麻醉科医师规范化培训全套内容【特选】

成都市第七人民医院麻醉科医师培训随着医学的快速发展，我国的麻醉专业也有了长足的进步。首先，麻醉的业务范围由临床麻醉已扩展到危重病监测、疼痛治疗、急救和心、肺、脑复苏等方面。其次，麻醉专业队伍里已越来越多地吸收了大量的高学历、具有研究技能的专业人才。此外，麻醉专业的研究领域从过去单纯的临床观察逐渐伸展到麻醉药理学、疼痛机制和脑保护等神经科学领域，麻醉学的学术水平也逐渐向高水平发展。然而，任何一名麻醉专业人才都要经历各项规范化的培训才能成为一名合格的麻醉专业医生。 一、培训目标通过全面、正规、严格的培训，使受训者具有良好的责任心、诚信和团队精神，能独立和基本正确地运用常规麻醉方法，对接受常见手术和检查的病人实施麻醉和基本生命功能的监护与监测，为围手术期医疗工作提供麻醉专科会诊。二、培训要求掌握：掌握诊断学中望触叩听诊的训练、全身体格检查训练；掌握临床“三基”中CPR技术和常见无菌操作技术等训练；麻醉学科领域中包括临床麻醉学、危重医学、疼痛学、急救复苏和药物成瘾与戒断相关的基础理论，并能与实际工作相结合；掌握临床麻醉学、危重医学和疼痛相关性疾病的基本知识；掌握麻醉前病史搜集和病情评估；掌握麻醉方案制定的原则和麻醉合并症的预防原则；掌握麻醉与监测相关技术的操作及流程；掌握术中生命功能的调控；掌握病情变化的迅速正确判断与处理；掌握常见麻醉合并症和术中危急症的正确处理；掌握术后疼痛治疗及其方案；掌握慢性疼痛的诊断治疗原则和癌性疼痛的治疗原则；掌握危重病人的生命功能的监护、重要器官功能的判断和维护；掌握急救复苏的技术、流程和组织抢救。 熟悉：麻醉机及监护仪的基本工作原理；熟悉危重和疑难病人和手术的麻醉风险与预防及术中管理；熟悉慢性疼痛的病因学和鉴别诊断；熟悉ICU病人的营养支持；熟悉脑死亡的判断。了解：麻醉学、危重医学和疼痛学领域国内外理论新进展、前沿监测与治疗技术；了解药物戒断和全麻诱导阿片受体拮抗剂戒毒的方法。三、具体实施方法根据我院的实际情况，以及本科室医师结构情况，制定住院医师培训与考核的方法。1、 住院医师培训计划。2、 住院医师培训内容。3、 住院医师定期考核。培训计划1、 无菌技术（3个月）。2、 各种仪器使用方法（1个月）。3、 各种麻醉与监测技术（1年）。4、 急诊急救（3个月）。带教小组组 长：饶利军带教老师：福吉祥吴万华 无菌技术(掌握)1、无菌技术的概念无菌技术操作是在执行医疗、护理技术操作过程中，使已灭菌的物品保持无菌状态不再受污染，防止任何微生物进入机体的一种方法。2、手术人员一般准备1)更换手术室准备的清洁鞋和衣裤。2)口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。3) 剪短指甲。4)手臂皮肤破损或有化脓性感染时，不能参加手术。二、手术室的无菌原则1. 进行无菌操作时，环境要清洁，操作区要宽阔，关门；严禁在人员走动频繁或尘土飞扬的环境中进行操作。 理由：避免灰尘落入无菌区及无菌物品上和操作时碰触污染物，尽量降低室内气流流动，以减少空气中微生物的含量2. 医务人员在进行无菌操作前，要戴好帽子口罩，认真洗手、刷手，衣袖要卷至肘关节以上。理由：避免头发上的灰尘及微生物落入无菌区，预防交叉感染。3无菌物品必须放在无菌容器、无菌包或无菌区中。平时应遮盖，保持干燥，无菌包等一经潮湿后则不能再认为是无菌.理由：避免空气微生物污染用物，潮湿后微生物可渗入无菌包。4. 进行操作时未经消毒的手臂不可跨越无菌区。理由：手臂跨越无菌区时，由于地心引力作用，及手臂的甩动，微生物可落入无菌区。5. 无菌物品要用无菌持物钳取，无菌物品一经取出后，即不得再放回无菌容器内。理由：取出的物品应认为是相对无菌的，如果再放回无菌容器内，可能污染其他无菌物品。6. 持取无菌物品时要面向无菌区，手臂必须保持在自己腰部水平，或桌面以上，不可过低。 理由：在视线以外或以下的无菌物品碰脏时，不易被察觉。7. 不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏，不能控制时，应扭转头位。理由：防止强力喷出的飞沫，通过口罩落入无菌区。三、无菌技术操作方法（熟悉）1、打无菌包的原则：1）先清洁手臂，再进行无菌操作。2）准备物品，选择清洁、宽敞的无菌环境内进行无菌操作。3） 检查敷料包的名称、灭菌日期、灭菌效果及包布的干燥性、完整性。4）将包放在清洁、干燥的器械车上，撕掉胶带。进行操作时，用拇指和食指按顺序揭开无菌包的外层包布：外侧、左侧、右侧、内侧，注意手不可触及包布的内面。 5）已打开外层包布的无菌包移至器械车的右侧，按外侧、内侧的顺序展开无菌包。由双手拇指、食指及中指，持包布左下角的外面，伸展右臂，揭开无菌包的盖布、扇形折叠在无菌包的右侧，铺成无菌区；注意未消毒的手臂不可横跨无菌区。6）打开小件无菌包时，可将检查合格后的包托在手上打开：一手托包，另一手将外包布的四角抓住，稳妥地将包内物品放入已铺成的无菌区域内；或将包放在操作台上:由外侧、左侧、右侧、内侧打开外层包布，用无菌持物钳夹持包内的物品放入无菌区内。 7）由双手拇指、食指及中指持扇型折叠的盖布的外面，伸展右臂及左侧覆盖无菌包，至无菌区备用。2、无菌手术衣的应用 无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位应视为有菌区。手术人员在穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉及放于腋下，应肘部内收，靠近身体。由于手术衣在腰平面以下视为有菌的，因而不应接触无菌桌及铺好的手术台。手术人员倚墙而立或靠坐在未经灭菌的地方，均是违反无菌原则的。也不应来回走动或走出手术间以外。如因手术需要移动，应面向无菌区。与另一手术人员换位时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置上。在经过未穿手术衣人员面前时，应互相让开，以免碰撞污染。3、正确使用无菌包或无菌容器 任何无菌包及容器的边缘均应视为有菌，开包时应将包布的四角翻转并用手握住，防其滑脱污染内容物。取用无菌物时注意不触及边缘。利用包布铺无菌区时，包布的内面是无菌的，包布的外面和边缘是有菌的。若取无菌包内某种无菌物，余下无菌物仍须保持无菌时，可按原包包好，但须在4小时内应用此包内的无菌物，否则须重新灭菌。无菌容器为盛无菌敷料、器械或药液之用。打开无菌容器时，盖子应朝上，取出无菌物后即盖好。以容器浸泡消毒用物时，须写上浸泡时间，中途投入其他器械，应重新计算消毒时间。无菌溶液瓶一经打开，液体应一次用完，不应保留。倒液时应冲一下瓶口，冲洗瓶口的药液应弃去，以保证无菌及防瓶口杂质和玻璃碎屑。4、无菌桌的无菌范围 无菌桌仅桌缘平面以上是无菌，桌缘平面以下，不能长时间保持无菌完整，应视为有菌。手术护士、巡回护士都不应接触无菌桌缘平面以下的桌布，以建立一个安全地带。凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌。已坠落下去的吸引管、电刀、缝线等不应再向上提拉或再用。无菌布单被水或血浸湿时，应加盖或更换新的无菌单。5、皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，病人的皮肤和工作人员手臂经过消毒以后只能达到相对灭菌，残存在毛孔内的细菌对开放的切口有一定的威胁，故应注意预防污染。在穿无菌手术衣及戴无菌手套时，手不应接触手术衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接触病人皮肤。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用。手术进行中，如手套被撕破或被缝针、锐利器械刺破，应立即更换。针和器械也不可再用。在进行皮肤切口前，应用无菌纱布垫遮住切口两旁，或用无菌聚乙烯薄膜盖于手术野皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。在延长切口或进行缝合前应再用酒精消毒。 6、污染手术的隔离技术，进行胃肠道、呼吸道、宫颈污染手术时，在切开空腔前应用纱垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物。被污染的器械和其他物品应放在污染盘内，实行隔离。污染的缝针和针持应在等渗盐水中涮洗。全部污染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换手套，以尽量减少细菌的污染。7、连台手术时，前台手术结束后手术人员应更换无菌手术衣及消毒手臂戴无菌手套，手术间地面及用物应用消毒液擦拭，并用紫外线照射20分钟。麻醉科无菌操作流程（掌握）1. 非全麻病人使用一次性吸氧导管，湿化瓶使用后统一由医院消毒，并予无菌包装。湿化瓶消毒包装后置于无菌物品室架上，病人入室后，打开包装取用，使用过滤饮用水，不得超过相应刻度，使用后拧下，将水倒净，放到复苏室内以备集中消毒。2. 安剖的打开方法：先以安尔碘棉签擦拭砂条切割处，以砂条切割后，再以安尔碘消毒后掰开取药。3 所有乙肝、HIV、梅毒等阳性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（包括止血带、喉镜、面罩、回路、管芯等）。麻醉用具的消毒（掌握）【一般病员麻醉用具消毒】1通气道、牙垫（橡胶类）、导管芯、呼吸囊为一次性使用。2咽喉镜片、通气道、气管导管、喷雾头、插管钳、呼吸活瓣（塑料类）清洗后浸泡2戍二醛60min，取出后清水冲洗干净。3螺纹管、呼吸囊用清水冲洗后挂在麻醉机上晾干，（每日紫外线消毒房间时一起消毒），每个月浸入1新洁尔灭或2%戍二醛溶液内60min，取出后清水冲洗干净。4借出呼吸机收回用:1000新洁尔灭擦洗、紫外线照射30min后方可进入手术室，螺纹管用1:1000新洁尔灭溶液或2%戍二醛溶液浸泡60min，取出后清水冲洗。【结核、肝炎病员麻醉用具消毒】1痰：20漂白粉浸泡2h。2咽喉镜片、气管导管、牙垫、插管通芯用后先浸泡2戍二醛30min，用清水冲洗干净，放入熏箱。3麻醉机活瓣打开，螺纹管、呼吸囊、塑料钠石灰罐放在手术室内，用福尔马林熏1小时后洗净晾干。4工作人员穿隔离衣。麻醉药品的管理1取药前，必须核对药名、剂量和用法，用药前再核对一次，用药后开处方。2由专人负责，每周补充，手术室内、急救车药物、特殊及抢救药随用随加。3麻醉性镇痛药：如哌替啶、芬太尼、吗啡上锁专人保管。麻醉药物开麻醉专用处方。哌替啶和吗啡用安瓿换领。4药库专人管理，领用、记帐和清点。麻醉科各种仪器使用方法（掌握）麻醉机一、使用前准备1开机前首先应检查麻醉机各管路的连接是否正确、可靠，包括麻醉机与钢瓶或中央供气口连接的进气管以及病人回路等。2打开氧气钢瓶或中央供气阀门，将供气压力调至0.4MP左右3接好电源，打开麻醉机电源、气源总开关，仔细检查整机各部分是否有漏气；确认麻醉机能正常工作后再使用。二、开机操作程序1按病人的实际情况，麻醉师应调整好各项参数，如流量、潮气量、呼吸频率、呼吸比以及上下限报警值等，然后气体控制器上的手动/机控开关切换到机控位置。用快速充氧将有机玻璃罩内的呼吸皮囊升到顶部，接上模拟肺，开启呼吸机试运行。观察呼吸机工作是否正常，检测出的各项数据是否准确，若无误则可关闭呼吸机，使麻醉机处于待机状态。2使用时将管路接到病人身上，开启呼吸机，析开蒸发罐开关，实施手术病人麻醉。3在麻醉过程中，注意观察麻醉监护仪中所得到的各项测量数据，必要时作相应的参数调整。4麻醉结束后关闭呼吸机和蒸发罐开关，如有接台手术，应更换经过消毒的病人呼吸管路，并使麻醉机处于待机状态；如无接台手术，则关闭总电源开关和气源开关。三、操作要求：1麻醉机应由有资格的麻醉师负责使用，无资格人员不得操作使用。2出现各类报警时，应分析报警原因。如因麻醉机本身故障引起的报警，而无法排除的应马上更换备用机，并通知工程师维修；如属病人生理参数变化引起的报警，应马上采取必要措施或关机处理。3麻醉机使用中，未经麻醉师同意，其他人员不能任意改变设置参数与报警上下限。四、维护保养要求：1每日手术结束后，需卸下流量传感器模块及病人呼吸管路做维护保养。建议使用高温高压方式对硅胶吸管路进行消毒。2使用中性洗涤剂擦拭主机各表面的污垢。3尽可能用多个流量传感器，轮流在不同的病人之间或长时间手术中更换使用，以延长传感器的寿命。流量传感器，需使用低压流量的纯氧氧将其吹干，以保持干燥。如果去除积水后仍不能正常工作，而更更换了流量传感器即工作正常，说明原流量传感受器需报废。4定期检查麻醉机的各项检测与报警功能是否能有效工作。5室内消毒时务必使麻醉机远离紫外线的直射，防止加速管路等附件的老化。6每月对主机呼吸机内置的蓄电池进行完全的充放电一次，并再充电，以保持蓄电池的良好性能。麻醉科监护仪使用操作（熟悉）一、适应症：用于各种危重病的生命体征监护，或单一使用于心电、血压的监护，以便及时了解病情。二、用物准备：电插板一个，监护仪一台，心电、血压、血氧输出电缆线各一，电极片五个，酒精、棉签，护理记录。三、操作方法及步骤：1、准备用物，将监护仪推至病人床旁，核对床号、姓名，并向病人解释，以取得合作。2、插上电源，仪器指示灯亮，根据病情摆好病人体位，清洁病人皮肤，贴好电极，将心电、BP、SPO2电缆线分别连接于病人身上，按下仪器左方最下角的开机键，待仪器屏幕上显示监护画面后，按下血压周期设置键，根据医嘱及病情通过旋转选择键来设置所需的时间周期，再按下血压启动键，仪器默认所设置的血压周期测定，血压测量完毕，显示屏上出现相应的HR、SPO2、R、BP数值，根据广场数记录于护理启示单上交待患者注意事项。3、监护仪使用完毕后，按下关机键，把各输出电缆从病人身上取下，整理好病人体位，保持床单整齐，并向病人致谢。同时记录，整理用物，推回原位放置，用75%酒精擦拭仪器及各输出电缆线。及时补充电极片、心电图纸，以便备用。四、注意事项：1、仪器须放在平台上，四周通风，保持干燥，避免潮湿。2、使用前需检查仪器及各输出电缆线是滞有断裂、破损，如仪器表面潮湿，先用干布擦干后再用。3、心电电极贴放部位要准确。4、当仪器监护于病人身上时交待患教师不要把东西放在仪器上面及其周围，不能自行随意取下心电、血压、血氧监测电缆线，以免发生意外。5、当仪器长期不用时，应每月给仪器充电一次，以处长电池寿命。6、血压测量禁止在输液或插管肢体上测量血压，局部皮肤破损者禁止绑袖带。7、清洁仪器时，不要使用稀释剂或苯等化学溶剂，以免损坏仪器表面深层。定期检查仪器性能。监护仪操作流程图备用物1、核对并解释2、插电源3、清洁皮肤4、连接各导连线推至病人床前1、设置血压测定周期2、测血压开机进入监护状态1、交待注意事项，及时记录各项记录各项数值2、测血压监 护1、关机2、取下各导联线3、致谢4、记录使用完毕1、放回原位2、清洁消毒仪器3、补充使用终末处理吸引器操作规程目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。操作流程：1、检查吸引器各管道连接是否正确，打开开关，检查吸引器的性能是否良好。2、调节负压：根据病人情况及痰粘稠度旋转调节阀控制作用于病人的最大负压。一般吸痰的负压值：0.0270.053KPa（调节旋钮顺旋负压大，逆转负压小）；急救吸痰的负压值最大不超过0.08KPa。3、未吸痰前使橡胶管折成V形，开机使负压达到所需范围再插入患者痰阻部位，立即将橡胶管恢复原状进行吸痰。4、在吸痰过程中，随时擦净喷出的分泌物，观察前后呼吸频率的改变，同时注意吸出物的性状、量及颜色等，按需要作好记录。5、吸痰后吸痰毕，吸生理盐水冲洗导管，取下吸痰管放进消毒液内浸泡，把贮液瓶及时清洗，吸一次清洗消毒一次，以备下次使用。6、使用结束后，要先关掉吸引器上的开关，再从电源插座上拨下电源插头，以切断电源。注意事项：1、严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天应更换12次，吸痰管每次更换，并做好口腔护理。2、定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应及时抽吸。3、操作中应注意病情变化，为病人提供指导。4、贮液瓶的贮理，一般是瓶容量的1/3，最多不超过500ml，超过时要立即停止吸痰，并倒去污液，处理后以备再用。5、若病人有舌后坠时应将下颌托起，再用舌钳将舌轻轻拉出后再插入导管吸痰。6、停止使用时，清洁、浸泡消毒贮液瓶及橡胶管，干燥备用。持续使用时每周更换2次。7、缓冲瓶起缓冲气流作用，严禁当作贮液瓶使用，避免液体进入泵体，损坏机器。8、使用结束后，关机前一定要先让负压降低至0.02KPa以下。电动吸引器吸痰法操作流程图素质要求备吸引器、接电源、检查吸引器性能治疗盘放入病人床旁备齐用物病人准备核对、解释（对清醒者）病人头转向操作者湿润导管，试吸，从口腔或鼻腔插入至咽喉插管右手持钳，将管插入（插管时，左手指折叠导管末端避免产生负压），然后左右旋转，向上提出，吸引痰液。每次吸痰时间不超过15秒。吸痰观察面色、吸吸道是否通畅记录病情及痰量、性质协助病人取舒适体位（告知注意事项），向病人致谢，整理床单位清理用物用物清洗流消毒，定时清洗贮痰瓶（吸出痰液，消毒后倾倒）电除颤仪操作规程适用证：适用于心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。操作步骤：1.患者平卧位。2.迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。3.在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。4.将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。5.将除颤仪设置为非同步状态。6.首次充电能量200瓦秒。7.充电完毕时，检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。8.首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（200、200300、360瓦秒），直至转复成功或停止抢救。9.如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射。10.转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化。除颤仪操作流程一、AED（自动体外心脏除颤）操作二、手动模式除颤1. 使用外部桨形电极按SHOCK（除颤电击）或按桨形电极上的除颤电击按钮转动Energy Select（能量选择）旋钮选择能量（成人为150J）按CHARGE（充电）或按桨形电极上的充电按钮转动Energy Select（能量选择）旋钮到Manual On（手动通）位置将桨形电极贴附到病人的胸部上，放在“前尖”位置涂上导电胶确证桨形电极与除颤器连接按SHOCK除颤电击按钮按CHARGE充电按钮转动Energy Select（能量选择）旋钮选择能量（成人为150J）将病人电缆和除颤器上的病人电缆连接连接将电极衬垫连接到电极衬垫病人电缆上去贴附多功能电极衬垫转动Energy Select（能量选择）旋钮到Manual On（手动通）位置2. 使用多功能除颤电极衬垫三、同步复律及起搏1. 进行同步心脏复律按下不放SHOCK（电击），当发现下一个R波时，系统就发送电击应用LEAD SELECT（导联选择）显示大QRS综合波的最佳导联利用增益控制来调整ECG大小，选能量水平按CHARGE（充电）转动Energy Select（能量选择）旋钮到Manual On（手动通）位置按Sync On/Off（同步通/断）下方按钮，屏幕出现SYNC字样把桨形电极上涂上导电胶；贴附桨形电极到病人皮肤上转动Energy Select（能量选择）旋钮到Manual On（手动通）位置按“start/stop”停止起搏；按“Pacer”退出起搏功能要开始起搏，按“start/stop”（启动/停止）；输出可按“output”调整；调整起搏率（ppm），按rate（起搏率）增减按Pacer（起搏器）；选择“按需/固定”模式，贴附监护电极；应用LEAD SELECT（导联选择）选最佳导联贴附多功能电极衬垫；并将电极衬垫与病人电缆连接2. 起搏各种麻醉与监测技术麻醉机安全操作常规【使用前检查】1电源、电压匹配，插头、插座、导线完好无损。2气源标志明确，清楚区分氧气、笑气、二氧化碳、空气等气体。3麻醉机软管连接正确无误；呼吸囊大小合适、无破损；限压阀灵活、一般设在2530cmH2O；配备适当大小的紧闭面罩。4二氧化碳吸收罐安置稳妥，碱石灰有效。5吸入麻药挥发罐处于关闭位置，并且麻药足够。6麻醉机总开关在关闭状态。【开机】1接通电源和气源（若配备空气压缩机的应予打开）。2打开麻醉机总开关，指示灯显示，氧流量表起动，一般设在24L/min，（有自检功能的麻醉机，应按设置要求逐步自检，自检完成后显示“Standby”方能使用）。3手动检查麻醉机是否漏气，发现漏气立即找出原因，及时排除。4安置模拟肺进行机械通气，根据病人情况，正确设置潮气量、呼吸频率、吸呼比。5检查吸入道和呼出道活瓣是否灵活，气道压是否在正常范围。【人机连接】1气管插管后充足气囊，连接麻醉机，调整氧流量，一般设在0.52.0L/min。2连接气体监测仪，打开麻药挥发罐，依据病人情况调整麻药浓度。3根据呼出气二氧化碳浓度（或分压）调整通气量；按不同手术要求调整潮气量、呼吸频率和吸呼比，必要时加PEEP，保证SpO2和二氧化碳分压在正常水平。4手术中随时注意气道压的变化，如发生异常及时找出原因并予调整。【脱机】1手术结束，关闭麻药，开大氧流量，让麻药尽快排出。2呼吸模式：由控制呼吸辅助呼吸自主呼吸，逐渐过渡。3自主呼吸情况下，通气量、SpO2、二氧化碳浓度（或分压）皆在正常范围。4病人基本清醒，听觉恢复，能睁眼、张口、举手等和（或）咳嗽，吞咽反应明显。5试脱机，吸空气情况下观察35分钟以上，若无缺氧、无二氧化碳储留、SpO2在95以上，即可依据气管拔管指征，拔除气管导管。6拔除气管导管后，再观察35分钟，无异常情况方可关机。【关机】1关闭氧流量表（有自检装置的麻醉机应恢复到“Standby”）；2关闭麻醉机总开关；3断开气源和电源。【清洗与消毒】麻醉机使用后，应将呼吸回路软管和呼吸囊取下，进行清洗、消毒备用。椎 管 内 麻 醉操作规范将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞一、禁忌证 绝对禁忌证： 患者拒绝或不合作者 穿刺部位感染 未纠正的低血容量 凝血功能异常 脊柱外伤或解剖结构异常 中枢神经系统疾病相对禁忌证： 菌血症 神经系统疾病（多发性硬化症） 应用小剂量肝素二、术前访视 术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。 查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。 追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。 追问异常出血史、用药史、过敏史。 向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。 术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。三、穿刺体位： 穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T34 下腹部： T12至L2 下肢： L34 会阴： L45五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75角，进针方向对准棘突间孔刺入。六、棘突间隙的体表解剖标志：颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L34棘突间隙七、麻醉前准备1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。2、患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。4、建立静脉通路后进行椎管内穿刺。八、硬膜外阻滞 穿刺步骤：1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5、抽取5ml 1的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6、破皮针破皮。 7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。8、 确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔35厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。椎管内穿刺路径：皮肤 皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔 蛛网膜下腔 穿刺成功的指征： 突破感和阻力检测（阻力消失法） 负压现象 其他辅助试验 1、气泡外溢 2、抽吸试验 3、正压气囊试验 4、毛细血管波动 5、插管试验 6、试验用药注入试验量： 穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入34ml局麻药（含肾上腺素1:200,000）。若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其它间隙重新置管。若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全。测试麻醉平面： 5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面（单次硬膜外阻滞可在给完用药总量后再测试平面），以确定麻醉平面。注入局麻药： 根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔34min注入35ml，也可一次性注入预定量。 注意事项：1、麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。2、每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管（穿刺针）位于硬膜外间隙。3、手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。九、蛛网膜下腔阻滞 1、穿刺点应在L2以下，常选用L23、L34、或L45间隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滞（进针时，针芯一定要留在针内，以避免穿刺时组织嵌入针腔），并穿破硬膜（两次落空感）。取出针芯，若脑脊液经穿刺针内腔顺利流出，则证明穿刺针位置正确。将穿刺针旋转90以证实脑脊液流出通畅。 3、若穿刺时出血、碰到骨头、出现异感，或未见脑脊液流出，则应将针退至皮下，调整方向，重新进行穿刺。4、将装有预定量局麻药的注射器接于穿刺针上并回吸脑脊液，证实脑脊液回流通畅后，缓慢注入局麻药。注药完毕应再次回抽，以证实针尖仍位于蛛网膜下腔内。拔出穿刺针，轻柔安置病人体位。 5、给药后，1015min内每6090s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。十、腰硬联合阻滞1、穿刺准备和穿刺步骤同硬膜外阻滞。2、穿刺点应在L2以下，常选用L23、L34、或L45间隙。3、当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，至出现穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。4、将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管。5、给药后，1015min内每6090s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。6、随手术时间延长可经硬膜外导管继续给药。给药注意事项同硬膜外阻滞。十一、骶管阻滞1、骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经。2、穿刺体位：侧卧位：腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部 俯卧位：髋部需垫厚忱以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法:摸清尾骨尖，沿中线向头方向摸至4cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆的骨性隆起，为骶角。两骶角联线的中线，即为穿刺点。4、准备工作同硬膜外阻滞。5、穿刺方法：于骶裂孔中心作皮内小丘，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈3045角顺势推进2cm，即可到达骶管腔。接上注射器回吸无脑脊液，注射生理盐水和空气无阻力，注射试验剂量，观察血压、心率、血氧饱和度。待测量麻醉平面后分次或一次注入有效量。神经阻滞一、颈丛神经阻滞操作规范一般认为，颈丛有颈浅丛和颈深丛之分。颈浅丛为皮支或感觉支，行走于颈深筋膜，约于胸锁乳突肌后缘中点穿至浅面；主要分支有：枕小神经（C2）、耳大神经（C2,C3）、颈皮神经（C2,C3）和锁骨上神经（C3,C4）。颈深丛实际上为椎旁颈神经（C2-C4），其鞘于臂丛鞘相连。1、 病人体位及穿刺点去枕平卧，头稍偏向对侧，暴露胸锁乳突肌，其后缘中点即穿刺进针点。2、 阻滞方法常规皮肤消毒，拟探摸穿刺点的手指亦应消毒。由进针点垂直颈侧皮肤刺入，针尖透过胸锁乳突肌肌膜时，由针尖刺破纸张样落空感，停止进针。在此处注入局麻药2-3ml；维持穿刺针深度不变，再沿枕后、耳后、颈前、锁骨上等方向各注药2ml，退针。局部按摩片刻。此即颈浅丛阻滞。颈深丛阻滞体位同浅丛阻滞，方法有三针法和一针法。 三针法：2、3、4颈椎（C2、C3、C4）横突处为穿刺点；C4正处于胸锁乳突肌后缘中点，C2位于乳突尖后下1-1.5cm处，C3则处于C2、C4连线中点。在C2、C3、C4横突处依次注射局麻药2ml、3ml、4ml（注药前一定要回抽，确无血液或脑脊液）局部稍加按摩即可。亦可在阻滞C4后稍微退针，改变针的方向，使其指向并抵达C3行阻滞，称为两针法。一针法：根据椎旁颈神经鞘的解剖，在C4横突部位注射局麻药8-10ml，注药同时，一手指压迫远端，以封闭颈丛鞘防止药液向C5方向流动，达到充分阻滞效果。3、 选用局麻药1）1%-1.3%利多卡因（如无禁忌，可加1:20万肾上腺素）。2）0.2%-0.375%布比卡因3）0.2%-0.375%罗哌卡因4、注意事项不可同时进行双侧颈深丛阻滞，以免阻滞双侧膈神经，导致呼吸困难；确须双侧阻滞时，注药后应严密观察病人呼吸。为避免局麻药误入蛛网膜下腔和局麻药中毒，进针不宜过深，而且注药前一定要回抽注射器；椎动脉穿过颈椎横突孔，穿刺针有可能刺入动脉或将局麻药注入动脉内；局麻药浓度和剂量不宜过大（在上述浓度下，一侧用量勿超过15ml）。呼吸困难、局麻药中毒发生与否，均需给氧，以策安全。二、臂丛神经阻滞操作规范1、 锁骨上径路1） 病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍向后仰并转向对侧（呈45）2） 穿刺点定位：锁骨中点上方1cm。3） 操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找易感；出现异感后，即停止进针固定针头，回抽注射器无血或气体，则注射局麻药。倘若多次寻找，不见异感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同样回抽注射器，无异常发现，即注局麻药。退出针头，轻轻按压注射区。4） 局麻药用量及浓度：15-20ml（如1.5%-2%利多卡因，0.25%-0.375%布比卡因或0.25%-0.5%罗哌卡因）。如无禁忌，利多卡因可加1:20万肾上腺素。5） 注意事项：避免损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。2、 肌间沟径路1） 病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。2） 穿刺点定位：显露胸锁乳突肌，其后依次为前斜角肌和中斜角肌；前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙，即斜角肌间隙（肌间沟）。该间隙与环状软骨水平线的交点，是为穿刺点。3） 操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破椎前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑脊液，固定针头注射局麻药。退针，轻轻按摩注射区。4） 局麻药用量及浓度：25-40ml（如1.3%利多卡因25ml，1%利多卡因40ml；若无禁忌，可加1:20万肾上腺素）。25ml可施行肩部手术；40ml使颈丛、臂丛支配区域大都被阻滞（肩关节离断术还须阻滞T2神经）。5） 常见并发症：霍纳氏综合征、膈神经麻痹、声音嘶哑及局麻药中毒。除局麻药中毒外，其他无需特殊处理。3、 腋径路1） 病人体位：仰卧，患肢外展90-100，区肘，前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状。2） 穿刺点定位：胸大肌下缘与臂内侧缘相接除摸到腋动脉搏动，为进针点。3） 操作方法：局部皮肤常规消毒。一手指按压腋动脉搏动最明显处，一手持针，由进针点缓慢刺入，针向腋窝。当针刺破腋鞘时，手有刺破纸张样落空感，立即停药。此时还可以看到针头随脉搏搏动。回抽无血，即要注药。注药是针头应固定。用另一手指压迫注射点远端，以封闭腋鞘，使药液尽量向腋鞘头端扩散。注射完毕，拔去针头，沿臂的长轴按摩注射部位。4） 局麻药：以利多卡因为例，1.5%20ml或1.3%30ml即可。如用1%40ml，可望阻滞肌皮神经（若无禁忌，可加1；20万肾上腺素）注意事项：进针宜缓慢，仔细体会落空感，以免刺破动脉壁，致药液进入动脉内。同时，应注意避免局麻药中毒。全身麻醉一、麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 2、麻醉前禁食、禁饮68h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。 3、介绍麻醉方案及安全措施，消除病人顾虑，取得合作。 4、麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释全麻经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。 5、麻醉前用药：咪唑安定0.1mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg或长托宁0.01-0.02mg，心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 6、麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 二、全麻监测 1、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 2、特殊病人，应有直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析分析等。血生化。 3、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测，脑电双频指数（BIS）监测。 三、全麻设备 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。麻醉方法与选择 一、全麻分类和全麻药物 全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射麻醉等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用。应调节药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。 吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，我省尚未广泛应用。N2O由于气源问题，也未能普及。 静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯安酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。 二、麻醉方法 原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案。 1、基础麻醉 主要用于不合作的小儿，常用氯安酮46mgkg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg复合肌注，也可复合安定0.2mgkg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。 2、静脉麻醉 本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。 氯安酮麻醉：可分为单纯氯安酮麻醉和氯安酮复合麻醉。这种麻醉方法由于有些缺点，有尽量少用的趋势。单纯氯安酮麻醉首次量为2mgkg静注，然后以0.1氯安酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(4060滴分)，滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1312。 氯安酮复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯安酮用量减少。常用组合方式有：以氯安酮为基础，辅以安定0.2mgkg或异丙酚23mgkg或羟丁酸钠50mgkg静注。 咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0.1mgkg辅以芬太尼1-2ugkg静注。异丙酚静脉麻醉：异丙酚1.5-2.0mg/kg辅于芬太尼1-2ug/kg静注。也可配制成0.1%异丙酚+0.05-0.1%氯安酮溶液静滴。 以上静脉麻醉，主要用于门诊小手术或各种诊治性操作。主要问题是呼吸抑制，常与剂量和注射速度相关，应常规面罩给氧。 3、静脉复合麻醉 (1)麻醉诱导 诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。 静脉全麻药：硫喷妥钠3-5mg/kg，异丙酚1-2mg/kg，氯安酮2mg/kg、咪唑安定0.1-0.2mg/kg,依托咪酯0.2-0.3mg/kg，羟丁酸钠50-80mg/kg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。 肌松剂：维库溴铵0.1mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，哌库溴胺0.1mg/kg，潘库溴铵0.1mg/kg，琥珀胆碱1.5-2mg/kg。 麻醉性镇痛药：芬太尼2-4ug/kg，(心血管手术麻醉时8-10ug/kg) (2)麻醉维持 当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取上述三类药物复合应用，如： 异丙酚2-6mg/(kg/h)，芬太尼2ug/kg/h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.05-0.1mg/kg/h； 咪唑安定0.1-0.2mg/kg/h；芬太尼和肌松剂用量同方案配制0.1氯安酮+0.1异丙酚静滴；羟丁酸钠50mg/kg，芬太尼0.1mg或氯安酮1-2mg/kg间断静脉注射；上