外科病例分析题.doc

病例摘要：男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。 既往无类似腹痛，无溃疡病史。入院查体：T38.9，P110次分，R 32次分，BP11284mmHg。急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺()，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音()。肠鸣音弱，未闻及。实验室检查：Hb 96.1g/L，WBC 188109/L，AST 212U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85 mmol/L，DBIL54 mol/L，血钙0.8 mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超检查：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm3cm3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。问题：1、 初步诊断及诊断依据2、 主要的鉴别诊断3、 所需要的进一步检查4、 治疗原则分析步骤：1初步诊断及诊断依据 本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，伴有胆囊炎、胆石症。实际上可能是胆源性胰腺炎。其诊断依据是：(1) 有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。(2) 检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征(移动性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。(3) WBC升高达近188109/L，而血钙下降血钙0.8 mmol/L，也是重症胰腺炎的表现。(4) 影像学检查所见 腹平片有肠淤张及腹水表现，可由胰腺炎引起；B超示胰头体部肿大，周围有炎性积液。胆囊壁增厚，内有结石。(5) 发病以来未曾排便或排气，卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。肠鸣音弱，未闻及。是麻痹性肠梗阻的表现。2鉴别诊断 主要与其他类似的急腹症相鉴别。 (1)上消化道穿孔 可有急性腹痛及腹水。 (2)急性胆囊炎 原有胆囊结石史。 (3)急性肠梗阻 要与腹膜炎引起的肠淤张、积液相鉴别。 3进一步检查 (1)血尿淀粉酶 一般均上升，个别严重、坏死腺体过多时可不升高。 (2)腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 若淀粉酶升高，对诊断胰腺炎有很大帮助。 (3)腹部CT检查 可见胰腺形态及周边积液情况，协助诊断并可据以制定治疗方案。 4治疗原则 (1)禁食，经鼻胃管持续胃肠减压，既可减轻腹胀，又能减少胰液分泌，减缓病情。 (2)适当应用抗生素(防治感染)及生长抑素类制剂(减少胰液分泌)。 (3)密切观察病情，一般多用非手术治疗方法，控制病情。若有感染征象时，可手术探查，并选用恰当的术式。病例摘要：男性，27岁，因急性腹痛1天半，急诊入院。患者于36小时前突然发作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。入院检查：急性病容，神智清楚，BP 10060mmHg，P 132次分，T 37.6，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水音。X线腹部透视有多个液平面。实验室检查：Hb 160g/L。WBC 10.5109L。问题：5、 初步诊断及诊断依据6、 主要的鉴别诊断7、 所需要的进一步检查8、 治疗原则分析步骤：1诊断及诊断依据 这是一例急腹症，从所供给的资料得出初步诊断是：急性肠梗阻， (机械性，粘连性，低位)。其诊断依据是： (1)急性阵发性腹痛，伴有肠鸣，是急性机械性肠梗阻的表现。 (2)腹胀、呕吐，后期呕吐物有粪臭味，是低位肠梗阻的表现。 (3)停止排便排气，有可能是完全性肠梗阻。 (4)有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻常见的原因。 (5)腹透有多个液平面，也是肠梗阻的表现。2鉴别诊断 主要需与类似症状的急腹症相鉴别。 (1)急性胃肠炎，也有腹痛、呕吐等症状，一般腹胀不十分明显，可有腹泻。 (2)输尿管结石，可引起右下腹痛，但是发作性，持续时间不会太长。 (3)其他外科急腹症如消化道穿孔，胆囊炎胆石症等，亦应想到，予以鉴别。3进一步检查 (1)尿常规及沉渣镜检，用以除外尿路结石。 (2)B超，用以除外胆道结石，胆囊炎和尿路结石等。 (3)血酸碱度及电解质含量，以协助制定治疗方案，输液种类与量等。4治疗原则 (1)禁食 留置鼻胃管持续胃肠减压，是处理肠梗阻的最基本要求，可减轻腹胀和胃肠膨胀，减轻肠损伤。 (2)输液 纠正脱水及酸中毒，为手术做好准备。 (3)手术治疗 病人无缓解的趋向，有较明确的病因，需手术探查松解粘连、解除梗阻。病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至当地医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。4小时前起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴，烦躁。入院查体：T 37.6，P110次分，R 22次分，BP9060mmHg。神志清，颜面、结膜明显苍白，心肺()，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有反跳痛明显，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。实验室检查：Hb 820SL，册C90X1旷L。问题：9、 初步诊断及诊断依据10、 主要的鉴别诊断11、 所需要的进一步检查12、 治疗原则分析步骤：1诊断及诊断依据 这是一例腹部闭合性损伤病人，初步印象是脾破裂，腹腔内出血；肋骨骨折。其诊断依据是： (1)左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。 (2)胸片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。 (3)腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。 (4)有全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音等腹腔内出血的体征。2鉴别诊断 与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有： (1)单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。 (2)其他腹腔脏器损伤 如实质性脏器损伤肝；空腔脏胎损伤小肠，甚或胃、结肠等。 (3)胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。3进一步检查 根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查： (1)腹部B超检查 以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置等。 (2)腹部平片，观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。 (3)胸部平片 了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。 (4)腹腔穿刺 若抽出不凝血液，可协助确诊。 4治疗原则 (1)严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。 (2)由于本例病人已有休克前期表现 多需手术、开腹探查、行脾切除术。病人较年青，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。病例摘要：男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊人院。患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。入院查体：T 38，P102次/分，R22次/分，BP11876mmHg。神志清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺()，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音甚弱。实验室检查：Hb 92g/L，WBC12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液气平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。问题：13、 初步诊断及诊断依据14、 主要的鉴别诊断15、 所需要的进一步检查16、 治疗原则分析步骤：1诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。其诊断依据是： (1)右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。 (2)有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。 (3)口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。 (4)腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。 2鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有： (1)单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。 (2)其他腹内脏器损伤 空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；实性脏器损伤，主要是脾脏。 (3)血胸 也可有失血的症状。3进一步检查 (1)腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。 (2)必要时可作CT检查。 4治疗原则 (1)出血病人 应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。 (2)急诊开腹探查 止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。入院查体：T 37.6，P 80次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。神志清，查体合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。实验室检查：Hb120g/L，WBC11l09/L；腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。问题：17、 初步诊断及诊断依据18、 主要的鉴别诊断19、 所需要的进一步检查20、 治疗原则分析步骤：1诊断及诊断依据 这是一份腹部闭合性损伤病例，诊断有一定的难度，但据以下分析，仍应考虑到是肠管(小肠)破裂： (1)腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。 (2)外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。 (3)全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征(压痛和明显的反跳痛)。 (4)腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容。2鉴别诊断 (1)其他