放大胃镜在胃病中的应用.doc

放大胃镜在胃病中的应用 作者：刘变英，陈星，雷宇峰，夏玉亭【关键词】 放大胃镜放大内镜由于具有变焦放大的功能，可以在消化道检查中清晰显示胃肠黏膜的腺管开口、微细血管等微细结构的变化，结合黏膜色素染色，可以比较准确地反映病变组织的病理学背景，更容易地在镜下区分不同性质的病变，提高了早期癌的镜下检出率。使得镜下诊断出现了新的标准，使内镜诊断提高到了一个新的水平，是医学发展的又一次革命性进步。早在20世纪60年代，病理学家就发现，正常胃黏膜的微细形态在溃疡形成或黏膜癌变时会发生特征性变化。内镜学家受到启发，期望开发出具有显微功能的放大内镜。直到1967年纤维放大内镜问世，奥山首先应用其对胃黏膜进行观察，但放大只有3倍。1973年三宅健夫首先使用真正的放大胃镜对黏膜进行25倍的放大观察。但由于纤维内镜自身性能所限，未能在临床广泛应用。随着电子内镜的问世及其技术的不断进步，放大内镜的电子化、数字化、可变焦和可操作性的增强，使其在机械性能、放大倍数及图像清晰度等方面均有了很大改进，开发出了附有变焦镜头（zoom）的放大内镜，其软性镜身的外径与普通电子胃镜完全相同，同一根镜子可以进行常规胃镜检查，发现病变后可立即变焦进行放大观察。近年来FUJINON开发出了具有85万和130万像素，能放大70150倍的高清晰度放大内镜 ，使得消化管黏膜的表面微细结构更为清晰，已由单纯观察胃小凹模样特征进入到当今应用高分辨率电子放大内镜研究黏膜表面微血管模样和腺管开口特征的阶段。正常胃黏膜表面的许多浅沟，将黏膜分成许多直径26mm的胃小区，黏膜表面还遍布约350万个不规则的小孔(胃小凹)，每个胃小凹底部与35条腺体相连。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，血液通过毛细血管回流到集合静脉。在炎症、溃疡、肿瘤等病理状态下，这些微细结构会出现不同的变化，放大胃镜的出现和完善使我们能够逐渐在镜下观察到这些微细结构。早期的放大胃镜因不具备满意的机械功能，操作性能差，不容易使观察的部位聚焦获得清晰图像，而且镜身粗大，患者的痛苦较大。在聚焦观察时容易受到胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、呼吸运动的干扰而难以获得清晰图像，而且只能单纯观察胃小凹模样特征。随着电子内镜技术的进步，放大内镜在机械性能、放大倍数及图像清晰度等均有了很大改进，现在已发展到应用高分辨率电子放大内镜研究胃黏膜表面腺管开口和微血管模样特征的阶段，已经发现正常毛细血管网呈蜂窝状外观，集合静脉呈海星状外观。目前国内外对胃部病变的研究主要集中在胃炎、胃溃疡和早期胃癌等领域。1 胃糜烂应用放大变焦胃镜发现浅表性胃炎伴糜烂改变的较普通内镜明显增多。我院自2002年8月2003年3月应用FUJINON不同镜型诊断慢性胃炎伴糜烂情况如下：EG-485ZH占47.1%(32/68)；EG-450HR占213%(26/122)；EG-410HR占17.5%(336/1918)；EG-250HR占13.6%(122/894)。高清晰度放大内镜诊断率明显高于普通胃镜（P0.01）1。应用放大胃镜后发现浅表性胃炎除片状充血，血管和腺管开口改变外，还能看到多处点状、片状甚至串珠状糜烂灶，糜烂可为0.21.0cm以上，表现为多形态、大小深浅不一，糜烂处多以胃小区中央为中心向外扩散，形成片状、周围可有充血的红晕，并微隆，中央附白苔或血痂，糜烂较深时中央在糜烂周围可有小乳头像（papilla），取检在糜烂中央处阳性率较高。鉴别糜烂的良恶性也是非常重要的：(1)良性糜烂在活动期时有白苔或出血，呈钵状的组织缺损，位于炎症糜烂面的最深处（即炎症反应中心）。而恶性糜烂罕有这样的炎症反应中心。恶性糜烂与正常黏膜间存在着水平段差，用放大内镜可见c型表现的乳头结构也与周围黏膜不同。良性糜烂两者形态相似，故两者形态明显不相似时提示为恶性病变。(2)糜烂面有黏膜隆起，也是恶性糜烂的一个内镜下特点，这是癌组织缺损最初由再生的非癌性黏膜替代所致，明显发红的部位为胃再生性黏膜组织，周围多不高于正常黏膜，随着时间的推移，这种再生性黏膜组织可被癌组织逐渐取代成为红色较淡的黏膜隆起。糜烂面的隆起包括上皮性黏膜隆起及肉芽组织的增生，是黏膜隆起还是肉芽组织可根据其表面有无黏膜组织的小乳头进行区分。变焦放大胃镜可清晰地观察到小乳头像和黏膜隆起，是鉴别良性糜烂与恶性糜烂的重要手段。2 幽门螺杆菌（H.pylori）相关性胃炎H.pylori黏附于胃黏膜。上皮表面、黏液层及胃小凹之间，细菌产生的多种有害因子导致黏膜的炎症和免疫反应，组织病理学上发生炎细胞浸润和黏膜上皮的破坏，长期作用可出现固有腺的破坏、萎缩甚至消失。应用放大胃镜观察相应的胃黏膜细微结构的改变，可用于判断有无H.pylori感染。Kato等2将集合静脉分为3种类型：(1)规则型：小静脉直径0.40.5mm，集合静脉呈规则的海星状外观；(2)不规则型：可见到集合静脉存在，但呈不规则状外观，形态和分布不符合规则型；(3)消失型：观察不到集合静脉。研究发现，在放大胃镜下，H.pylori感染患者的集合静脉呈规则型者为0，不规则型为69.4，消失型为83.3。H.pylori的感染率规则型比不规则型和消失型显著减低，即规则型代表没有H.pylori感染的正常胃黏膜，不规则型和消失型则代表H.pylori感染的胃黏膜。并认为胃体下部大弯侧是观察集合静脉的最佳部位。该结果对日本胃病的诊断有实际指导意义，但不能确定对西方国家是否有用，同样对我国是否适用也有待进一步研究。Yagi等3，4则用集合静脉的形态来判断有无H.pylori感染，有93.8的敏感性和96.2的特异性。并将胃黏膜微细形态分为：(1)Z-0型：可见到集合静脉和真毛细血管，胃小凹呈针孔样外观，为没有H.pylori感染的正常胃黏膜；(2)Z-1型：只有真毛细血管而无集合静脉；(3)Z-2型：有白色的胃小凹和小沟，没有集合静脉和真毛细血管；(4)Z-3型，小凹开口广泛增大，周围发红。Z-1型、Z-2型及Z-3型均有H.pylori感染的存在。国内于永征5教授（北京友谊医院）提出放大胃镜判断H.pylori感染的依据为黏膜微细红点，集合静脉模糊，不整、消失，胃小凹腺管开口扩张，小沟明显，表面发红，黏膜表面有胃小凹不清，呈无结构区，H.pylori清除后，胃小凹的变化较前明显。张齐联6教授（北京第一医院）用放大胃镜观察胃底黏膜，将其分为Z0、Z1、Z2、Z3。金宣真7、陈星等8，9将放大胃镜下观察到的不同病变胃小凹和腺管开口表现总结为新胃炎分型法，分为F1、F2、F3、F4。很好的反映了胃黏膜萎缩,肠化生和H.pylori的关系。放大内镜还可用于观察H.pylori根除治疗的效果。并发现成功根除H.pylori后放大内镜可观察到下列3种变化：(1)胃小凹之间的红斑和(或)肿胀消失；(2)白的小凹变成针孔状；(3)集合静脉重新出现。3 萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(CAG)是公认的胃癌前疾病之一,及时诊断、积极治疗和定期随访本病对胃癌的防治具有重要意义。国内目前对CAG的诊断,主要采用胃镜与病理诊断相结合的方法。普通胃镜由于受图像清晰度和放大倍数的限制,常难以发现萎缩病变较轻的病例,加上萎缩性病变多呈散在性灶状分布,局部取材活检也难以反映全貌。此外，普通胃镜操作者视觉的限制，胃腔充气量的多少，不同操作者主观判断的差异，病理取材部位、数量、深度的不同，均造成内镜与病理的一致性较差（50%70%10），即使结合黏膜染色方法，诊断符合率也仅达85.45%11，可谓良莠不齐。此外,受组织切片方向的影响,不少标本显微镜下不能看到黏膜肌层,以致诊断的准确性不高。作为消化内镜新分支的放大胃镜，由于放大倍数的增加、清晰度的提高和可操作性的增强，可以清楚地显示胃黏膜小凹形态、分布、集合静脉及毛细血管等微细结构变化。通过观察胃黏膜小凹形态和分布的改变不仅可用于萎缩性胃炎的实时诊断,而且可用于其分级诊断 。国内也有报道12，放大胃镜下胃小凹稀疏、消失和结构紊乱可能是萎缩性胃炎的特征性改变。国内范玉林等13报道，放大胃镜和普通胃镜对CAG诊断的敏感度分别为89.3%和42.9%(P<0.05)，特异度分别为89.1%和82.8%(P>0.05),准确度分别为89.2%和64.2%(P<0.05)。证明放大内镜诊断CAG在敏感性和准确性方面较普通内镜有明显的优势。笔者通过对30例萎缩性胃炎的放大观察，发现所有的萎缩性胃炎均有萎缩黏膜与非萎缩黏膜交界区，这种交界分界线我们称它为萎缩线，在萎缩线的两侧分别进行放大75150倍观察，萎缩侧的胃小区呈不同程度地不规则缩小，小区间隙增宽，血管消失，黏膜变薄，形成白相即我们对萎缩性胃炎描述的红白相间，以白为主。当胃小区、胃小凹萎缩和增生共存时，则看到黏膜结节样改变，萎缩性胃炎的结节多呈不规则形，大小形态不一，腺管开口以F3为主，此特点可与结节性胃炎鉴别，后者结节呈均匀一致的增生性改变，腺管开口以F2为主，随着消除H.pylori而好转。由于CAG是癌前病变，现阶段通常采用长期随访和内镜活检随访的方法。这不但给患者造成痛苦,也对胃黏膜造成一定创伤，很多患者难以接受。随着对放大胃镜研究的深入,国外有学者提出光学活检(optical biopsy)的概念,即直接在内镜下作出实时诊断而不依赖活检病理结果14，15。在这方面，Koto等16通过放大肠镜观察黏膜pit pattern来区分大肠息肉的组织病理学类型，对腺瘤性息肉诊断的准确率为94%（3006/3186），浸润性癌的准确率为85%（81/95）。就是运用放大内镜的很好范例。放大内镜对萎缩性胃炎的诊断与组织病理诊断具有很高的一致性,这为内镜下非活检依赖性诊断提供了可能。由于放大胃镜对整个胃黏膜有无萎缩可作出全面、准确的观察和辨别,对判断病变演变与转归及考察药物的疗效均很有帮助。明显优于普通内镜加活检法诊断,但国内尚处于起步阶段，推广应用需进一步的多中心、大样本协作研究。 4 消化性溃疡Takemoto17等用放大胃镜观察胃和十二指肠溃疡的愈合过程。将瘢痕的外观分为3种类型：(1)Sa型：中央有凹陷而无再生黏膜；(2)Sb型：中央出现再生符黏膜：(3)Sc型：瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。对58例胃溃疡患者的黏膜再生形态和组织病理学关系进行了研究，发现足够的再生黏膜在Sa型患者占267，Sb型占792，Sc型占100。随后又研究了80例胃溃疡和56例十二指肠球部溃疡的内镜下瘢痕外观和复发的关系，结果发现，完成溃疡瘢痕从Sa型到Sb型再到Sc型全过程的病例很少复发，相反，Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率，其中胃溃疡复发率为888，十二指肠球部溃疡为88.0。由此提出，可用放大内镜观察溃疡的愈合情况来判断预后和指导临床治疗，如Sa型瘢痕，溃疡容易复发，应延长维持治疗的时间。Hoshihara等18也认为放大胃镜可用于评价胃溃疡的治疗效果。将再生黏膜的放大胃镜下形态分为下列类型：膜状、纺锤伏、木栅状、鹅卵石状和几乎正常型。发现在溃疡的愈合过程中，最初在溃疡边缘出现膜状再生黏膜，继之再生黏膜形成纺锤状和木栅状外观，并逐渐演变成鹅卵石状，最后修复成几乎正常黏膜的外观。比较观察发现，兰索拉唑比法莫替丁对溃疡的修复和再生黏膜的形成起到更快的作用。国内目前还没有这方面的报道。5 早期胃癌Yao等19认为内镜下的早期胃癌颜色变化与血管密度和结构变化有关，强调放大胃镜观察微血管对早期胃癌诊断的重要性，并认为放大胃镜下的微血管变化可能有助于判断胃黏膜内癌的分化程度。在分化型，癌变区界限清楚，癌变区上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。在未分化型，癌细胞向黏膜深层侵袭而不破坏表层上皮，因此可观察到上皮下的毛细血管。Otsuka等20研究认为小的小凹、不同大小的小凹、不规则分枝状小凹和不规则微血管是早期胃癌表面的特征性变化。小的小凹在分化型比在未分化型更为常见。Tajiri等21应用放大胃镜观察早期胃癌，在隆起型观察到粗糙的和不规则的黏膜形态，在凹陷型可观察到黏膜微细结构破坏或消失，及出现异常的毛细血管。发现放大胃镜较普通胃镜对小胃癌具有更高的检出率，放大胃镜作为诊断方法有96.0敏感性和95.5特异性。它所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性，在胃镜检查送病理前行放大胃镜观察有很高的临床应用价值。国内报道应用放大内镜及黏膜染色技术后，早癌检出率较以往增高22，23。综上所述，放大胃镜通过观察胃黏膜的细微结构改变，在上消化道疾病的诊断方面有其独特的优势。随着研究的不断进展和深入，放大胃镜将在指导活检，避免不必要的活检创伤，甚至直接诊断以往普通内镜不能诊断、须依赖病理检查的某些病变等方面，发挥出重要作用。但是，目前我国对黏膜微细结构的认识还处于初级阶段，还没有统一的诊断标准，熟悉和掌握放大胃镜仍为我国内镜医师的必修课，所以应用放大观察来进行单纯镜下诊断还有一定距离。虽然国内已经进行了一些有关研究，但尚处于起步阶段，病例数较少，推广应用还需进一步的多中心、大样本协作研究。放大胃镜的出现使发现病灶并且无须活检即可判断病变性质、进行正确治疗成为可能和内镜医师的追求，但是我们仍要清楚地认识到病理诊断在疾病定性中的不可替代性，决不能有镜下诊断可以代替病理诊断的错误认识。【参考文献】1 刘变英,原丽莉,陈星，等.应用变焦放大胃镜对胃粘膜糜烂诊断的探讨.现代介入诊断和治疗2004，9（2）：64-66.2 Kato，M，Nakagawa S，Shinmizu Y，et alThe efficacy of magnifying endoscopy with adaptive index of 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