成都市门诊特殊疾病管理的现状与思考.doc

长春师范学院学报（自然科学版）Journal of Changchun Normal University(Natural Science)第 31 卷第 9 期2012 年 9 月Sep.2012Vol.31No.9成都市门诊特殊疾病管理的现状与思考吴奎（四川大学华西公共卫生学院，四川成都610000）摘 要 本文通过对成都市门诊特殊疾病基本情况、管理现状及成效和存在问题的分析，探讨解决对策，进而推进门诊特殊疾病管理工作。关键词 基本医疗保险；门诊特殊疾病；基本情况中图分类号 R197.323文献标识码 A文章编号 1008- 178X（2012）09- 0190- 05随着我国社会经济的不断发展，人民生活水平有了很大的提高。与之相伴的是饮食结构、生活方式的改变以及人口老龄化的到来，导致高血压、糖尿病等慢性病的患病率不断增高。成都市基本医疗保险门诊 特殊疾病有关政策对缓解参保人员“看病贵”这一社会问题起到了很好的作用，科学研究并逐步完善门诊 特殊疾病政策，是加强和完善基本医疗保险管理的一项重要内容，具有重大的战略意义。1 成都市门诊特殊疾病管理的基本情况1.1门诊特殊疾病定义 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。1.2门诊特殊疾病范围 按病种分为三类。第一类：精神疾病，阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍；第二类：（1）恶性肿瘤，（2）慢性肾功能不全，（3）肾病综合症，（4）器官移植术后的抗排斥治疗，（5）慢性白血病，（6）再生障碍性贫血，（7）骨髓增生异常综合症及骨髓增生 性疾病，（8）系统性红斑狼疮，（9）血友病 （限学生儿童）；第三类：（1）慢性活动性肝炎、肝硬化，（2）甲状腺 功能亢进或低下，（3）类风湿关节炎，（4）高血压，（5）肺结核，（6）心脏病 （风心病、高心病、冠心病、肺心 病），（7）糖尿病，（8）帕金森氏症，（9）脑血管意外后遗症，（10）精神疾病 （焦虑症、强迫症）、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、血友病。1.3 现行政策成都市于2000年出台了 成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法（成劳发2000205号），将部分慢性病纳入统筹基金支付范围。为了加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好 地保障参保人员的基本医疗，成都市先后出台了 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法, （成劳发 200584号） 及 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 的通知(成劳社办 2008467号)，对门诊特殊疾病的病种及支付标准进行了修订。2 门诊特殊疾病管理现状及成效2.1 门诊特殊疾病待遇的核准2.1.1 初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构的病情证明书及检查报告。收稿日期 2012-05-27作者简介 吴 奎（1980- ），男，四川安岳人，四川大学华西公共卫生学院教师，从事医疗保险管理研究。2.2门诊特殊疾病的就医管理成都市自2000年医疗保险启动以来，门诊特殊病登记采取医院诊断医疗保险经办作流程；结算采取先个人垫付，再由单位 （个人） 到医疗保险经办机构报销的工作流程需要一个月的时间。上述方式对于医疗保险经办机构来说有利于加强管理，减少漏洞，量大，效率低，成本较高；同时对于门诊特殊病患者来说，手续繁琐，报销周期较长。2.3门诊特殊疾病的结算管理2.3.1结算时限门诊特殊疾病每3个月办理一次审核结算，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个算。2.3.2结算方式门诊特殊疾病实行按项目付费，采取医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级医保局审核及医疗费结算；其余的定点医疗机构按属地原则，由所在区 （市） 县医疗保医疗费结算。2.3.3结算范围基本医疗保险门诊特殊病种的统筹基金起付标准、自付比例、封顶线与住院一致。符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施支付的有关规定。2.4取得的成效2.4.1门诊特殊疾病核准 （审批） 情况表12007- 2011年门诊特殊疾病审批情况门诊特殊疾病核准 （审批） 人/次逐年增加，2007年有30585人/次申请办理门诊特殊（审批） 人次增加至219053人/次，较上一年比增加110228人/次，增幅达101.29%。201次增加至388325人/次，较上一年比增加169272人/次，增幅达77.27%。从2008年开始，及比例增幅明显。2011年与2007年相比审批 （核准） 增幅达1169.66% （表1）2.4.2门诊特殊疾病结算情况门诊特殊疾病结算人/次逐年增加，2006年有13597人/次申请办理门诊特殊疾病结算为174620，较上一年比增加90783人/次，增幅达108.29%。2011年结算人/次为319827145207人/次，增幅达83.16%。2011年与2006年相比结算人/次增幅达2252.18% （表2）。年度门诊特殊疾病核准(人/次)与2007年比逐年 增加(人/次)与2007年比增加 比例 （%）较上一年比增加(人/次)200730585/2008477441715956.1017159200910882578240255.81610812010219053187468612.9411022820113883253577401169.66169272表2 2006- 2011年门诊特殊疾病结算情况2.4.3门诊特殊疾病医保基金支付情况门诊特殊疾病医保基金支付金额及比例均逐年增加。2010年医保基金支出金额为5.72医院，较上一年增 加2.4亿元，增幅达73.6%；2011年医保基金支出金额为9.54亿元，较上一年增加3.8亿元，增幅达66.57%。2011年与2006年相比，医保基金支出增幅达1295.46%。门诊特殊疾病均次费用成下降趋势，主要是因为门 诊特殊疾病病种范围增加，常见慢性病如高血压、糖尿病患者办理门诊特殊疾病的人数在不断增加 （表3）。表3 2006- 2011年门诊特殊疾病医保基金支付情况2.4.4病种范围不断扩大2000 年成都市医保工作尚处于起步阶段，从基金安全的角度考虑，仅将少数病纳入门诊特殊病种范 围，近年来，随着成都市医保政策的完善，医疗保险经办机构根据疾病谱的变化以及医保基金的承载能 力，循序渐进，逐步扩大门诊特殊病种范围，目前在原有的基础上增加至三大类32种，有效地缓解了慢性病参保患者的经济压力。2.4.5门诊特殊疾病患者医疗费用自付比例逐年下降，待遇不断提高 办理了门诊特殊疾病的参保人员报销比例逐年增加，个人负担部分占费用总额的比例逐年减少。尤其是在2008年后，个人负担比例从33.41%降低至目前的24.79% （表4）。表4 2006- 2011年门诊特殊疾病病人报销比例及个人负担比例年度门特支付金额 （万元）费用总额 （万元）报销比例 （%）个人负担占总费用的比例 （%）20066837.3410841.9163.0636.94200710956.5216774.3065.3234.68200817321.8226012.4466.5933.41200932995.9545178.8473.0326.97201057279.9175981.6375.3924.61201195412.62126862.4875.2124.79年度次均费用 （元）门特支付金额（万元）与2006年比增加 金额比例（%）与2006年比增加 比例（%）较上一年比增加 金额(人/次)较上一年比增加 比例 （%）20065028.566837.34/20074545.7110956.524119.1960.254119.1960.2520084327.1017321.8210484.48153.346365.2958.1020093935.7332995.9526158.62382.5815674.1490.4920103280.2657279.9150442.58737.7524283.9673.6020112983.2695412.6288575.281295.4638132.7166.57年度门特结算(人/次)与2006年比增加(人/次)与2006年比增加比例（%）较上一年比增加(人/次)较上一年比增加比例 （%）200613597/2007241031050677.271050677.2720084003126434194.411592866.0820098383770240516.5843806109.4320101746201610231184.2590783108.2920113198273062302252.1814520783.16社会问题。2.4.6推行联网登记结算，方便快捷参保人员在定点医疗机构刷卡办理门诊特殊疾病的申请及结算。从 2008 年 1 月 1行了门诊特殊病联网核准和结算业务，参保人员在诊断医院即可通过网络办理门诊特殊卡就医，可直接在收费窗口交纳个人负担部分的费用，其他费用由医疗机构与社保中心联网核准、结算的开通，不但简化了门诊特殊病患者登记报销的手续，避免了门诊特殊参保单位和医疗保险经办机构的劳苦，而且极大地规范了门诊特殊病的登记和结算管理疗保险经办机构的工作效率和服务质量。3存在的问题3.1申请办理门诊特殊疾病的人数增长过快，基本医疗保险基金存在潜在风险3.1.1成都市居民高血压患病率为11.2%，糖尿病患病率为3.6%1成都市慢性病防治形势十分严峻，已对未来成都市社会、经济健康发展构成巨大威工基本医疗保险参保人数为476.94万人，城乡居民基本医疗保险参保人数为717.38人。万人的慢性病后备参保人员，而目前已办理门诊特殊疾病的参保人员仅9万余人。201保基金支出金额为9.54亿元。今后，成都市门诊特殊疾病参保人员每年医保基金支出金（2983.26元1700000=50.72亿元）。2011年成都市医保基金支出总金额为67.39亿元。庞保人员数量必然对医疗保险基金构成巨大风险。3.1.2门诊特殊疾病年度支出金额及支出比逐年增大门诊特殊疾病支出金额从2001年的286928.86元逐年增加到2011年的9.54亿元。门诊额占医保基金总支出金额比从2001年的1.41%，增加至2011年的14.15%，增幅达10倍。3.2门诊特殊疾病就医管理欠规范目前门诊特殊疾病就医管理中存在的主要问题是，与基本医疗保险住院管理相比，管理还很不到位，诊治记录欠规范，缺乏有效的监督制度。3.3门诊特殊病结算支付办法无法规范医患双方的行为目前，成都市门诊特殊病支付办法实行的均是据实按项目支付，由此产生两方面的于控制医疗费用，表现在：（1）个别定点医疗机构执行医保政策的自律性差。定点医疗药、过度治疗的现象；（2）少数门诊特殊病患者在选择的定点医疗机构重复就诊或购药伪造病例，利用门诊特殊病的优惠政策骗取医疗保险基金的现象2；（3）定点医疗机构针者的管理混乱，医疗保险经办机构无法实现有效监管；（4）低级别的定点医疗机构未对直接转抄上级医疗机构治疗方案的情况；另一方面不利于医疗机构开展积极的预防保健期防控。4对策与建议4.1 加强与卫生行政部门的联系，充分发挥社区慢病管理的职能，加强患者的健康教育防保健意识，实施医疗保险管理的关口前移3慢性病患病人群中最常就诊的单位是社区卫生服务中心，占25.37%4。病人管理是为重要的一个环节，很多慢性病 （如高血压、糖尿病等） 都需要长期服药、定期监测，疗效果，提高病人的生活质量；慢性病人管理也是降低医疗支出的一个有效手段。门诊性病，而不良的生活方式是慢性病最重要的致病因素，通过预防教育，可以使人们改降低慢性病的发生率。因此对慢性病的管理不仅包括基本的治疗，还应包括预防教育，和减少医疗保险费用的支出，促进医疗保险制度可持续发展。构主动转变医疗服务模式，可以首先试行对少数患病率高、占医保统筹基金费用支出比重较大的病种(如高血压、糖尿病)，以及患病率不高但费用特别巨大的病种(如器官移植抗排异、肾透、析)进行更为精细化的 管理，探索科学的按病种付费的支付办法5。进一步规范门诊特殊病诊断标准，从严管理入口6。建议组织专家论证，将门诊特殊病诊断标准细化， 形成准入制度。同时健全门诊特殊病管理制度，对复审年限和复审办法进行完善。做到既让患者享受到有效的医疗保障，又能控制门诊特殊病人数的不合理增长7。4.3医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的管理（1） 建立门诊特殊疾病监控体系。通过在信息系统中完善定点医疗机构医师库，超出本定点医疗机构 医师库中职业范围的，计算机信息系统自动筛除不允许的门诊特殊疾病服务。建立医师、设备、药品、诊疗、材料、诊断等6个目录库，构建起以医师库为枢纽，各库间相互关系为连接桥梁，集支付、预警、监 管、查询、统计于一体的医保信息管理系统。初步实现对医师就医行为、参保人员就诊行为、医院结算行为、医保经办机构基金管理行为的在线预警监控。（2） 探索业务外包管理方式，由于参保人群的不断扩大，人少事多的矛盾日益显著，建议探索科学的 管理方式，借助商业保险灵活的管理模式，在市场竞争中招标选择商保单位，有效推进门特业务监管工 作。（3） 参照住院病人医疗费用总额控制的协议管理模式，根据各定点医疗机构的服务能力，在协议中分 别限制费用总额及次均支付指标，超额部分需经合理性审查后再行拨付。（4） 针对定点医疗机构过度检查、过度治疗、过度用药的情况，邀请医学专家对治疗方案的合理性进 行评审。委托会计师事务所，对医疗机构进行财务审计。4.4加强监督管理，加大处罚力度 畅通投诉举报渠道，及时向社会公布医保基金监督投诉渠道，鼓励群众积极参与医保基金社会监督。对群众的实名举报及时立案调查并向社会公布查处结果。市医保局在全市实行市级统筹、全域结算后，统 一医保经办流程、稽核流程和外调等协作机制，加强对区 （市） 县医保经办机构的指导和培训力度，区（市） 县医保经办机构在市医保局统一的政策、制度框架内大胆创新，根据自身实际，加强基金监管。对恶意骗取医保基金的医患双方，采取切实有效的处罚措施。首先加大监察稽核力度，日常监管中对 发现的问题要及时纠正和通报；其次，加强医疗保险信息系统建设，对门诊特殊病患者的所有费用进行动态监管，加大对高额费用人员和高均次医疗费用的定点医疗机构监管力度，一旦发现医患双方有违反医保规定骗取基金的行为，在惩治的同时要采取经济制裁的办法，情节严重者，司法介入8。参 考 文 献1 成都市“十一五”科技发展规划重大专项“城乡社区常见多发慢性病防治”总项评估报告R.成都市疾病控制中心，2008,37- 38.2 吴传俭, 周绿林,梅强,等. 医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究J.中国卫生经济, 2005,24( 5):35- 37. 3 李莹，刘旭东 对我国医疗保险费用支付方式改革的思考J.重庆工学院学报：社会科学版，2007,21(6):39- 52.4 成都市“十一五”科技发展规划重大专项“城乡社区常见多发慢性病防治”总项评估报告R.成都市疾病控制中心，2008,23- 2