201811护理查房急性心衰合并呼衰.ppt

一例急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者护理查房,2018年11月20日,徐州市肿瘤医院ICU,查房目的,通过本次查房了解急性心衰、呼衰的相关知识，能运用护理程序护理患者。掌握急性心衰合并呼衰患者观察重点及护理要点。,主要内容,1、急性心衰、呼衰相关知识2、病例介绍3、护理诊断4、护理措施,相关知识-定义,急性心力衰竭（AHF）：是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。,急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。,相关知识-定义,相关知识-病因,1、慢性心衰急性加重2、急性心肌坏死或损伤（1）急性冠状动脉综合征（2）急性重症心肌炎（3）围生期心肌病（4）药物所致的心肌损伤与坏死等,相关知识-病因,3、急性血流动力学障碍（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重（2）高血压危象（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄（4）主动脉夹层（5）心包填塞,1、严重感染2、急性心律失常3、心脏容量超负荷4、应用负性肌力药物5、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动6、大手术后7、肾功能减退8、支气管哮喘发作,相关知识-诱发因素,临床表现,一、病史和表现大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。,临床表现,二、早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加1520次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,临床表现,三、急性肺水肿起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。,临床表现,四、心源性休克（1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg。（2）组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少（95%，如有下降，应及时寻找原因。（7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。4、协助病人翻身、拍背g2h1次，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,（四）营养失调：低于机体需要量与禁食有关,护理措施1、非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。2、补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。3、遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。,（五）潜在的VAP的可能与机械通气有关,护理措施1、妥善固定气管插管，避免牵拉2、按需吸痰，严格无菌操作3、床头抬高30-45度4、口腔护理4小时一次5、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更换1-2次，如有污染及时更换6、每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数,(七)皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关,护理措施1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处，垫软枕。3、给予气垫床应用。4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。6、改善机体营养状况。,（七）潜在并发症：下肢深静脉血栓与卧床有关,护理措施1、评估引起下肢静脉血栓的潜在因素。2、严密观察生命体征的变化，每小时次，3、测量血色素，红细