缩宫素在剖宫产手术中的应用 2.doc

缩宫素在剖宫产手术中的应用 缩宫素因其具有促进子宫收缩，减少手术出血和产后出血，在剖宫产中一直被广泛使用。但缩宫素也常会引起低血压，心动过速，心肌缺血等不良反应，严重时可导致心跳骤停并危及生命。因此，缩宫素在剖宫产术中应用的安全问题引起麻醉医生的关注，同时也是提高产科麻醉安全的重要环节。一、缩宫素的药理作用直接兴奋子宫平滑肌，加强子宫收缩力，增强收缩频率。收缩强度取决于剂量和子宫生理状态。剂量：25 U加强子宫的节律性收缩，对宫颈产生松弛作用。 510U对子宫产生持续性强直收缩，不利于胎儿娩出，多用于产后。子宫生理状态：孕早期 孕激素水平高 孕后期 雌激素水平高，特别是临产时，对缩宫素更敏感，只需小剂量即可达到引产或催生的目的。 25U+5%葡萄糖500ml8-10d/分 大剂量催产素引产、催生，可发生胎儿窒息，子宫破裂的危险，故需严格掌握剂量及禁忌。产道异常、胎位不正、头盆不称、前置胎盘及三次以上妊娠的经产妇禁用。二、缩宫素的药理学特点： 研究发现：胎儿取出后立即静注缩宫素5U 心率增快， 35达峰值，120减慢至基础上 平均A压：525谷值，115恢复至基础 持续静点5U/5min 心率：5增快，105峰值，然后逐渐稳定，持续某状态平均A压：45下降 110达谷值 单次静注半衰期10-20分钟 以上是小剂量缩宫素在心血管反应的药代动力学特点，可以明确缩宫素所表现出低血压心动过速。那么大剂量时可能引发严重的心血管不良反应。因此，人们一直在探讨缩宫素在剖宫产麻醉中应用的合理剂量。 三、合理剂量 现有资料显示缩宫素在剖宫产麻醉中使用范围很大，最小有效剂量0.35U，最大剂量40U。 某一项研究中，40例剖宫产麻醉中静注5、10、15、20四种剂量缩宫素，发现超过5U剂量并不能进一步促进子宫收缩以及减少出血量。 另外40例剖宫产麻醉中显示： ED95剂量0.35U 97%子宫收缩有反应剂量是0.5U 100%只有收缩反应剂量是1U 麻醉医生的研究结果（这样的剂量）令临床医师难以置信，但是会引起大家对传统观念的反思。鉴于目前研究结果方法的差异，缩宫素在剖宫产麻醉中使用的合理剂量，仍有诸多争议。英国和澳大利亚目前推荐的剂量仍然是5U缓慢静脉注射。 四、给药方法和途径 在缩宫素理想剂量仍不清楚的前提下，给药方法也在探讨中。目前方法主要三种：单次静注（负荷量）、持续静注、单次小剂量注射复合持续静脉注射。 Wedisiuyhe报道，产科医生和麻醉医生共同观察365例产妇发现并推荐，缓慢静注缩宫素初始计量至少5U，然后持续静注10U/h。 Thomas比较了缩宫素5U单次静注“1s”和5U持续静注（5分钟输注）在剖宫产术中的应用区别：观察发现两种方法对失血量的影响及术后需再次使用缩宫素的例数没有差别。（也就是说在产科效应是一样的）而在血流动力学上，单次静注影响大，持续静注相对稳定。 以上情况可以看出，小剂量单次静注复合持续静注可能是目前满意的给药方法。但因理想的合适剂量尚无定论，过于注重给药方法似乎没有必要。对此仍需进一步关注。 五、缩宫素心血管不良反应的特点 通过以上讲述，我们知道，一方面缩宫素在剖宫产中应用相当广泛，另一方面，我们尚无明显的理想的合理的剂量，给药方法缺乏合理性和统一性。这样，剂量的随意性和给药方法的欠合理，不良反应的发生在所难免。常见的主要表现为心血管不良反应。 临床表现： 主观表现：头痛、面红、心悸、通气过度、呼吸困难、恶心等极度痛苦的征象。 客观体征：低血压、心动过速和心肌缺血（ECG改变）。 缩宫素诱发心肌缺血的研究，对缩宫素的安全和合理应用具有指导意义。 六、发生机制 1.直接作用：缩宫素受体在全身组织广泛表达，包括心肌、血管、中枢神经系统、垂体前叶、子宫平滑肌。 （1）缩宫素的直接的血管平滑肌松弛效应可降低全身血管阻力，导致低血压和心动过速。 （2）其中心动过速的发动机制不仅是低血压，还可能与缩宫素和心肌缩宫素受体结合。直接影响房室传导和心肌复极有关。 （3）缩宫素对于脐静脉、脐动脉、冠状动脉具有强大的收缩作用。即使没有基础病变，缩宫素引起的低血压、心率增快及冠状动脉收缩使心肌氧耗和氧供失衡。均可诱发心肌缺血。剖宫产围术期心电改变发生率25-60%（对于ST段改变明显产妇，心肌钙蛋白1释放异常） 明显的ST段改变常伴有心肌缺血生化标志物的变化（心肌钙蛋白1） 2.间接作用 缩宫素在剖宫产麻醉中导致心血管不良反应发生率高，可能与麻醉、产妇自身的妊娠晚期、剖宫产手术对血流动力学影响有关。（有人对比全身麻醉和硬外麻醉使用缩宫素对血流动力学的影响，发现全麻相对稳定） 产后出血是孕产妇死亡的主要原因，宫缩乏力产后出血是产后出血的第一位。而缩宫素示目前治疗宫缩乏力的首选，其加强了子宫收缩，迅