常见心电图诊断要点医学PPT.ppt

心电图,诊断要点,体表心电图导联,AVR+,+I、AVL,+II、III、AVF,V+,心电图的波形、波段命名及意义,一、正常心电图图形,各波形的意义,面向量图在肢体导联轴投影-心电图,正常值：P时限(宽度)0.11sP振幅肢导联0.25mV胸导联0.20mV,(一)P波代表左右心房除极的电位和时间,正常P波在各导联上形态,I、II、avF、V3V4均直立III、avL、V1V2直立、倒置或双向avR倒置,正常心脏P波,心衰时左房扩大P波,V1、,1,左房肥大P波,、AVL,1,1,1,V1,左心房肥大与P波,右心房肥大与P波,P振幅肢导联0.25mV胸导联0.20mV例如一个慢性阻塞性肺疾病患者II导联P波振幅大于0.25mv，诊断右房肥大。,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s(与心率快慢有关)心率越快P-R越短反之越长P-R0.22s房室传导阻滞,(三)QRS波群左右心室除极时间和电位变化,(1)命名：QRS波群中第一个向下的波前向下的波-Q波QRS波群中第一个向上的波-R波R波后向下的波-S波QRS均向下-QS波S后向上的波-R波R后向下的波-S波振幅较大者英文大写Q.R.S反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.060.10s0.10sQRS0.12s心室肥大室内阻滞,QRS波意义,QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群刚才都看到了，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。,左室肥大,RV5、V62.5mVRV5+SV1男4.0mV女3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR为主T低平双向倒置ST可压低0.05mV以上S为主T直立,右室肥大,(1)RV1、V3R/S1(2)RV1+SV51.05mV重症1.2mV(3)电轴右偏90o(AVF)重症110o(III),双侧心室肥大,(1)RV5增高RV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)(2)同时有右室肥大图形V1、V3R/S1,ST-T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义水平型下移下斜型下移上斜型下移水平型、下斜型意义更大,ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，对诊断心肌缺血有重要价值，下面看一下ST_T的改变及意义。,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T波高耸、正向,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4R,AMI心电图演变,早期数分钟数小时缺血型和损伤型变化急性期数小时数天(数周)损伤坏死型图形ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周数月ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月数年ST-T无变化永久性Q波存在,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁-V1、V2、V3前壁-V3、V4、V5广泛前壁-V1V6下壁-II、III、avF高侧壁-IavL后壁-V7-V9镜向导联V1、V2、V3RR波增高右室-V3R-V5R心内膜下-ST压低伴倒T(非Q波性),心肌梗塞定位,II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。,实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。,心肌梗塞定位,V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。,临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型），下面这张心电图就是一张广泛前壁心梗（V1-V5全部出现了病理性Q波弓背向上“单向曲线）。,下图为广泛前壁心梗,下图为下壁心梗,心律失常,正常窦性心律：冲动起源-窦房结成人频率-60100次/min心电图特点：窦性P波-、AVF直立aVR倒置P-R间期-0.120.20s,窦性心动过速,【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期100次/min成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】符合窦性心律心电图特征P-P间期1.0s，即P波频率房率，P波与QRS波群无关心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5.心室夺获-少数室上性冲动可下传心室：P波之后提前发生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室与室性异位搏动共同形成的QRS波群室速最重要依据,室性心动过速,看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。,室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。,心室扑动(ventricularflutter)心室颤动(ventricularfibrillation),最严重的、致命性也最容易看的室性心律失常室扑-心室快而微弱的无效收缩多为室颤前奏室颤-各部位心室肌不协调乱颤二者血流动力学影响=心室停搏-心脏病或其他疾病临终前表现,【临床表现】一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”：意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病“心脏猝死”一节,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波波形、振幅、频率均极不规则频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,意义,室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件，应立即心脏按压、抢救。,房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞按阻滞程度分：、-房室传导阻滞【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾药物毒性作用：洋地黄等,房室传导阻滞,【心电图检查】一、AVB每个P波后均有QRS波群P-R间期-成人0.20s，老年人0.21s,二、AVB莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型AVB(文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少R-R间期逐渐缩短长R-R间距室率)QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上QRS波群正常，4060次/min阻滞在希-斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内QRS波群宽大畸形，2040次/min,室内传导阻滞(intraventricularblock),希斯束分叉以下部位的传导障碍，共同特征是QRS时限延长：右束支传导阻滞(RBBB)左束支传导阻滞(LBBB)左束支前分支阻滞(LAH)左束支后分支阻滞(LPH)室内2支、3支阻滞末梢型室内传导阻滞,RBBB较常见(RB细长易受损)，不一定有广泛心肌损害病因-右心室负荷过重的心脏病：房缺、二尖瓣狭窄、肺心病等。冠心病、心肌炎。不完全右束支传导阻滞(IRBBB)见于正常、青年人右心室侧壁或肺动脉圆锥部分延期除极所致,LBBB(LB较粗不易受损)常提示心肌弥漫性病变-左心室负荷过重的心脏病：冠心病、心肌病、主动脉瓣狭窄等双侧束支/三支阻滞主要病因为原因不明传导系统退行性变预后严重,室内传导阻滞,【心电图检查】一、右束支传导阻滞(一)完全性右束支传导阻滞(CRBBB)心电图特征：QRS时限0.12sV1导联呈rsR型，V5、V6导联S波增宽继发ST-T改变：STv1降低，T波倒置，STV5可能升高，T波直立。(二)不完性右束支传导阻滞(IRBBB)QRS波群时限0.100.11s，余表现与CRBBB相同,室内传导阻滞,二、左束支传导阻滞(一)完全性左束支传导阻滞(CLBBB)心电图特征：QRS时限0.12s；V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，期前无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波型；继发ST-T改变：STV5、V6压低及，TV5、V6倒置。(二)不完性左束支传导阻滞(ILBBB)QRS波群时限0.100.11s，其余特征与CLBBB相同,三、左前分支阻滞(LAH)心电图表现特征：I、AVL导联呈qR型，、aVF导联呈rS型；额面QRS平均电轴-45-90；QRS时限R额面QRS平均电轴+90+120QRS时限0.12s,五、双侧束支、双分支与3分支阻滞阻滞分支数目、程度、间歇发生等情况不同，不同心电图表现,六、末梢型室内传导阻滞阻滞发生在浦肯野纤维末梢与心室肌交界水平，QRS0.12s无左或右束支阻滞心电图表现，称为“室内传导阻滞”见于弥漫性心肌病变,室内传导阻滞,其实讲了这么多，须牢背数值的最主要就几个：P波时间应小于120ms，