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第三篇 循环系统疾病第二章 心力衰竭【学习纲要】1. 掌握心力衰竭的病因、病理生理和类型。2. 了解慢性心力衰竭的流行病学，掌握慢性心力衰竭的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。3. 掌握慢性心力衰竭的治疗原则，重点掌握利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、受体阻断药的应用，了解舒张性心力衰竭的治疗。4. 掌握急性心力衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。【思考题】1. 何谓心力衰竭？其基本病因和诱因是什么？ 2. 心力衰竭的病理生理机制是什么？何谓舒张功能不全？3. 心力衰竭的类型有哪些？ 4. 美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能如何分级？5. 导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有哪些？6. 慢性心力衰竭的临床表现有哪些？左心力衰竭与右心力衰竭的临床表现有何差异？7. 常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查有哪些？有什么主要作用？8. 如何诊断慢性心力衰竭？需要与哪些疾病鉴别诊断？9. 慢性心力衰竭的治疗原则和目的有哪些？10. 慢性心力衰竭的治疗方法包括哪些？11. 利尿剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？治疗原则如何？常用药物有哪些？需要注意哪些不良反应？12. 血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？治疗原则如何？常用药物有哪些？需要注意哪些不良反应？有何禁忌症？13. 洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是什么？适应症如何？有何禁忌症？常用药物有哪些？应用时有哪些注意事项？洋地黄中毒有哪些临床表现？如何处理？14. 非洋地黄类正性肌力药有哪些？作用机制如何？ 15. 受体阻断药用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？应用时有哪些注意事项？有何禁忌症？16. 醛固酮受体拮抗剂、肼屈嗪（肼苯达嗪）、硝酸异山梨酯以及钙拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的评价如何？17. 慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级有哪些治疗建议?18. 舒张性心力衰竭有哪些主要治疗措施？19. 顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗应注意哪些？20. 急性心力衰竭有哪些主要病因？主要的病理生理机制是什么？21. 急性心力衰竭有哪些临床表现？需要与何种疾病鉴别诊断？22. 急性心力衰竭的处理原则如何？【多选题】A1型题（最佳选择题肯定型） 23.男性，74岁，高血压、冠心病9年，发生心力衰竭，出现下述哪种情况表示进入体循环淤血状态？A心率120次/分以上B肺水肿C腹水D尿少E血压降低24.下列哪种药物能减弱地高辛的作用：A奎尼丁B制酸药C普罗帕酮D维拉帕米E胺碘酮25下列哪项是心脏病患者诱发心力衰竭最常见的原因？A体力劳动和激动B水解质紊乱C心律失常D感染E出血26临床上最实用、最有效估计左心室后负荷的检查是：A心率B动脉血压C肺小动脉锲压D左心室舒张压E 中心静脉压27在心力衰竭治疗中，除洋地黄有正性肌力的作用外，下面哪种药物有增强心肌收缩力的作用？A多巴胺B速尿C硝普钠D硝苯地平E氯沙坦28交替脉是哪种病理情况下的独特血管征：A甲状腺功能亢进B重度贫血C左心力衰竭D梗阻性肥厚型心脏病E主动脉瓣关闭不全29男性，66岁，高血压，肾功能不全，血钾7.2 mmol/L，如果用地高辛治疗心力衰竭，高血钾会加重哪项由洋地黄中毒引起的心律失常？A频发室性早博B完全性房室传导阻滞C室性心动过速D心室率快的心房颤动E非阵发性交界性心动过速30男性，71岁，高血压，心力衰竭，口服地高辛及氢氯噻嗪，心电图示室性期前收缩二联律，心率112次/分，血清钾2.78 mmol/L，地高辛浓度未测。下列哪项处理最合适：A吸氧B美托洛尔C氯化钾D利多卡因E依那普利31多巴胺作为一种血管活性药物其作用机制是：A兴奋多巴胺受体B兴奋受体C兴奋、受体D兴奋多巴胺受体、受体E兴奋多巴胺受体、受体32男性，46岁，活动后心慌、气短1年，加重半年，伴下肢浮肿，近半月不能平卧。检查：血压112/70mmHg，心界扩大，心率105次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，闻及2/6级收缩期吹风样杂音。最可能的诊断是：A二尖瓣狭窄B扩张性心肌病C冠心病D二尖瓣关闭不全E肺源性心脏病（肺心病）33下列哪种情况发生左心室舒张末压增高：A. 二尖瓣狭窄B. 主动脉瓣狭窄C. 心包积液D. 主动脉瓣关闭不全E. 血压升高34女性，37岁，因风心病长期口服地高辛。下列哪项最能说明洋地黄中毒？A. 食欲差B. 室性期间收缩二联律C. 心晕，失眠D. 心电图ST段呈鱼钩改变E. 视力模糊35. 男性，62岁，发现高血压10年，有心力衰竭史，肾功能正常。使用扩张动脉药物最常见的严重副作用是：A. 反射性心率增快B. 右心力衰竭C. 血压降低D. 电解质紊乱E. 血容量增加36在心脏功能的代偿机制中，哪项不使心排血量增加：A. 动脉血压升高B. 心率增快C. 心肌肥厚D. 钠水潴留E. 抗利尿激素增加37女性，56岁，因冠心病，充血性心力衰竭来诊。下列哪项是左心力衰竭最严重的表现：A. 心率135次/分B. 急性肺水肿C. 端坐呼吸D. 阵发性夜间呼吸困难E. 劳力性呼吸困难38左心力衰竭最有诊断意义的体征是下列哪一项？A. 舒张期奔马律B. 第一心音减弱C. 心率增快D. 交替脉E. 肺部干湿罗音39右心室后负荷增加见于下列哪种疾病？A. 高血压病B. 肺动脉高压C. 主动脉关闭不全D. 甲状腺功能亢进E. 贫血性心脏病40男性，59岁，发现高血压7年，1年来血压控制不稳定，且有胸闷，心悸，心率56次/分，超声心动图检测EF 0.56，胸片示左心室不扩大，考虑左心室舒张功能障碍。为改善左心室顺应性，下述哪种药物最合适？A. 受体阻断药B. 利尿剂C. 洋地黄D. 钙拮抗药E. 硝酸酯类41男性，39岁，有风心病、心房颤动史15年，长期口服地高辛。近日出现头晕，体检发现心率50次/分，节律整齐，估计此时心电图改变最可能是：A. 度房室传导阻滞B. 度房室传导阻滞C. 完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律D. 窦性心律不齐E. 交界性心动过速42洋地黄中毒最容易引起哪一项心电图表现？A. QT间期延长B. 室性期间收缩二联律C. ST-T呈鱼钩样改变D. 度房室传导阻滞E. 室上性心动过速43受体阻断剂近年来在心功能不全的治疗中越来越受重视，下列哪种情况最适宜应用受体阻断药？A. 支气管哮喘B. 严重主动脉瓣狭窄，心功能3级C. 病态窦房结综合征D. 度房室传导阻滞E. 原发性高血压，心功能3级44女性，40岁，有风心病联合瓣膜病变史，因胸闷、气促2天急诊。心率130次/分，心房颤动。给予洋地黄类药物治疗，2天后心率90次/分。洋地黄减慢心室率的药理作用主要是：A. 减慢窦性频率B. 增强心肌的收缩力C. 增强蒲氏纤维的自律性D. 增加房室隐匿性传导，减慢心室率E. 降低心肌氧耗量45男性，78岁，因高血压、冠心病反复出现心力衰竭，近2天发生心房颤动，患者出现心悸、气促，呼吸28次/分，血压88/60 mmHg，心率150次/分，双下肺闻及湿性罗音。此时最好选择：A. 奎尼丁B. 胺碘酮C. 电复律D. 洋地黄E. 房室结希氏束射频消融术46以下哪种疾病最适宜应用洋地黄？A. 梗阻性肥厚型心肌病B. 单纯二尖瓣狭窄C. 预激综合症合并快速心房颤动D. 急性心包炎E. 甲状腺功能亢进合并快速心房颤动47男性，52岁，扩张型心肌病，出现心力衰竭。使用地高辛后出现频发多源性室性期间收缩，心力衰竭无明显好转，血电解质未见异常。此时最好用下列哪种方法治疗心力衰竭？A 哌唑嗪B 多巴酚丁胺C 卡托普利D 氯化钾E 洋地黄剂量减半48男性，64岁，冠心病、高血压、心力衰竭合并度房室传导阻滞。在选用洋地黄治疗前，最好先采取下列哪种处理？A 阿托品B 异丙肾上腺素C 皮质激素D 人工心脏起搏E 能量合剂49. 男性，68岁，肺源性心脏病，右心力衰竭，口服地高辛0.25mg，每日1次，双氢克尿噻25mg，每日3次，1周后出现室上性心动过速伴2:1房室传导阻滞。可能的原因是：A. 地高辛剂量偏小B. 地高辛中毒C. 肺部感染未控制D. 合并代谢性碱中毒E. 低血钾50女性，32岁，风心病慢性心力衰竭、心房颤动，给予地高辛及利尿剂，2天后心室率由138次/分减至110次/分，尿量增加，但患者仍然有气促，不能平卧。此时治疗应该是：A 加用皮质激素B 口服普奈洛尔C 静脉滴注氯化钾D 继续原剂量地高辛及利尿剂观察E 停止应用地高辛51左心室舒张功能不全的诊断下列哪一项最有意义？A 有基础心脏疾病B 心电图左室肥厚C 胸片心影正常D 超声心动图左心室舒张末期内径不断扩大E 核素心血管造影左心室充盈速度减慢52临床上心源性休克最常见于哪种疾病？A 室性心动过速B 扩张型心肌病C 肺栓塞D 急性心肌梗死E 急性重症心肌炎53关于心源性休克，下列哪一项描述是正确的？A.不具备一般休克的病理生理特点B. 其死亡率低于感染性休克C. 见于所有曾经发生过心力衰竭的病人D. 是临床上所有休克种类中最常见的一种E. 是心脏泵衰竭的极期表现54女性，62岁，因急性心肌梗死，心源性休克急诊，经补充血容量、静脉滴注升压药后病情无明显好转，血流动力学检查：PCWP 3.60 kPa（27mmHg），CI 1.6L/（minm2），血压80/56mmHg，心率110次/分。此时除静脉应用多巴胺外，可以选择下列哪种药？A.洋地黄B.受体阻断药C.速尿D.受体兴奋剂E.受体阻断药55在心源性休克的机械性辅助循环治疗方法中，下列哪项是目前最有效和实用的方法？A.体外反搏B.全人工心脏C.主动脉内气囊反博D.左心室辅助泵E.双心室辅助泵56关于血管活性药在心源性休克时的应用原则，下列哪项描述是正确的？A.血管活性药的使用是绝对需要的B.血管活性药是所有治疗措施中首选方法C.首先使用血管收缩药，要尽快使血压升到正常水平D.首先使用血管扩张药，尽快改善微循环E.根据血流动力学及血管舒缩、脏器灌流等情况选用57男性，75岁，急性广泛前壁心肌梗死12小时，病情突然加重，面包苍白，神志模糊，血压为零，心音低钝，心率130次/分。此时适宜首选哪种治疗？A.硝普钠B.毛花苷丙C.间羟胺D.碳酸氢钠E.主动脉内气囊反搏【参考答案】1. 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。其基本病因是原发性心肌损害、心脏负荷过重。主要诱因是：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。2. 心力衰竭的病理生理机制是：代偿机制：如Frank-Starling机制、心肌肥厚、神经体液的代偿机制（交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素系统激活）；心力衰竭时各种体液因子的改变：如心钠素和脑钠素，精氨酸加压素，内皮素；舒张功能不全：由于心脏主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍，使左心室舒张末压过高，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心排血量无明显降低。心肌损害和心室重构。3. 心力衰竭的类型有：左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭；急性和慢性心力衰竭；收缩性和舒张性心力衰竭。4. 美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。5. 导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有：冠心病，高血压性心脏病，心瓣膜病。6. 左心力衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主，主要表现有：程度不同的呼吸困难（如劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿），咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头昏、心慌，少尿及肾功能损害症状，肺部湿性啰音，心脏体征（如心脏扩大，心尖区舒张期奔马律）。右心力衰竭以体静脉淤血的表现为主，主要表现有：消化道症状，劳力性呼吸困难，水肿，颈静脉征，肝大，心脏体征。7. 常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查：X线检查：心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态；超声心动图：提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况，估计心脏功能；放射性核素检查：放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，估计心脏收缩和舒张功能；心-肺吸氧运动试验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，评估心脏功能状态；有创性血流动力学检查：经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数及肺小动脉楔压，直接反映左心功能。8. 慢性心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心力衰竭的症状体征是诊断心力衰竭的重要依据。左心力衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心力衰竭体循环淤血引起颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心力衰竭的重要依据。需要鉴别诊断的疾病：支气管哮喘，心包积液、缩窄性心包炎，肝硬化腹水。9. 慢性心力衰竭治疗原则：缓解症状，综合治疗措施（如病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制、减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等）。除缓解症状以外，治疗目的有：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。10. 慢性心力衰竭的治疗方法：病因治疗：基本病因治疗，消除诱因；一般治疗：休息，控制钠盐摄入；药物治疗：利尿药，血管紧张素转换酶抑制剂，正性肌力药（洋地黄类药物，非洋地黄类正性肌力药），受体阻断药，醛固酮受体拮抗剂的应用；心脏移植。11. 利尿药通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心力衰竭患者原则上利尿药应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用药物有：噻嗪类利尿药，袢利尿药，保钾利尿药。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的不良反应。12. 血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的主要机制是：抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS的抑制可达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用外，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用；抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学，减轻淤血症状外，更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液机制的不利影响，限制心肌、小血管重塑，维护心肌功能，推迟充血性心力衰竭进展，降低远期死亡率。在心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即可以开始血管紧张素转换酶抑制剂。常用药物有：卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利等。血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾衰竭，妊娠哺乳期妇女及对ACEI过敏者禁用血管紧张素转换酶抑制剂。双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高（225 mol/L）、高血钾（5.5 mmol/L）及低血压者亦不宜应用血管紧张素转换酶抑制剂。13. 洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是正性肌力作用，洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。另外，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期应用地高辛，即使是较少剂量也可以对抗心力衰竭时交感神经兴奋的不利影响。心力衰竭是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。肺源性心脏病导致右心力衰竭，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（毛花苷丙）、毒毛花苷K。洋地黄中毒临床表现有：各类心律失常，胃肠道反应，中枢神经的症状。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品，一般不需安置临时心脏起搏器。14. 非洋地黄类正性肌力药有：肾上腺素受体兴奋剂（多巴胺及多巴酚丁胺）；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内的cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强）。15. 受体阻断药用于治疗心力衰竭的机制主要是对抗慢性心力衰竭时长期的代偿性交感神经兴奋性增强。由于受体阻断药具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。应待心力衰竭情况稳定后，首先从小剂量开始，逐渐加量，适量长期维持。症状改善常在用药后23月才出现。其禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。16.醛固酮受体拮抗剂对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。肼屈嗪（肼苯达嗪）、硝酸异山梨酯在心力衰竭治疗中的地位已经逐步被血管紧张素转换酶抑制剂替代。钙拮抗药尚缺乏其对心力衰竭治疗有效的证据，同时考虑其负性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。17. 慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级治疗建议：级：控制危险因素，血管紧张素转换酶抑制剂。级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，受体阻断药，用或不用地高辛。级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，受体阻断药，地高辛。 级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用受体阻断药。18. 舒张性心力衰竭的主要治疗措施：受体阻断药；钙拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导；对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿药降低前负荷，但不宜过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。19. 顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗：努力寻找潜在的原因，并设法纠正，同时调整用药，可以强效利尿药和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。对高度顽固水肿也可试用血液超滤。对不可逆心力衰竭患者大多是病因无法纠正的，可选择心脏移植。20. 急性心力衰竭的主要病因：与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。主要的病理生理机制是：心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。21. 急性心力衰竭的临床表现：突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦燥，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。需要鉴别诊断的疾病：支气管哮喘，其他原因所致休克。22. 急性心力衰竭的处理原则：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧： 高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失；吗啡；快速利尿；血管扩张剂（硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注）；洋地黄类药物；氨茶碱。23.C24.B25.D26.B27.A28.C29.B30.C31.E32.B33.D34.B35.C36.A37.B38.A39.B40.D41.C42.B43.E44.D45.C46.E47.B48.D49.B50.D51.E52.D53.E54.E55.C56.E57.C58.A59.E60.D61.B62.B63.A64.D65.E66.E67.D68.D69.E70.A71.B72.D73.C74.B75.A76.E77.E78.D79.B80.C81.D82.C83.A84.C85.B86.D87.B88.B89.A90.B91.E92.C93.C94.E95.C96.A97.D98.C99.B100.C101.D102.D103.C104.D105.B106.C107.B108.A 第三章 心律失常【学习纲要】1. 了解心脏传导系统的解剖、心律失常的分类以及发生机制。2. 了解心律失常的诊断方法。3. 掌握窦性心动过速、窦性心动过缓的诊断、临床意义和治疗原则。掌握病态窦房结综合征的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则。4. 掌握房性期间收缩的诊断、临床意义和处理原则。了解房性心动过速的分类。了解自律性房性心动过速的心电图特点和处理原则。5. 了解心房扑动的病因、心电图特点和治疗原则。掌握心心房颤动动的分类、病因、临床表现、心电图特点和治疗原则。6. 了解房室交界区性期前收缩的心电图特点。了解阵发性室上性心动过速的分类，掌握房室结内折返性心动过速的临床表现、心电图特点和治疗原则。7. 了解预激综合征的定义、心电图特点和临床意义。8. 掌握室性期前收缩的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则。了解室性心动过速的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则。了解尖端扭转型室性心动过速的定义、心电图特点、常见病因和治疗原则。9. 了解心室扑动、心室颤动的心电图特点和临床意义。10. 掌握房室传导阻滞的分类、病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则。11. 掌握右束支阻滞、左束支阻滞的心电图特点。12. 了解抗心律失常药物的合理应用，了解心律失常的非药物治疗方法（如心脏电复律，心脏起搏，导管射频消融）。【思考题】1. 心脏传导系统由哪些部分组成？2. 心律失常如何分类？3. 心律失常的发生机制有哪些？产生折返的基本条件是什么？4. 常用于诊断心律失常的辅助检查有哪些？有何作用？5. 试述窦性心动过速的心电图特点、临床意义和治疗原则。6. 试述窦性心动过缓的心电图特点、临床意义和治疗原则。7. 病态窦房结综合征的主要病因是什么？有哪些临床表现和心电图表现？如何诊断？治疗原则如何？8. 试述房性期间收缩的心电图特点、临床意义和处理原则。9. 房性心动过速如何分类？自律性房性心动过速的心电图特点和处理原则如何？10. 试述心房扑动的病因、心电图特点和治疗原则。11. 试述心心房颤动动的分类、病因、临床表现、心电图特点和治疗原则。12. 试述房室交界区性期前收缩的心电图特点和临床意义。13. 阵发性室上性心动过速如何分类？14. 试述房室结内折返性心动过速的临床表现、心电图特点和治疗原则。15. 何谓预激综合征？其心电图特点和临床意义如何？16. 试述室性期前收缩的病因、心电图特点和治疗原则。17. 试述室性心动过速的病因、临床表现、心电图特点和治疗原则。18. 何谓尖端扭转型室性心动过速？其心电图特点如何？有哪些常见病因？治疗原则如何？19. 试述心室扑动、心室颤动的心电图特点和临床意义。20. 房室传导阻滞的如何分类？试述常见病因、临床表现、心电图特点和治疗原则。21. 试述右束支阻滞、左束支阻滞的心电图特点。22. 试述抗心律失常药物对心脏的主要副应用，治疗心律失常的非药物方法有哪些？【多选题】A1型题（最佳选择肯定型）23女性，54岁，近一周发作性晕厥四次，给予24小时动态心电图监测，其主要目的是：A明确心律失常发生机制B明确晕厥是否与心律失常直接联系C明确晕厥是否与活动有关D明确是否存在无症状心肌缺血E明确晕厥是否与发作性心肌缺血有关24女性，26岁，23年前始有发作性心慌，心悸，偶有晕厥，每年发作13次不等，发作时脉搏约200次/分，未经心电图证实。为明确诊断，最佳选择的检查手段为：A抗心律失常药物试验性治疗B心电图多导联同步记录C24小时动态心电图D经食道心房调搏心电生理检查E发作时按压颈动脉窦等刺激迷走神经方法后，再做心电图25女性，36岁，近期工作较劳累，失眠，今早起床后自觉心跳逐渐加快、伴心慌来诊。心电图检查：心率120次/分，P-R间期0.14秒，P波、QRS波群固定联系；P、AVF直立， PAVR倒置，QRS波群时限0.10秒，做Vasalva动作时心率降至100次/分，稍后又恢复120 次/分。诊断可能是：A窦房结内折返性心动过速B加速性交界性心动过速C左心房心律D窦性心动过速E自律性房性心动过速26男性，46岁，退役运动员，心动过缓来诊，心电图为窦性P波，P-R间期0.14秒，P波频率与QRS波群频率均为50次/分，有固定关系，QRS波群时限0.10秒。静脉注射阿托品2 mg，5分钟后心率为93次/分。该例最可能的诊断是：A病态窦房结综合征的早期表现B2：1下传的房室传导阻滞C右冠状动脉病变所致的窦房结功能低下D迷走神经张力过高所致的窦性心动过缓E. 第三度房室传导阻滞27男性，55岁，临床诊断为病态窦房结综合征，心动过缓-心动过速综合征。24小时动态心电图检查发现多次心房颤动发作，心房颤动最快的心室率为189次/分，每于心房颤动终止后均有长R-R间歇，最长达5秒。在未给予安置心脏起博器之前，该例患者如心房颤动发作时心室率过快，应选择的药物是：A胺碘酮B普罗帕酮C维拉帕米D小剂量受体阻断药E小剂量毛花苷丙28女性，56岁，慢性咳嗽、咳痰10年，近2天心慌、心悸。心电图检查P波频率150次/分，P波形态与窦性节律时略异，P-R间期0.14秒，QRS波群时限0.11秒，P 波与QRS波群有固定关系。约30分钟后复查心电图：P波频率170次/分，P波、QRS波群同前述。经食道心房调搏超速抑制多次未能终止该心动过速。该例最可能的诊断为：A心房内折返性心动过速B窦房结内折返性心动过速C自律性房性心动过速D房室结内折返性心动过速E房室折返性心动过速29女性，54岁，心慌、心悸、胸闷2天，心电图检查为心房扑动。对于该病例，以下哪一种观点是正确的？A心房扑动一定发生于有器质性心脏病患者B预激综合征并心房扑动者心率室可以极快，病情凶险C按压颈动脉窦或Vasalva动作不能减慢心室率D心房扑动外周血管栓塞发生率与心房颤动者相同E与心房颤动相比，心房扑动比较稳定，持续时间长，难以恢复窦性心律或转为心房颤动30男性，42岁，发作性心悸、气促1天。体检心率180次/分，规则。听诊过程中心率突然降至90次/分，一分钟后又回复180次/分，即记录心电图，最大可能的诊断是：A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D室上性心动过速E室性心动过速31男性，44岁，发作性心慌、心悸2天。心电图诊断为心房扑动，心房率320次/分，心室率160次/分，呈2：1下传。下列哪项治疗措施是最有效的？A首先给予足量洋地黄，再行同步直流电复律B同步直流电复律C静脉注射维拉帕米5 mgD静脉注射胺碘酮150 mgE心房超速抑制32男性，56岁，心悸、气促1天。脉搏135次/分，听诊心率160次/分，不规则，心音强弱不等。心电图：P波消失，代之以450次/分左右的f波，QRS波群时限0.11秒，R-R间期绝对不等。该例的诊断是：A心房扑动B心房颤动C非阵发性房室交界区性心动过速D自律性房性心动过速E紊乱性房性心动过速33关于心房颤动药物治疗，下列哪项是正确的？AIA类药物奎尼丁防止心房颤动发作效果确实可靠、安全B胺碘酮治疗心房颤动效果差，副作用大C维拉帕米不宜用于心房颤动患者DIC类药物如普罗帕酮、氟卡尼等可致室性心律失常EII类药物受体阻断剂不能与洋地黄合用34男性，34岁，心电图提示P-R间期0.12秒，P-J间期正常，继发性ST-T改变，V1V6导联QRS波群主波均向上。该例的诊断是：AB型预激综合征BC型预激综合征C变异型预激综合征D分支室纤维参与的预激综合征EA型预激综合征35某A型预激综合征患者，突然出现心慌、心悸来诊，心电图示心率180次/分，QRS波群正常，R-R间期绝对规则，可见电压交替，QRS波群后隐约见P波，RP约110 ms。该例心动过速是：A正向型房室折返性心动过速B房室结内折返性心动过速C自律房性心动过速D心房内折返性心动过速E逆向型房室折返性心动过速36女性，34岁，因心慌、心悸突然发作来诊，有预激综合征史，心电图示心房颤动，心室率180次/分。以下哪种药物属禁忌症：A普罗帕酮B毛花苷丙C氟卡尼D普鲁卡因胺E胺碘酮37男性，32岁，心电图为B型预激综合征，经心电生理检查测量房室旁道不应期为200ms。当心房颤动发作时，心室率极快。该例首选治疗的方案是：AIc类抗心律失常药预防心房颤动发作B外科手术切断房室旁道C射频消融治疗D安置抗心动过速起搏器E联合使用多种抗心律失常药，预防心房颤动发作38男性，30岁，诊断为预激综合征，心动过速发作半小时来诊。血压80/60mmHg，心率240次/分，QRS波群宽大畸形，R-R间期不规整呈手风琴样改变。该例最可能的诊断是：A预激综合征并逆向型房室折返性心动过速B室性心动过速C室上性心动过速并束支传导阻滞D预激综合征并心房扑动E预激综合征并心房颤动39该患者的治疗首选：A毛花苷丙静脉注射B普罗帕酮静脉注射C胺碘酮静脉注射D维拉帕米静脉注射E同步直流电复律40女性，36岁，心慌、心悸2月。心电图提示频发室性期前收缩，68次/分，下列哪项与预后密切相关。A频发，多源，成对室性期前收缩B休息时增多，活动时减少C基础心脏病D室性期前收缩来源于右心室E舒张晚期的室性期前收缩41女性，30岁，近1年来常发作性心慌、心悸、胸闷，心电图提示频发室性期前收缩，TV4V6低平，ST段水平型下降约0.05 mV，放射性核素心肌显象未见异常，超声心动图见二尖辩膜脱垂。该患者在治疗上首选：A钙拮抗药口服或静脉注射B受体阻断药口服C美西律口服D普罗帕酮静脉注射或口服E利多卡因静脉注射42男性，67岁，陈旧性前壁心肌梗死。超声心动图提示左心室扩大，左室前侧壁位部位壁瘤形成，EF 0.30，本次入院心电图提示频发、多源室性期前收缩，非持续性室性心动过速，心率90次/分，QTc 0.40秒。长期治疗的首选药物是：A美西律B普罗帕酮C胺碘酮D氟卡尼E美托洛尔43女性，32岁，风湿性心脏辩膜病，长期口服地高辛。近日出现睡眠差，食欲差，恶心，呕吐，检查血地高辛浓度2.0 ng/ml，心电图提示频发室性期前收缩二联律。该例治疗除立即停用地高辛、适当补充钾盐外，宜首选以下哪种药物：A胺碘酮B普鲁卡因胺C美西律D丙吡胺E苯妥英钠44. 男性，30岁，急性病毒性心肌炎，心功能级。入院时心电图为窦性心律，第三天心电图见加速性心室自主节律。对该类心律失常，下列哪种情况常见？A心室夺获、室性融合波常出现于该心律失常的开始与终止时B常合并另一种类型的室性心动过速C心室颤动的发生率高D导致明显血流动力学障碍，须紧急处理E其预后与持续性室性心动过速相仿45男性，49岁，反复心悸、心慌1周，晕厥2次入院，心电图示尖端扭转型室性心动过速，心动过速发作前后为窦性心律，心率56次/分，QTc 0.52秒。近3个月来口服三环类抗焦虑药物。该例现时除停用三环类抗焦虑药物外，应首选药物是：A胺碘酮B阿托品C利多卡因D补充钾镁E受体阻断药46女性，16岁，诊断病毒性心肌炎，心电图表现为完全性房室传导阻滞。其心脏听诊较有特征性的改变是：A第一心音分裂B第二心音分裂C第三心音奔马律D大炮音E收缩期Click音47男性，24岁，2天前体检发现心率54次/分，近期无感冒史，平素爱好足球运动。心电图为窦性心动过缓并不齐，心率55次/分。超声心动图未发现异常。24小时动态心电图示平均心率61次/分，夜间睡眠时出现第II度I型房室传导阻滞。该例出现缓慢性心律失常的原因可能是：A.病毒性心肌炎B.迷走神经张力过高C.风湿性心肌炎D.心肌病早期E.病态窦房结综合征的早期表现48. 男性，62岁，心慌、心悸、胸闷、头晕、乏力2天，平时心率偏慢，近2年有3次晕厥发作。心电图示窦性心动过缓（52次/分），P-R 0.18秒，第二度型房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，ST-T呈缺血性改变。该例处理应选择：A.治疗心肌缺血，严密观察，注意病情进展B.静脉滴注阿托品C.静脉滴注异丙基肾上腺素D.口服麻黄碱E.安置人工心脏起搏器49. 男性，63岁，心慌、心悸、胸闷2天，以往有心动过缓史，1年前经食道心房调搏检查窦房结恢复时间为2.3秒，无晕厥史。本次来诊后心电图示心房颤动，心室率160次/分。该例的处理是：A.给予充分准备后进行同步直流电复律B.胺碘酮静脉注射C.普罗帕酮静脉注射D.毛花苷丙静脉注射E.维拉帕米静脉注射50. 男性，54岁，有心房颤动史，本次入院血压80/50 mmHg，心率190次/分，脉搏细弱，四肢凉，出汗。给予毛花苷丙静脉注射2小时未见病情改善。心电图心房颤动，心率仍达190次/分。给予同步直流电复律，一次复律成功，转为窦性心律，心率90次/分，律整齐，血压120/80 mmHg。复律后第2天出现血尿，右侧肾区叩痛，其可能的原因是：A.右肾动脉栓塞B.右肾肾炎C.右肾结石D.右肾结核E.右输尿管结石【参考答案】1. 心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支和浦肯野纤维网。2. 心律失常按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，还可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。3. 心律失常的发生机制包括冲动形成异常和（或）冲动传导异常。冲动形成异常包括自律性异常和触发活动，冲动传导异常包括折返和传导阻滞。产生折返的基本条件是传导异常，它包括：心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连结形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。4. 常用于诊断心律失常的辅助检查有心电图，动态心电图，运动试验，食管心电图，临床心电生理检查。心电图：是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。可以分析心房与心室的节律和频率、PR间期、P波与QRS波群形态以及相互关系等。动态心电图：连续记录24小时心电图，患者日常工作与活动均不受限制。主要用于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的功能等。运动试验：观察心律失常的发生与运动的关系。食管心电图：经食管电极导管记录心房电位，并进行心房快速起搏或程序电刺激。可用于鉴别某些心律失常，了解室上性心动过速的发生机制，终止室上性心动过速。临床心电生理检查：经电极导管记录心腔各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状窦（反映左心房、室电活动）等，应用程序电刺激和快速心房或心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能；诱发临床出现的心动过速；对不同的治疗措施（如药物、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器、导管消融与手术治疗等）的疗效作出预测与评价。5. 窦性心动过速的心电图特点：窦性心律的P波在、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.120.20s。频率超过100次/分钟（成人）。窦性心动过速可见于健康人和某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进症、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等。治疗上应针对病因和去除诱发因素，必要时使用受体阻断药。6. 窦性心动过缓的心电图特点：窦性心律的P波在、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.120.20s。频率低于60次/分钟。窦性心动过缓常见于健康青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用某些药物。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，并考虑心脏起搏治疗。7. 病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。主要病因包括：窦房结损害（如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等），窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。临床表现：出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。心电图主要表现包括：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓-心动过速综合征：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心心房颤动动或房性心动过速。根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，可确定诊断。相关的辅助检查：固有心率测定，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定。治疗原则：无症状者，不必治疗。对于有症状者，应接受起搏器治疗。8. 房性期前收缩可以见于正常人和各种器质性心脏病患者，其心电图特点：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。下传的QRS波群形态通常正常，常有不完全性代偿间歇。治疗原则：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。9. 房性心动过速根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。自律性房性心动过速的心电图表现：心房率150200次/分钟；P波形态与窦性者不同，在、aVF导联通常直立；常出现二度型或型房室传导阻滞；P波之间的等电线仍存在；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。房性心动过速合并房室传导阻滞时，若心室率不太快，不导致严重血流动力学，不必紧急处理。若心室率达140次/分钟以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。处理原则：洋地黄引起者，按洋地黄中毒处理；非洋地黄引起者：积极寻找病因，针对病因治疗；减慢心室率（洋地黄，受体阻断药，钙拮抗药）；可用A、C或类抗心律失常药转复窦性心律；若药物治疗无效，可进行射频消融治疗。10. 心房扑动可发生于有或无器质性心脏病者，亦可见于甲状腺功能亢进症。心电图特点：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在、aVF或V1导联最为明显。典型心房扑动的心房率通常为250300次/分钟；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；QRS波群形态一般正常。治疗原则：针对原发疾病治疗；转复和维持窦性心律；减慢心室率；预防栓塞；射频消融。 11. 根据心房颤动发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性心房颤动。心房颤动可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现心房颤动。心房颤动常发生于原有心血管病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性