医疗质量管理与管理工具.ppt

,涟水县人民医院质管办韩峰,质量安全管理与管理工具,内容,1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、质量概念3、医疗质量概念医疗质量目标4、医疗质量管理：制度流程能力意愿5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量目标、建立教育体系、建立考核体系、建立质控队伍、建立质控信息6、医疗质量管理工具：iso，tqm，精细化，临床路径（cp），pdca（4.2.6.1）,三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。,三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。,三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,4252科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。,质量概念,质量=医疗和服务的优劣程度符合性质量（合格的产品质量）适用性质量（适合患者需要）质量的递进层次满意性质量（以患者为关注焦点）卓越性质量（超越患者的期望）,医院质量概念,医院质量医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意,特异性医学服务-诊断、治疗、护理、康复、保健、预防,非特异性医学服务-营养卫生、心里、生活服务,医疗质量概念,医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性,医院（疗）质量管理概念,医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。,医院（疗）质量管理概念,广义的医院质量管理概念：包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。,医院（疗）质量管理概念,广义医院（疗）质量管理的保障措施：1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。4、转变质量管理的意识和观念。5、注重员工质量教育。6、建立数据化的信息平台。,医院（疗）质量管理理念,制度：决定质量发展方向流程：决定质量发展效率能力：决定从量变到质变意愿：决定质量能否发展,医院（疗）质量管理理念,医院（疗）质量管理效率：执行力,能力,意愿,流程,制度,执行力,医院（疗）质量管理基础,确立质量方针制定质量目标建立教育体系建立考核体系建立质控队伍建立信息平台,管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜,医疗质量管理总体要求,医院三级质量管理组织架构图,院级医疗行政管理工作流程图,质量控制标准,(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准(环节质量)诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）,医院质量标准分类,1.质量控制标准(sqc)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控不符合不能用警戒控制:超出控制界限立即采取措施,2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）4.措施实施质量标准(sqp)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(qt)方针目标、保证质量,全面质量管理,1.具体要求2.目前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参与全面状态,全面质量管理,医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈要求全员参与,涟水县人民医院关于调整医院质量与安全管理委员会人员的通知,为进一步提升医院全面质量，完善医院安全管理，不断提高医院管理水平，经研究决定，对涟水县人民医院质量与安全管理委员会人员进行调整，并制定相关制度与职责，请遵照执行。主任：左扬松副主任：周爱军刘洪亮卜延志沈文沂濮娟委员：袁海伦韩峰徐涟王芹房正龙徐耀甫徐新祥顾云周素芹朱崇雁梁步军薛桂彬夏林彬左曙东王洪兵秦雷贾学斌缪素利蒋登飞谷艳林翟正平王留成李永军叶建明胡男彬解莹尹耀东王海军李永刚薛加记陈进相加成宋建宽陈桂明薛同庆王志生孙军山王大伟徐法贞朱从飞王宝然王永超鲁柏左晓峰王伯均薛峰张建军王云尚王正前张会娟乔海国王剑刘艺军潘艳程杰委员会下设质量与安全管理办公室，简称质管办,负责医院质量与安全管理的日常工作。,涟水县人民医院质量与安全管理委员会职责,1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长左扬松担任，为医院质量与安全管理第一责任人；副主任由副院长周爱军刘洪亮卜延志沈文沂濮娟担任，委员会下设办公室，办公室设在质管办，质管办主任由韩峰担任，副主任由胡男彬担任，质管办负责医院质量与安全管理的日常工作。2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，听取各委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。6、定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。,xz001:涟水县人民医院质量与安全监督管理制度,生效日期2016年6月2日修订日期2019年6月2日,质量控制工作流程图,医疗质量管理三个环节,基础质量人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息环节质量诊断、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历制度、执行、检查、费用核心制度,终末质量诊断符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务,三个质量环节之间的关系,三个质量的运行过程,医疗质量控制点,病历书写、手术质量会诊制度、三级查房急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范,处理内部“衔接”部位,医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤,临床工作的关键环节,诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范,医疗质量评价方法,单一病例评价以病历记录作为资料统计评价方法按治疗过程进行判断综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺陷,统计指标评价法,床位使用率93%平均住院日11天院内麻醉死亡率0.02%院内术后死亡率1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率0.5%不必要手术率5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率90%,手术前后诊断符合率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染率基础护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率全血和成分输血适应证合格率,急救物品完好率甲级病历合格率处方合格率,医院常用质量控制图,质量因素分析图：因果图、排列图质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图,因果图（鱼刺图）,科级质量管理,核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标,科室质量安全管理小组职责,各科室在科主任为科室质量与安全管理的第一责任人、科室质量与安全管理小组组长的领导下，组织科室质量与安全管理小组有关人员，履行如下职责：主要负责制定本年度科室医疗质量与安全管理及持续改进方法和计划，在医院质量与安全管理委员会指导下对本科室医疗质量与安全进行经常性检查，每月至少一次。结合本科室专业特点及发展趋势，制定和修订本科室疾病诊疗常规、操作规范；督查员工对核心制度、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况；督促科室人员规范使用药物。责任到个人，检查结果与科室目标管理考评持钩。检查本科室质量与安全管理上的薄弱环节、常发生的问题、不安全因素，依据检查情况提出奖惩意见。定期组织科室各级人员进行业务学习，学会使用pdca等质量管理工具来分析和解决问题，不断强化质量意识，提高科室全面质量管理水平。定期向医院质量与安全管理委员会报告本科室医疗质量与安全管理工作情况，以及对加强医疗质量与安全管理控制工作的意见和建议。每月至少召开一次科室质量与安全管理小组会议分析探讨科内医疗质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。,科室质控员职责,科室质控员职责为：每月负责协助科主任对科室的医疗质量与安全工作进行督查，提出科室的质量与安全控制计划供科主任参考，定期组织召开全科的质量与安全管理工作专项会议，每月定期作科室质量持续改进报告，和整改措施一起，以电子和书面形式上报质管办。,主要部门质量管理,非手术科室质量管理住院诊疗计划，科学全面适宜诊断及时准确，治疗安全有效运行病历管理，重点质量安全重点考核规定，单病种质量,手术科室质量管理,手术分级管理、重大报告审批大中术前讨论、诊断适应术式急救设备完好、掌握正确熟练术前术中术后、准备处理得当麻醉准备充分、意外处理及时输血科学合理、复苏全程观察运行病历监控、重点质量安全,门诊质量管理,合理安排技术人员保证门诊诊疗质量搞好各项便民措施医疗文书书写规范,普通门诊工作流程图,门诊部医生工作流程图,门诊排队分析流程图,急诊质量管理,设置合理、人员固定、医生胜任绿色通道、项目齐全、及时准确设备完好、药品可靠、操作正确制度完善、流程合理、配合默契,急诊病人诊疗工作流程图,急救中心,疾控中心,保卫处,110指挥中心,转院,传染病质量管理,严格执行法规、严把疫情报告建立相关科室、控制院内感染定期人员培养、保护人身安全,检验质量管理,集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局流程、安全合理、满足临床文件完整、操作准确、保护设备,生化室室内质控流程图,检验科室间质控流程图,病理质量管理,建立标本核对制度报告及时准确规范冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床,病理标本检查工作流程图,影像质量管理,设备设施、全天满足临床操作规范、实行质量控制影像资料、符合临床需要报告及时、准确审核规范环境保护、个人防护达标突发事件、应急措施得力,ct、mri检查工作流程,药事质量管理,贯彻落实、有关法规布局合理、管理规范药品供应、满足临床临床药学、配合临床合理用药、监督指导特殊用药、安全保管,药品管理,施行药品招标降低药价严控开方提成严格检查定期药品统计发现问题规范治疗方案确定用药用药审批制度分级管理强化药房管理提成统计加强职业教育医德医风注意新药使用严格把关注意计算机中心管理,医院药房工作流程图,输血质量管理,落实输血有关法规严禁医院非法采血全天满足临床需要健全质量监测考核实施控制输血感染严格输血有关制度把握指证合理用血,输血科工作流程图,医院感染管理,落实法规、规范条例布局设施、流程合理监测诊断、报告及时重点部门、加强管理严格要求、无菌操作消毒隔离、开展查测用药合理、耐药试验,病案质量管理,医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程控制、保护隐私主动为有关科室，提供相关服务积极为有关部门，提供病历资料,病案建立流程图,出院病人信息沟通管理,护理质量管理,健全质量管理体系，责任明确实行目标责任制度，职责明确制定护理工作制度，监督协调设置质量管理组织，质量管理,护理质量管理体系,护理质量控制流程图,护理人力资源管理,资源岗位、要求明确单元配置、满足临床总体比例、达到要求紧急状态、方案流程各级各类、培训计划,护理质量考核标准和办法,基础质量、评价标准专科质量、评价标准追朔制度、效果评价文件纪录、定期质检重点环节、预案流程,提供基础护理和专业护理服务,知情同意、隐私保护基础等级、措施完善用药治疗、服务规范术前术后、前访支持医技检查、措施到位观察病情、记录正确,新入院病人护理工作流程图,危重患者的护理质量,护理常规、措施具体记录及时、准确完整重点部门、重点管理定期检查、持续改进设备完好、消毒可靠查房会诊、病例讨论,6.护理差错报告制度,制度完善、执行认真评价差错、及时整改完善专项、管理制度,某医院某年护理原因表,的项目为主要因素，为次要因素，项目为一般因素。,7手术室、分娩室注射室和供应室质量管理,布局合理、分区明确、通道顺畅、符合标准制度完善、程序科学、操纵规范、定期检测控制质量、保证安全、服务临床、满足临床,保管、发放与回收,库存物资保管:验收入库、分类码放记帐填卡、物资盘点库存物资发放:方便、及时、准确周到、适用、保质废旧物资回收:闲置物品、废旧物品减少浪费、净化环境,要求的核心制度,1.首诊负责制2.三级医师查房制3.疑难病例讨论制4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.术前讨论制度7.死亡病历讨论制度8.查对制度9.交接班制度10.谈话告知制度11.技术准入制度12.病历书写规范13.病历管理制度,医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（tqm）,全面质量管理（totalqualitymanagement，tqm）全面质量管理(tqm)：tqm的创始人美国的菲根堡姆（a.v.feignbaum）：“为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系。”,医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（tqm）,全面质量管理（tqm）中的三全含义,三全,全体员工,全范围,全过程,医院（疗）质量管理工具-精细化管理,精细化管理精心是态度，精细是过程，精品是成绩!精细化是一种意识、一种观念、一种态度、一种精益求精的文化！质量文化,医院（疗）质量管理工具-精细化管理,精细化管理的内涵：精、准、细、严,医院（疗）质量管理工具-临床路径（clinicalpathway，cp）,临床路径（clinicalpathway，cp）临床路径（cp）：是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。,医院（疗）质量管理工具-临床路径（clinicalpathway，cp）,单病种质量管理：对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。,医院（疗）质量管理工具-临床路径（clinicalpathway，cp）,441医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。,医院（疗）质量管理工具-临床路径（clinicalpathway，cp）,4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医务科、护理部、各临床科室）3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）4有指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临床医技科室）【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【院部（医务科、护理部、）】,三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,426定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。,三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,4261有全员质量与安全教育和培训。【】1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（医务科）2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【院部（医务科、科教科）】【】符合“”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（医务科、科教科）【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用pdca方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。【院部（科教科、各科室）】,医院（疗）质量管理工具-pdca循环,pdca循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（w.e.deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,pdca循环,pplan计划，确定方针和目标，活动计划.ddo执行，实地去做，实现计划内容.ccheck检查，总结执行结果，注重效果，找出问题.aaction行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环.,pdca循环,plan计划收集资料确定行动计划,do实施实施行动计划,check检查收集绩效资料，与以前的资料对比,action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,pdca：简表,pdca循环的步骤,pdca循环的4个阶段可分为8个步骤：第一阶段：计划（p）。p即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5w1h。,pdca循环的步骤,根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划（2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等,pdca循环的步骤,计划（p）阶段又可以具体分为4个步骤（列问题、找原因、定目标、定方案）1）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行swot分析：s（strength）：组织内部的优势；w（weakness）：组织内部的劣势；o（opportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；t（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响。,pdca循环的步骤,2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用smart黄金原则体现。s(specific)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。m(measurable)-衡量性，可度量。a（acceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人所接受。r（realistic）-实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。t（timed）-时限性：完成目标的时间限制。,pdca循环的步骤,3）评估资源。4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方式使计划数字化。,第二阶段：实施（d）5）实施（d阶段）：按照制定的计划措施认真执行。,pdca循环的步骤,pdca循环的步骤,第三阶段：检查（c）。6）检查效果（c阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。,pdca循环的步骤,第四阶段：处理（a)。7）制定巩固措施及总结和下一步打算（a阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。8）总结和下一步打算（a阶段）：（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。,医疗质量管理方法：pdca,pdca循环八个步骤,检查,实施,计划对策,巩固成果,处理遗留问题,找问题,找原因,确定目标,p,d,c,a,pdca循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,a,p,c,d,p,d,a,c,p,a,d,c,p,a,c,d,pdca循环的特点,2、pdca循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,p,a,d,c,p,a,c,d,原有水平,改进,新目标,新目标,不断改进,a,p,d,c,a,p,c,d,a,c,p,d,plan（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源,do5.实施行动计划,check6.检查、评估结果（分析数据）,action7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用pdca循环,pdca小结,pdca与质量持续改进（cqi）,质量持续改进（continuousqualityimprovement，cqi）cqi采用focus-pdca相结合的方法。即通过focus（f：发现问题；o：成立cqi小组；c：明确现行流程和规范；u：问题的根本原因分析；s：选择流程改进的方案）来立项。利用pdca（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。,f-发现问题,o-成立改进小组,c-明确现行流程和规范,u-出现问题的根本原因分析,s-选择可改进的流程,p计划,d实施,c检查,a处理,“f”阶段发现问题findaprocesstoimprove,选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定cqi是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴,“f”阶段发现问题findaprocesstoimprove,领导层指定的重要领域xx年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨“ct预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误严重不良事件,“f”阶段发现问题findaprocesstoimprove,监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图,“o”阶段成立cqi小组organizeateamthatknowstheprocess,确定cqi小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作cqi小组成员达成一致的改进目标610人,“o”阶段成立cqi小组organizeateamthatknowstheprocess,cqi小组是临时性组织,“c”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息clarifythecurrentknowledgeoftheprocess,画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（kqc,keyqualitycharacteristics）建立流程监控指标并收集数据,“u”阶段问题的根本原因分析understandthecausesofprocessvariation,使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,“s”阶段选择流程改进的方案selecttheprocessimprovement,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行,方案1,方案2,方案3,方案4,关键问题,“p”阶段计划阶段plantheimprovementandcontinueddatacollection,制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集,“d”阶段实施阶段dotheimprovement,datacollection,andanalysis,实施改进措施收集数据,“c”阶段检查阶段checkandstudytheresults,检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论,“a”阶段处理阶段acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess,总结,计划（p）是写你要做的执行（d）是做你所写的检查（c）是看你所做的处理（a）是指导你下一步该怎么做使用pdca循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。,质量管理的常用方法与具体工具,pdca循环的运用实例,pdca循环的运用实例,pdca举例1:,危急值管理的pdca持续改进,pdca举例1:危急值管理的pdca持续改进,检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。,pdca举例1:危机值管理的pdca持续改进,临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,某院2015年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.),pdca举例1:危急值管理的pdca持续改进,p-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。,p-plan：分析危急值管理不到位的原因,列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),p-plan：因果图,p-plan：柏拉图,p-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。,p-plan:计划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、,p-plan:计划,临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机