质量风险管理(精简版).ppt

1,质量风险管理QualityRiskManagement,夏禄华novar.xia,2,3,本次培训的内容,1、质量风险管理的法规依据；2、质量风险管理的来源；3、如何理解质量风险管理；4、ICHQ9质量风险管理；5、如何选择质量风险管理工具；6、如何利用FMEA工具进行风险评估；,4,本次培训的内容,7、关键生产工艺的风险管理；8、关键公用系统与设备的风险管理；9、变更控制中如何使用风险管理工具；10、偏差管理中如何使用风险管理工具；11、CAPA管理中如何使用风险管理工具；12、验证与确认中如何使用风险管理工具；13、培训总结；14、风险分析流程的总结；15、风险评估练习；,5,1、质量风险管理的法规依据,第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。解读：1、质量风险管理与生命周期的关系；2、风险管理有前瞻式与回顾式两种；3、质量风险管理活动是指风险的评估、控制、沟通、审核；,6,1、质量风险管理的法规依据,第十四条应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。解读：1、风险评估的方法有科学知识与经验两种；2、风险评估的目的是保证产品质量；,7,1、质量风险管理的法规依据,第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。解读：1、风险评估要有文件记录，包括方法、措施、计划、执行、结果；2、风险级别的不同，风险管理的过程也不同；,8,2、质量风险管理的来源,1、2002年，FDA首先在制药行业中提出了风险管理的概念；2、2005年，ICH发布了Q9“质量风险管理，QualityRiskManagement，QRM”；3、2008年，欧盟增发附录20“质量风险管理”；4、2010年，中国GMP增加“质量风险管理”章节；,9,1、这是一个成熟的方法，已经在别的领域用了很多年；2、他是个质量管理的一种方法，一个工具，并不是一个新的概念，请不要恐惧；3、他不能解决所有的问题，但是他可以起到协调解决问题的作用；4、风险是无处不在，以前有，现在有，今后还会有；5、尽管我们做的足够好，但是风险依然存在，只能降低，不会消失；,10,3、如何理解质量风险管理,3、如何理解质量风险管理,6、质量风险管理将会帮助我们把以前我们没有发现的问题被发现，没有采取的预防及纠正措施被执行，降低产品的质量缺陷，提高质量管理的水平；,11,4、ICHQ9质量风险管理,1、“药企已经意识到了质量体系的重要性，而质量风险管理越来越明显地成为有效质量体系的重要组分。”2、“质量风险管理的首要目的是保护病人。”3、“药品生产、使用过程，包括药品的成分，都会不可避免地引入一定的风险。质量风险只是其中的一部分。在产品整个生命周期中，确保产品的质量，使得药品质量方面的重要性质与临床研究中的一致，做到这些是非常重要的。”,12,4、ICHQ9质量风险管理,4、“一个有效的质量风险管理方法能通过提供前摄措施，确定控制研发和生产中潜在的质量问题，来进一步确保药品质量。当质量问题出现时，应用质量风险管理还能改善决策过程。”5、“质量风险管理有以下两条基本原则：质量风险评估要以科学知识为基础，最终目的在于保护患者的利益。质量风险管理程序实施的力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配。”,13,14,15,4、ICHQ9质量风险管理,1、什么是风险？1.1、“风险”是指危害发生的可能性和严重性的组合。1.2、质量风险管理的目的是按照一个完整有效的风险管理流程，使风险发生的可能性降低或者提高风险发生时的可预测性，将风险危害降低到可接受程度。,16,4、ICHQ9质量风险管理,2、对于风险，我们能做什么？2.1、风险的严重程度，我们无法降低；2.2、风险的发生可能性，我们可以通过措施来降低风险发生的可能性；2.3、风险的可探测性，我们可以通过措施来提高发现的机会；,17,4、ICHQ9质量风险管理,3、如何进行质量风险管理？3.1、制定风险管理的程序；3.2、制定风险管理的方法；3.3、执行风险分析；3.4、降低风险与风险接受；3.5、风险分析的总结、分享、回顾；,18,4、ICHQ9质量风险管理,19,4、ICHQ9质量风险管理,4、什么条件下启动风险管理程序？4.1、偏差、变更、CAPA、投诉的评估；4.2、新项目/新系统/新工艺/新设备引入时；4.3、前瞻性风险分析；4.4、回顾性风险分析；4.5、关键工艺步骤；4.6、关键公用系统/设备；4.7、验证与确认；,20,4、ICHQ9质量风险管理,5、风险评估5.1、风险评估包括风险识别、风险分析、风险评价三个部分；,21,4、ICHQ9质量风险管理,5.2、风险识别：5.2.1、关注于将会出现的风险有那些，存在那些风险或潜在的风险、提出可能发生的风险？5.2.2、确定风险评估的问题/或风险提问，包括风险潜在性的有关假设；5.2.3、收集和组织信息，评估相关的潜在危害源，或对人类健康影响的背景资料与信息；,22,4、ICHQ9质量风险管理,5.3、风险分析：5.3.1、关注于风险发生的可能性有多大？风险发生的后果是什么？5.3.2、选择风险评估的工具；5.3.3、确定风险的因素，如发生的可能性，危害的严重性，可测量性；5.3.4、界定风险因素的范围；,23,4、ICHQ9质量风险管理,5.4、风险评估5.4.1、是指根据预先确定的风险评价方法与评价标准对已经确认风险进行评价，即确定风险的严重程度；5.4.2、应用风险评估的工具进行风险评价，风险评价可以确定风险的严重性，将已识别和分析的风险与预先确定的可接受标准比较；5.4.3、风险评价的结果可以是对风险的定量评估，也可以是对风险的定性描述；5.4.4、风险评估可以应用定性和定量的过程确定风险的严重性；,24,4、ICHQ9质量风险管理,6.风险控制6.1、风险控制包括制定降低和/或接受风险的决定。风险控制的目的是降低风险至可接受水平。6.2、包括风险降低和风险接受。,25,4、ICHQ9质量风险管理,6.3、风险降低：6.3.1、确定风险降低的方法，当风险超过可接受的水平时，风险降低将致力于减少或避免风险。6.3.2、包括采取行动来降低风险的严重性或风险发生的可能性；应用一些方法和程序提高鉴别风险的能力；6.3.3、需要注意的是，风险降低的一些方法可能对系统引人新的风险或显著提高其他已存在的风险，因此风险评估必须重复进行以确定和评估风险的可能的变化；,26,4、ICHQ9质量风险管理,6.4、风险接受：6.4.1、确定可接受的风险的最低限度。设计理想的QRM策略来降低风险至可接受的水平；6.4.2、即使是最好的质量管理措施，某些损害的风险也不会完全被消除。在这些情况下，可以认为已经采取了最佳的质量风险策略，质量风险已经降低至可接受水平；6.4.3、这个可接受水平由许多参数决定并应该具体情况分别对待；,27,4、ICHQ9质量风险管理,7、风险沟通：7.1、风险沟通就是决策制订者及其他人员间交换或分享风险及其管理信息；7.2、参与者可以在风险管理过程中的任何阶段进行交流；7.3、如何执行？风险评估报告的分发；,28,4、ICHQ9质量风险管理,8、风险回顾：8.1、如何回顾？8.2、回顾那些内容？8.3、动态管理？8.4、在整个风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理的结果进行审核。风险管理是一个持续性的质量管理过程，应当建立定期回顾检查的机制，回顾频率应基于相应的风险水平确定；8.5、年度产品质量回顾、偏差回顾、不良反应的回顾；,29,5、如何选择质量风险管理工具,1、风险管理工具的种类：1、流程图；2、过程图；3、检查表；4、失败模式和影响分析；5、故障树形图分析；6、危害分析和关键控制点；7、基础危害分析；8、辅助统计工具；9、因果关系图（鱼骨图）。,30,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,1、什么是FMEA？1.1、FMEA是一组使设计、制造/装配过程尽可能完善的系统化的活动；1.2、FMEA是一种识别产品或过程中的潜在失效，以便在失效影响到顾客之前采取纠正措施的分析工具。,31,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,1、FMEA的价值体现最大利益原则，通过事前行为减轻事后修改的风险；2、FMEA的指导原则遇到疑难问题时，请记住FMEA的目的是使顾客免受损失，一定要尽力保护顾客利益。3、FMEA是预防性的不是反应性的；4、应当尽量避免失效而不是等着顾客提出申诉；,32,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,2、FMEA包含两种评价：1、是用历史数据，针对相似产品、服务、数据、顾客抱怨、及其他可取得的信息，加以定义失效；2、使用统计推论、数学模式、模拟分析、同步工程及可靠度等已确认及定义失效；,33,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,3、一个良好的FMEA具备：1、确认已知及潜在失效模式；2、确认每一失效模式的效应和原因；3、依据风险优先指数（风险的严重程度，发生频率、可探测程度)；4、进行纠正及预防措施；5、风险接受的标准；6、风险的追踪与回顾；,34,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,35,4、FMEA的流程,可接受风险,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,5、FMEA是基于风险发生严重性、可能性、可测性（SOD）三个方面进行评估风险的水平；5.1、风险发生的严重性（S）；5.2、风险发生的可能性（O）；5.3、风险发生的可探测性（D）；,36,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,6、FMEA是一组系列化的活动，包括：6.1、找出产品、过程中潜在的失效模式；6.2、评估各失效模式可能造成的影响及其严重程度；6.3、分析失效发生的原因及其发生的可能性；6.4、评估失效发生时的可探测程度；6.5、根据风险顺序数综合分析，确定应重点预防、控制的项目；6.6、制定预防、改进措施，明确措施实施的相关职责；6.7、跟踪、验证；,37,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7、风险的计算7.1、风险=严重性可能性可探测性=SOD；7.2、风险是三个因素合集；7.3、风险计算；,38,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.4、定性系统RPR（riskpriorityranking）1、定性方式，采用高、中、低描述风险的影响程度；2、综合的风险描述性评价，带有些直觉因素；,39,40,3、定性系统RPR的风险发生严重程度分类,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,41,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,4、定性系统RPR风险发生的概率的分类,42,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,5、定性系统RPR风险发生的可探测性的分级,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,6、定性系统RPR风险的计算,43,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5、定量系统RPN（riskprioritynumber）1、采用定量方式，用数值范围表示高、中、低等级的风险；2、容易判断；,44,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5.1、风险发生的严重程度：1、评估可能的风险事件结果对于患者造成影响的程度；2、10为最严重；3、1为没有影响；,45,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5.2、风险发生的可能性：1、记录失败事件多长时间发生一次以及发生的几率；2、如果为10，则表示几乎肯定要发生；3、如果为1，则表示事件发生的几率极低；,46,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5.3、风险发生时的可探测性：1、风险发生时的可探测等级是评估所提出的工艺控制检测失效模式的可探测的容易程度；2、10表示无法探测到失效的发生；3、1表示已经通过目前工艺控制能够探测失效的发生；,47,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5.4、定量系统RPR的计算,48,6、如何利用FMEA工具进行风险评估,7.5.5、定量系统RPR的流程1、系统拆分；2、每个系统风险点的寻找；3、风险发生后的影响严重程度评估；4、风险发生的可能性评估；5、风险发生的可探测性评估6、风险程度的计算；7、已采取的措施描述8、计划的预防措施描述；9、实际采取的措施以及最终的风险系数；,49,7、关键生产工艺的风险管理,7.1、生产工艺的流程；7.2、关键的生产工艺的拆分；7.3、工艺拆分的原则；7.4、对每一部分工艺风险的描述；7.5、对风险发生的严重性、可能性性、可探测性进行评估，打分；7.6、对以采取的措施进行描述；7.7、对计划采取的措施进行描述；7.8、对采取措施后的风险系数进行再次计算；7.9、判断是否满足工艺的需求；,50,7、关键生产工艺的风险管理,1、那些生产工艺为关键生产工艺？2、生产工艺该如何分段？3、谁负责对生产工艺进行风险分析？4、生产工艺风险分析的目的是什么？-满足GMP要求、满足法规要求、满足审计要求？-提供文件用于证明您对您自己工艺的认识程度、理解程度、对工艺过程中关键点的考虑，对工艺过程中的风险的理解、认识、控制、措施；-风险评估的重点是措施，不是如何评分，评多少分；-风险评估的关键是文件，用于你想证明什么；-,51,7、关键生产工艺的风险管理,52,8、关键公用系统与设备的风险管理,8.1、洁净空调系统；8.2、水系统；8.3、真空系统；8.4、轧盖机；8.5、灌装机；,53,9、变更控制中如何使用风险管理工具,1、变更控制中为什么需要考虑风险分析？2、如何在变更控制规程中强制发起风险分析？3、如何确保变更中都含有风险分析？4、变更中风险分析需要考虑那几个方面？-对变革前的状况的影响；-对变更后的状况的影响；-变更本身的影响；5、如何确保有效？6、选择那种风险评估的工具？,54,9、变更控制中如何使用风险管理工具,1、变更中风险评估的案例分析：-混料罐的排水管道上安装一个三通，用于灭菌验证时放置温度探头；-是否是一个变更，是否需要申请变更？-变更方案批准前是否需要风险分析？-风险分析的目的是什么？-风险分析的项目包括那些？,55,10、偏差管理中如何使用风险管理工具,1、偏差中的风险评估与分级；-偏差管理规程中如何强制发起风险评估/分析工作？-偏差中的风险分析针对的目标是谁？-哪一种风险管理工具比较适用在偏差管理中？-偏差中的风险评估的目的是什么，想证明什么？-风险分析与偏差分级的关系？-风险系数高-关键偏差；-风险系数低-一般偏差；,56,10、偏差管理中如何使用风险管理工具,1、偏差管理中风险评估的案例分析：-灌装过程由于储罐排水阀门泄漏，灌装结束的时候被发现，产品收率只有60%：问题：-是否是偏差？-风险分析应该如何写？-风险分析的结果是什么？-产品的质量是否存在风险？-产品是否可以放行？-以前批次产品是否需要召回？-关键偏差还是非关键偏差？,57,10、偏差管理中如何使用风险管理工具,1、偏差管理中风险评估的案例分析：-口服固体制剂车间由于3个月内没有生产计划，现计划关闭洁净室空调系统；问题：-是否为偏差？-风险分析的目的是什么？-风险分析的重点是什么？-风险分析需要证明什么？-对已生产的产品是否有风险，对3个月以后生产的产品是否有风险？-风险分析的结论？-关键偏差还是非关键偏差？,58,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,1、CAPA启动的条件；CAPA的发起，其中有一条就是风险评估的结论；-如，在共线生产风险评估中，在大输液玻璃瓶灌装后，由于不同品种的使用的玻璃瓶、胶塞、铝盖都是相同的，很容易引起混淆，而且混淆偏差以前已发生过，为了解决该问题，发起CAPA进行调查并解决；在CAPA中发起调查、风险分析与变更：原因调查：-多品种共线生产，产品生产线设计缺陷，为降低包材成本，使用同一规格的包材，无有效防混淆措施；,59,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,1、CAPA启动的条件；风险分析：-产品的混淆是关键性偏差、对病人造成非常严重的影响，属于关键的CAPA；发起变更：-计划和铝盖供应商协商，改变铝盖的颜色，不同产品使用不同颜色的铝盖，用于降低产品混淆的可能性；-计划采购喷码机，对生产线出来的产品在线喷码，用于区别不同的产品，灯检岗位再次符合喷码是否与产品一致；,60,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,2、CAPA起因的风险评估；-如，注射水多次出现可见异物，连续启动了两次偏差调查都没有找到根本原因，在第二次偏差关闭后启动了CAPA；-CAPA的原因调查：经过对注射水水系统的研究，发现可见异物可能是是来自隔膜阀膜片的脱落，可能原因有两个：1、隔膜阀的阀片质量可能不能满足适用要求；2、注射水循环温度达到90度，可能对膜片有损伤；,61,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,2、CAPA起因的风险评估；-CAPA中的风险评估：1、注射水系统中的可见异物有可能对病人的生命造成不良影响，属于关键CAPA；2、注射水系统每一天都进行检测，可见异物出现的时间都停止了生产，可见异物进入产品的可能性低；3、注射水进入配液罐之前都需要经过0.2微米的过滤器，减少了可见异物进入产品的可能性；4、产品在灌装之前同样需要经过0.2微米过滤器，减少了可见异物进入产品的可能性；,62,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,2、CAPA起因的风险评估；-CAPA中的风险评估：5、产品在放行检验时需要进行可见异物检查，目前没有发现可见异物产品；6、前期市场产品的不良反应没有身高趋势，也没有接到关于产品可见异物的投诉；所以，前期生产产品的可见异物的风险很低，不需要召回；,63,11、CAPA管理中如何使用风险管理工具,2、CAPA起因的风险评估；-CAPA中的采取措施：1、更换所有注射水系统隔膜阀的阀片；2、对注射水系统进行清洗；3、降低注射水系统的循环温度；4、增加对注射水可见异物检测的频率；5、连续3个月观察注射水可见异物的趋势；,64,12、验证与确认中如何使用风险管理工具,1、验证与确认的范围的风险评估；-如，口服固体制剂空调系统与无菌工艺空调系统有关高效过滤器泄漏率测试的周期定义：口服固体制剂车间3年进行一个HEPA的检漏；无菌工艺车间1年进行一个HEPA的检漏；-对还是不对？-为什么？,65,12、验证与确认中如何使用风险管理工具,1、验证与确认的范围的风险评估；如，对于液体的配料系统中溶液接收缓冲罐，该罐具有在线SIP功能，请问是否需要对该罐进行灭菌效果的验证？-终端灭菌产品，如葡萄糖注射液？-无菌工艺产品，冻干粉针？-口服液体制剂，如板蓝根口服液？总结：相同的设备、相同的功能，在不同产品生产中需要验证的范围与程度是否一样？为什么？这一点对我们实际工作是否有意义？,66,12、验证与确认中如何使用风险管理工具,1、验证与确认的范围的风险评估；如，纯化水储罐的喷淋头是否需要做核黄素试验？混合配料罐的喷淋头是否需要做核黄素试验？如、同一条生产线，如果仅仅生产一种产品，不同规格，是否需要做清洁验证？如果同一生产线，生产两种产品，相同批量、相同规格，是否需要做清洁验证？如，相同厂家、相同型号的传递窗，一个用于从非洁净区进入洁净区物料传递，一个用于废弃物传出，是否都需要做高效过滤器的检漏呢？,67,12、验证与确认中如何使用风险管理工具,2、验证结果的输出的风险评估；如，在中间产品保留时间验证中，我们测试结果显示中间产品的保留时间可以达到45天，而在制定SOP时规定最长时间不能超过30天；如，如在清洁验证中，我们选择A品种最大批量进行生产、清洁、检测，选择B品种最小批量作为最差条件，如果通过，说明日后生产中无论是A品种的批量如何变化，清洁效果是有保证的，不需要对每一个批量进行验证；,68,13、培训总结,1、有关ICHQ9；2、有关FMEA；3、质量风险管理就是一个程序、一个工具、一个表格、一个人的组合；4、关键工艺需要进行风险分析；5、关键的公用系统与设备需要进行风险分析；6、偏差、CAPA、变更的影响评估需要采用风险分析；7、验证与确认的范围需要采用风险分析；,69,70,现状态,特性功能,潜在的失效模式,(种类),潜在的失效后果,(影响),潜在的失效机理,(原因),控制措施,频度,严重度,探测度,RPN,Spulewickeln,(gleichfrmig,nachAnw.,AB111),Windungszahl,zuhoch,Spulen-,widerstandzu,hoch,Zhlerfr,Windungszahl,setztaus,Zhlerperiodisch,kalibrieren,6,8,8,384,-Relaiszieht,nichtan,-Ausfall,Beispiel,列出可能失效模式?,会导致什么发生？,风险有多大？,13、培训总结,71,建议,改进,推荐措施,负责,日期,采纳措施,频度,严重度,探测度,RPN,Zhlergetrie