急性心梗合并心源性休克的5大治疗要点

.CHC2017张峻：急性心梗合并心源性休克的5大治疗要点8月10号，2017年中国心脏大会（CHC 2017）在北京召开。在本次大会上，来自中国医学科学院、阜外心血管病医院的张峻医生以“急性心梗合并心源性休克”为题做了精彩报告。一、心源性休克定义及病因心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。表1 心源性休克的病因以上病因所致的心源性休克是指广义的心源性休克，而急性心梗合并心源性休克是狭义的心源性休克。表2 急性心梗合并心源性休克病因CREATE-ECLA、NRMI及COMMIT等研究数据显示，心源性休克的发生率在3.9-8.6%不等，而且多数患者的死亡率在60%以上。2010年的北京调查数据显示，心源性休克是急性心梗患者直接PCI后死亡的最重要原因，占比可达39%。二、临床表现及诊断1.临床表现心源性休克的主要临床表现包括低血压、脏器供血不足、组织灌注不足以及基础心脏病的表现。心源性休克早期、中期及晚期表现存在一定差异。表3 心源性休克患者的表现2.诊断确诊心源性休克应该包括以下四个方面：低血压 收缩压90 mmHg以下至少30分钟，或原有高血压的患者血压降幅60 mmHg；组织低灌注 四肢湿冷、少尿（30 ml/h），血气低氧及代酸；血流动力学异常或影像学改变 心脏指数下降，肺楔压增高；胸片提示肺淤血、肺水肿；2014年ESC血运重建指南、2015年法国FICS成人心源性休克管理建议及2016年ESC心衰指南推荐确诊心源性休克的患者进行以下检查：超声心动图 评估心室和瓣膜功能，排除机械并发症；冠状动脉造影 最好在2小时内进行；血流动力学监测 持续监测心电图、血压，推荐动脉有创监测；生化指标 强烈推荐反复测定乳酸盐，评估休克状态是恶化还是缓解。三、心源性休克治疗对这类患者的治疗包括一般治疗、呼吸支持、药物治疗、再血管化治疗和机械辅助装置。评估治疗效果的指标有以下三种：血流动力学参数 平均动脉压60 mmHg，心脏指数2.2L/min/m2；氧供充分 氧饱和度92%；器官功能恢复 乳酸2.2 mmol/L，尿量30 ml/h，意识清楚。1.一般治疗体位、止痛、建立静脉通路、低温治疗，最好避免患者体温过高监护（心电、呼吸、血压、体温、乳酸、SaO2）特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动图尿量观察纠正酸碱失衡和电解质紊乱2.呼吸支持鼻导管、面罩气管插管、机械通气无创呼吸机正压通气3.药物治疗1）抗血小板、抗凝常用抗血小板药物包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷及普拉格雷，常用抗凝药包括肝素、低分子肝素；紧急情况下使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。2）扩容补液扩容补液需要在血流动力学监测的指导下进行。液体选择是胶体和晶体液并用，首选乳酸盐林格液和盐水。24小时补液量在1500-2000 ml之间。表4 补液条件及目标3）血管活性药物血管活性药物的应用需要注意以下几点：在扩容基础上应用纠正酸中毒剂量适宜血压维持在合适水平血管扩张剂会引起血压一过性降低，所以可适当加用血管收缩剂血管活性药物可分为动脉扩张剂、静脉扩张剂和动静脉扩张剂，它们能够有效的减轻心脏的前后负荷。在多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和肾上腺素四种药物中，心源性休克患者应该首选去甲肾上腺素。4）正性肌力药物该类药物是维持血压的一线用药，但是它会增加心肌氧耗，能够改善血流动力学指标，但不能明显改善预后。表5 正性肌力药物4.再血管化1）溶栓推荐不宜行PCI或CABG的患者进行溶栓治疗。溶栓对梗死相关血管的再灌注率较低，受相关因素的影响比较大。2）直接PCI直接PCI是目前疗效最为明确的再血管化方法。它能够降低患者的死亡率，改善生存率，疗效优于溶栓治疗，在指南中是I类推荐。对急性心梗合并心源性休克的患者，近年来的指南（2012 ESC STEMI指南、2013ACC/AHASTEMI指南、2014ESC 血运重建指南、2015ACC/AHA STEMI指南及2016ESC心衰指南）有以下推荐：适合PCI者，建议实施PCI（证据级别B），与心梗治疗时间延迟无关；血流动力学不稳定者，建议应用机械支持装置；多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建可增加心肌灌注，患者获益（IIb）；严重多器官衰竭者，PCI可能无效。3）CABG2013年ACC/AHA STEMI指南推荐，急性心梗并发心源性休克患者不适合接受PCI治疗时，建议急诊行CABG，不考虑心梗发生的时间。5.机械辅助装置表6 机械辅助装置2017年，JACC公布的SHOCK II危险评分显示，年龄、卒中、高血糖、慢性肾功能不全、乳酸升高及