循证护理研究麻醉护理.ppt

2019/12/16,1,第十四章循证护理（EvidenceBasedNursingEBN）,2019/12/16,2,提要,循证护理的概念及核心要素循证护理模式和循证护理实践系统评价（systemreview,SR)Meta-分析(Meta-analysis的概念临床实践指南,2019/12/16,3,第一节循证护理的基本概念和步骤,循证护理的概念和产生背景循证护理的核心要素循证护理模式,2019/12/16,4,一、循证护理的概念和产生背景,从南丁格尔时代到1900年:-护理被看成是学徒关系-很少关注以研究为基础的实践,2019/12/16,5,50年代,-强调确定护理知识主体的需要增长-护理研究杂志创立（1952年）-美国护士基金会-联邦基金支持,2019/12/16,6,1900年1949年,-美国护理杂志（AJN）-研究重点：护理教育和管理-问题：什么是护理？护士做什么？护理如何独特？-争论：护理/医疗是不同的学科,2019/12/16,7,60年代,-护士研究者的数量是少数-护理博士教育早期基金-强调护理在大学的公证地位-护理理论指导实践：人，环境，健康，护理的关系。,2019/12/16,8,70年代,-护理教育者意识到发展新知识的需要-美国护士协会（ANA）护理研究委员会-护理和健康研究-护理科学进展-西方护理研究杂志,2019/12/16,9,80年代,-护理计划研究的利用和管理发表-国家健康研究院成立了国家护理研究中心-护理研究年度综述-应用护理研究-护理研究者的更好准备-联邦基金1620万美元,2019/12/16,10,90年代,-临床实践指南-研究应用（RU）-循证实践-临床护理研究-国家护理研究中心更名为国家护理研究院，联邦基金5500万-65个研究院有护理博士计划,2019/12/16,11,2000年和未来,-指导临床实践的研究基础显著增加-临床实践指南和指引实践的资源增加-强调循证实践的新杂志出现（如循证护理，护理知识综合在线杂志）,2019/12/16,12,ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD1989年一项震惊整个医学界的研究,Of226maneuversinobstetrics若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。,圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。,2019/12/16,34,2019/12/16,35,2019/12/16,复旦大学图书馆文检教研室,35,我国的循证医学,2019年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（/），注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。总部设在四川大学华西医院。2019年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心。当时下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。现在已经发展到十几个分中心。,2019/12/16,36,2019/12/16,复旦大学图书馆文检教研室,36,2019/12/16,37,2019/12/16,38,2019/12/16,39,2019/12/16,40,（二）国内外循证护理发展的现状,最早将循证医学应用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构。循证护理学自21世纪90年代发展至今,已经初具规模。2019年英国Yoyk大学护理学院成立了全球第一个“循证护理中心”。2019年加拿大与英国共同创刊了循证护理杂志，季刊,每期内容包括与护理问题广泛相关的24个结构性研究摘要。一些国家建立了专门的循证护理学中心,或附设于循证医学中心,成为其下属的一部分,以传播循证护理研究成果，介绍循证护理实践经验，探讨循证护理实践方法等。2019年香港中文大学开始出版循证护理方面的有关资料。华西医科大学附属第一医院于20192000年对全院护士进行循证思想普及及培训，使全院护士对循证医学和护理思想有了初步认识，并完成了国内中文护理期刊所有随机对照试验（RCT)和半随机对照试验(CCT)研究的手检工作，建立中文护理杂志的随机对照试验文献库,为以后开展循证护理学查找文献提供方便。截至2019年底,中心工作人员已经对11种中文护理杂志、963期杂志、1718篇文献进行了手检,共检出文章874篇,为我国的循证护理学发展迈出了可喜的一步。,2019/12/16,41,循证护理的国内外发展状况,国外2019年，NursingStandard杂志组织和倡导了“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学;2019年，澳大利亚的JoannaBriggs“实证为基础的护理”中心;编辑发行美国、加拿大、德国、新西兰、中国香港创建了循证护理中心国内复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心,“压疮的危险因素评估和预防”,“压疮所致组织损伤处理”,“外周血管插管装置的管理和感染控制”,“医院跌倒和坠床的预防和处理”,“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”,“冠心病患者的心理、社会干预”,“手术病人的术前教育”,“急性疼痛的非药物干预法”。,2019/12/16,42,JoannaBriggsInstitute,2019/12/16,43,.au,2019/12/16,44,Evidence-basedNursing,2019/12/16,45,复旦大学JBI循证护理合作中心,,2019/12/16,46,“循证护理”在中国的发展中国上海已成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI循证护理合作中心。,复旦JBI循证护理合作中心“临床护理实践指南”实例,*压疮的危险因素评估以及预防*压疮所致组织损伤的处理*外周血管插管装置的管理和感染控制*医院跌倒和坠床的预防和处理*癌症患者化疗和放疗后口腔溃疡的预防和处理*急性疼痛的非药物性干预,2019/12/16,47,*关于住院患者的物理约束的循证研究*抑郁治疗的团体和个体疗法*音乐干预疗法在医院中的应用*老年人便秘的处理*分级压力袜在预防术后静脉栓塞中的应用；*伤口清洗的清洗液选择、冲洗方法、冲洗压力研究*婴儿急性腹痛的干预措施*腹透患者插管部位的护理*关于术前手术野剃毛的循证研究*护理院痴呆老人的口腔护理,2019/12/16,48,二、循证护理模式,2019/12/16,49,Evidence-BasedPractice(EBP)步骤：（1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化（2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以找来源于研究领域的实证（3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审（4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划（5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果,2019/12/16,50,2019/12/16,51,传统医学与循证医学实践模式差异,2019/12/16,52,随机对照试验（RCT）能提供最有力的证据，是卫生保健系统实践活动中设计最严密的、最能科学地反映干预效果的证据，被称为“最佳证据”；但护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，所以描述性研究、质性研究、专家报告也提供护理证据。,护理领域的证据的特点,2019/12/16,53,护理研究的结果往往很少“市场化”，难于成为作临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验性研究较少；临床护理人员很少能有机会了解护理科研结果；护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。,我国护理实践缺乏足够的证据,2019/12/16,54,三、循证护理（Evidence-basenursingEBN)的核心要素,定义：慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验、考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案。核心是在确定治疗护理方案时不仅注重经验，更遵循科学证据。运用现有最新最好的科学依据为服务对象提供服务。证据及其质量是实践循证护理的关键！,2019/12/16,55,以实证为基础的护理（EBN）是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。,2019/12/16,56,Evidence-BasedNursing,Definition(SigmaThetaTau,2019)Anintegrationofthebestevidenceavailable,nursingexpertise,andthevaluesandthepreferencesoftheindividuals,familiesandcommunitieswhoareservedBackgroundEvidence-basedpracticeisntnewClinicalnursingresearch,informationtechnologyIssuesProducingevidence:randomizedclinical/controlledtrial(RCT)Evidence-basedpractice/interventionAdvancedpracticenursing(APN),2019/12/16,57,EBN(Evidence-BasedNursing),ResearchEvidence（最佳的文献证据）ClinicalExpertise（临床经验）PatientExpectations（病人期望）,2019/12/16,58,最佳临床护理决策实践经验临床证据=把研究结果用于病人身上,忽视临床实践经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。,缺乏最好、最新的外部临床研究证据，临床护士可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。,2019/12/16,59,四、循证护理的意义,帮助护理人员更新专业观、改进工作方法，促进学科发展有效利用卫生资源促进临床护理实践的科学性和有效性有利于科学有效的临床护理决策,2019/12/16,60,Evidence-BasedPracticeProcess,Produceevidence,2019/12/16,61,护理的过程必須是批判性思考,评估个案状况,确立问题与原因,实施最佳处置,判断正常与否,拟定处理方案,分析疾病特征,运用相关资讯,分析评估資料,建立护理优先顺序,2019/12/16,62,護理的過程必須以實證為本,评估个案状况,确立问题与原因,实施最佳护理,判断正确与否,拟定处理方案,识别疾病特征,运用相关资讯,分析评估資料,建立护理优先順序,证据,证据来源：病人表现、文献、理论,2019/12/16,63,第二节循证护理问题的提出,2019/12/16,64,第二节循证护理问题的提出,ProblemIdentification:ConvertinginformationneedsintoananswerablequestionPICOPatientorProblemInterventionComparisonInterventionOutcomes,2019/12/16,65,接受袋鼠式护理的早产儿是否能维持正常血氧浓度P：早产儿I：袋鼠式护理C：与未接受袋鼠式护理早产儿”比较O：维持正常血氧浓度,2019/12/16,66,自然产产妇于第二产程采直立生产姿势用力是否能减少会阴伤口裂伤？P：自然产产妇I：采直立生产姿势用力C：与未采直立生产姿势用力自然产产妇比较O：减少会阴伤口裂伤T：第二产程,2019/12/16,67,纯母乳哺喂是否会加重新生儿黄疸症状？P：新生儿I：纯母乳哺喂C：与非纯母乳哺喂之新生儿比较O：加重新生儿黄疸症状,2019/12/16,68,臨床問題PICO,2019/12/16,69,第三节系统的文献检索和文献质量评价,一、系统文献检索,2019/12/16,70,证据来源原始研究证据,PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,2019/12/16,71,证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,2019/12/16,72,证据来源期刊,循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（EvidenceBasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。,2019/12/16,73,AdvancesinNursingScienceAnnualReviewofNursingResearchAppliedNursingResearchBiologicalResearchforNursingCanadianJournalofNursingResearchClinicalNursingResearchEvidenceBasedNursingJournalofNursingMeasurementJournalofNursingScholarship,NTResearchNurseResearcherNursingResearchNursingScienceQuarterlyOncologyNursingForumOnlineJournalofKnowledgeSynthesisResearchinNursingandHealthScholarlyInquiryforNursingPracticeWesternJournalofNursingResearch,Whereisresearchpublished?,Typicallyinjournals,withfocusinresearchjournals:,2019/12/16,74,Otherusefulmaterials,Journals&resourcesmayalsohaveMeta-analysisClinicalguidelinesorbeCochranereview(/cgi-bin/db-cochlib.cgi)AgencyforHealthcareResearchandQuality(/),2019/12/16,75,证据来源指南,国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。,2019/12/16,76,循证医学的网络资源,循证医学在线：jebm/Cochranelibraryusersgroup：york.ac.uk/inst/crd/clug.htmNIH所属临床对照实验站：/中国循证医学中心：/Cochrane协作网：/index0.htmCochrane用户网：/item.aspxEBMonline：ebm.bmjjournals/,2019/12/16,77,循证医学的网络资源,Cochrane图书馆(cochranelibrary/cochrane)Sumsearch网站(/searchform4.htm)TRIPDatabase网站tripdatabaseDoctorsDesk(英国国家保健服务系统)drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库agatha.york.ac.uk/welcome.htm),2019/12/16,78,二、文献质量评价的目的、意义和原则,(Craigetal.,2019),實證研究文獻的證據等級,（一）文献类型,2019/12/16,79,EvidenceBasedResourcesModels,2019/12/16,80,随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何,三、不同类型论文质量的评价方法,2019/12/16,81,记分为15分（1或2分：低质量，35分：高质量）：随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分),RCT质量评价的Jadad量表,第二节步骤和方法,2019/12/16,82,盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分),2019/12/16,83,失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分),2019/12/16,84,一、系统评价的基本概念,称Systematicreview(SR)“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackett等2000,第四节证据的综合,2019/12/16,85,2019/12/16,复旦大学图书馆文检教研室,85,综述,Meta-分析,系统评价,From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.,Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。,2019/12/16,86,叙述性综述系统综述研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题文献来源：不全面明确，常为多渠道检索方法：常未说明有明确检索策略文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准文献评价：方法不统一有严格评价方法结果合成：定性研究定量研究结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据结果更新：不定期更新依据新试验定期更新,与传统文献综述的区别,2019/12/16,87,Cochrane系统评价的特点,特点Cochrane系统评价一般系统评价资料收集较全面不一定全面质量控制措施较完善不一定完善方法学较规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时,2019/12/16,88,二、SR步骤和方法,拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告,2019/12/16,89,明确研究目的提出检验假设特殊注意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准,第二节步骤和方法,（一）拟定研究计划,2019/12/16,90,原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库参考文献的追溯注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文未发表的学位论文,（二）收集资料,第二节步骤和方法,专著内的章节,制药工业的报告,临床试验注册登记系统,手工检索,2019/12/16,91,检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析,（三）根据入选标准选择合格的研究,第二节步骤和方法,2019/12/16,92,方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度,（四）复习每个研究并进行质量评估,第二节步骤和方法,2019/12/16,93,按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有x和S；计数资料要使用相同的率来表示双重录入,（五）提取信息，填写过录表，建立数据库,第二节步骤和方法,2019/12/16,94,分析资料并形成结果,1、描述性合成2、定量合成（Meta分析）,2019/12/16,95,2019/12/16,96,通用统计软件中有Meta-analysis的程序：STATASASWinBUGSNCSS,2019/12/16,97,通常两组间比较时连续变量平均差值(Differencebetweenmeans,DBM)率差（ratedifference）二分变量比值比（OR）相对危险度（RR）,（六）计算各独立研究的效应大小,第二节步骤和方法,2019/12/16,98,图示结果：常用森林图,2019/12/16,99,重要性Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性产生异质性的原因研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在注意资料的“可合并性”,第二节步骤和方法,（七）异质性检验（heterogeneity）,2019/12/16,100,检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的发现影响meta分析研究结果的主要因素解决不同研究结果的矛盾性发现产生不同结论的原因分层分析按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异,（八）敏感性分析,第二节步骤和方法,2019/12/16,101,可以用直观的图示方法表示,（九）总结报告,第二节步骤和方法,研究结果(线宽表示其95%CI),研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重,无效应线,各个研究合并后的效应估计,),),2019/12/16,102,发表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次发表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入选标准（biasedinclusioncriteria）,第四节偏倚及其检查,偏倚的种类,2019/12/16,103,Meta分析检查上述偏倚的最佳途径先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度漏斗图分析（funnelplots）计算失效安全数（fail-safenumber，Nfs）,偏倚的检查,第四节偏倚及其检查,2019/12/16,104,漏斗图相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实,漏斗图分析,第四节偏倚及其检查,2019/12/16,105,图8-3针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangTL,2019）,第四节偏倚及其检查,如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图),样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内,样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内,2019/12/16,106,系统评价针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据,2019/12/16,107,系统综述的主要特征,第一节概述,全面收集所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta-分析(定量合成的统计方法)得出综合结论