医嘱二十一、电脑医嘱查账注意事项：1、 出、入量计算应从当天晨7点至次日7点。新入院患者记录时间应从入院时间开始计算。2、 液体应用带刻度的计量工具测量，以毫升（ml)为单位；固体以克(g)为单位；食物的含水量可根据换算表计算。3、 对尿失禁的患者，可用称纸尿片重量或留置尿管、尿袋的方法来记录尿量。4、 加强巡视病房，如发现患者不按规定记录出入量，应加强宣传，并在早晨交班时互相提醒、监督，真正为医生提供准确可靠的数据。5、 对因各种原因无法自行记录出入量的患者，应积极主动帮助测量记录，也可教会其家属或陪护帮忙正确测量记录出入量。6、 记录出入量应严谨认真，不可随意评估，更不可弄虚作假，对有疑问的数据应认真核对，仔细询问，准确计量。不能让护工代替护士记录出入量。7、出入液量（1）入量包括：食物含水量、饮水量、鼻饲液体和输液量等； （2）出量包括：尿量及呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及透析腹膜超滤量。下夜班护士每日晨7点至患者床前计算该患者前一天的出、入量总和并登记结果把出、入量总和记录在体温单上，危重患者应同时记录于危重患者