慢性肾脏病应有铁剂的新认识.ppt

慢性肾脏病患者铁剂应用的新思考,苏州市立医院北区肾内科陈强2017-07-29,2,3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.,（%）,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,（%）,P0.001,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月,我国CKD患者贫血发生率,血透患者不同Hb与死亡及住院风险的关系,.PortolsJ,etal.NephrolDialTransplant.2007，;22(2):500-7,HB水平与CKD患者的生存率相关,.PortolsJ,etal.NDT.2007，;22(2):500-,我国血液透析患者的Hb达标率低,欧盟血液透析患者的Hb达标率1,RathT,etal.CurrMedResOpin.2009;25(4):9612010ShanghaiDialysisRegistryReport.,上海市血液透析患者的Hb达标率2,达标率,达标率,肾性贫血的原因,红细胞寿命缩短,营养不良,继发感染,血中存在抑制物质,EPO不足,肾性贫血,红细胞寿命缩短,缺铁,健康组，第1-4组分别指GFR处于CKD1-5期,有研究显示CKD2-3期EPO水平较健康组无下降，甚至有升高趋势，且其升高水平有统计学意义。在CKD4-5期EPO水平随肾功能的恶化而不断下降。,PanjetaM.JMedBiochem.2015，27(3):144,CKD患者EPO浓度的变化,在轻到中度的CKD患者(60GFR90ml/min/1.73m2)中EPO与血红蛋白呈负相关；但在重度CKD患者(GFR30ml/min/1.73m2)中EPO水平明显下降且与贫血程度轻度正相关。,PanjetaM.JMedBiochem.2015，27(3):144,Hb水平(GFR60ml)/min,Hb水平(GFR30ml)/min,EPO浓度,EPO浓度,肾性贫血的原因,红细胞寿命缩短,营养不良,继发感染,血中存在抑制物质,EPO不足,肾性贫血,红细胞寿命缩短,缺铁,铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因,1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:3947.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.,肾性贫血的病因复杂，铁缺乏和EPO合成不足是两大重要因素，铁是红细胞合成的重要原料，EPO促进红细胞生成。,铁缺乏是透析患者肾性贫血的重要原因2透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3,多能干细胞,早期红系集落生成细胞,红系集落生成细胞,原红细胞,网织红细胞,红细胞,成红血细胞,铁的体内代谢情况,铁的吸收：十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位铁的转运利用：与转铁蛋白结合后输送到需要的组织中。铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关铁的贮存：以铁蛋白(主要)和含铁血黄素(次要)的形式贮存于体内铁的排泄：机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg,CKD患者缺铁的原因,HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化验抽血等饮食中铁摄入不足：尿毒症患者营养不良及胃肠功能低下。饮食中铁含量有限（正常成人饮食中元素铁含量约为15mg/d，仅10左右被吸收，尿毒症病人摄入更少）；口服铁剂吸收被干扰（碳酸钙、碳酸氢钠等口服药物干扰）。代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少促红素应用：对铁的需要量相对增加,慢性肾脏病患者铁缺乏并不少见,CKD1期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD5期高达98.86%CKD分期越晚，贫血患病率越高促红细胞生成素缺乏和铁缺乏是CKD患者贫血的主要原因超过1/3的CKD患者铁缺乏15%22%的HD患者和41%45%的PD患者绝对铁缺乏MHD患者体内铁储备的水平与患者预后相关,丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-565AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7IainC.Macdougall,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:20PollakVE，BMCNephrology2009,10:6,PollakVE，BMCNephrology2009,10:6,MHD患者，血清铁蛋白500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,McMurrayJJV,.KidneyIntSuppl,2012,2:288,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版,Table1.IndicationstoirontherapyinCKDpatients,DelVecchio,L.HemodialysisInternational2017;,临床常用的铁剂有：口服铁剂：琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、多糖铁复合物静脉铁剂：右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖酸铁,铁剂的种类,常用的静脉铁剂种类,不同的铁剂具有不同的特性右旋糖酐铁：低分子和高分子右旋糖酐铁。起效较慢，在体内经网状内皮系统加工才能释出铁离子。易发生过敏反应，严重者呼吸困难、血压下降，以至心跳骤停。目前选用低分子右旋糖酐铁，副作用相对减少。蔗糖铁：最为安全有效,不易发生过敏反应及急性铁中毒。起效较快。葡萄糖酸亚铁：在血中能迅速释放铁离子，起效快，给药12d后转铁蛋白即上升，需警惕用量过大时发生急性铁中毒。,静脉铁剂是双刃剑：能有效纠正铁缺乏，提高EPO疗效、减少EPO用量，但可引起严重不良反应右旋糖酐铁可出现危及生命的严重过敏反应，这反应可发生在过敏试验阴性并已顺利静脉给药的患者。如果使用右旋糖酐铁，必须先做过敏试验，尤其是过敏体质患者。要求每次静脉使用右旋糖酐铁，都要备好急救复苏药品，并有经过培训能识别及处理严重过敏反应(包括复苏)的医务人员在场。除过敏反应外，各种静脉铁剂还可能引起游离铁反应(铁离子游离至血中导致的不良反应)，如低血压等，这在大剂量快速给药时尤易发生，也需小心。,静脉铁剂的安全性,肌肉注射：局部组织反应大,现已淘汰。口服补铁：静脉滴注：铁剂加入透析液，弥散通过透析器吸收：有报道将ferricpyrophosphatecitrate放在集中供液系统的B液中，目前是补充每次血透过程造成的铁的丢失。有待进一步研究,补充铁剂的途径,补铁途径：口服vs静脉，究竟该选择哪种方式？,静脉铁剂具有口服铁无可比拟的临床疗效,Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c62,34,2003年K/DOQI补铁治疗指南,指南建议：常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人。,2006年K/DOQI指南,对于ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径既可以是静脉滴注，也可以口服,对于轻度贫血的CKD患者可以首选口服铁剂,肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.,推荐尝试使用静脉铁剂治疗：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁；在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗,对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者,转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g/L,对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者,转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500g/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版,HemodialysisInternational2017，21:S78S82,前瞻性的RCT研究显示非透析的CKD患者口服铁剂组与静脉铁剂组血红蛋白水平升高差异无明显统计学差异,AgarwalR.KidneyInt.2015，88(4):905,血红蛋白水平,治疗时间,口服铁剂组与静脉铁剂组相比：总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白差异无均明显统计学差异,AgarwalR.KidneyInt.2015，88(4):905,总铁结合力,转铁蛋白饱和度,血清铁蛋白,非透析的CKD患者口服铁剂组与静脉铁剂组在随访2年内肾小球滤过率下降梯度相似。,AgarwalR.KidneyInt.2015，88(4):905,GFR的变化,GFR的变化,AgarwalR.KidneyInt.2015，88(4):905,与口服补铁组相比，静脉补铁组因各种原因住院的发生率增加2倍,AgarwalR.KidneyInt.2015，88(4):905,观点,静脉补铁的效果并不比口服补铁好，但CVD及感染、住院的发生率明显增加为了避免、防止静脉补铁潜在的心血管副作用及各种感染的风险，建议即使是血液透析患者，也先应该给予口服铁剂，口服铁剂效果不佳时方考虑静脉补铁。,口服铁剂对肠道菌群的影响,近来关于正常及患病人群及中肠道细菌的作用的研究较热门，发现硫酸对甲酚及硫酸吲哚酚等尿毒症毒素，以及三甲胺基等心血管毒素的前体主要是由肠道细菌产生的，因此人们开始关注铁剂对CKD患者肠道细菌的影响引起。口服铁剂通过二种途径，影响肠道细菌毒素的产生：口服铁剂导致便秘，增加粪便在肠道的停留时间，使得细菌有更多的时间产生毒素。口服铁剂可选择某些细菌亚群，从而增加或减少某些可吸收的有毒废物。严重营养不良儿童口服铁剂纠正贫血，发现儿童肠道微生物的组成发生了明显改变，肠道中乳酸菌等有益菌明显减少，而具有潜在致病性的大肠杆菌则显著增加。初步研究结果发现，对无CKD、Crohn病或缺铁性贫血的患者，给予口服或静脉补铁，肠道细菌的组成存在明显差异，提示口服补铁与静脉补铁对肠道细菌的影响有差异。,不同指南有关补铁途径的推荐有差异,不同指南有关补铁途径的推荐强度有差异，与其他指南相比：ERBP更加推荐针