胰腺癌内科治疗.ppt

局部进展期胰腺癌诊治,肿瘤三区徐扬2018.1.23,新辅助治疗,术后辅助治疗,概述,提纲,新辅助治疗,术后辅助治疗,概述,提纲,人年龄增加，男性，黑人，德国犹太人种基因HNPCC,BRCA2，黑斑，息肉，共济失调毛细血管扩张症遗传性胰腺炎家族史人为环境因素糖尿病OR1.82，慢性胰腺炎，吸烟，肥胖,黄疸,不明原因消瘦,疼痛,厌食，腹泻等消化不良表现,临床表现,胆红素，ALT,AST,r-GT,CA-199，CEA,CA242,实验室检查,CT,MRI,B超,MRCP,影像检查,PET-CT,ERCP,EUS,组织病理学细胞学,金标准,导管腺癌90%以上腺鳞癌胶样癌（黏液性非囊性癌）肝样腺癌髓样癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应,腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡-导管癌混合性腺泡-神经内分泌癌混合性腺泡-神经内分泌-导管癌混合性导管-神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌胰母细胞瘤浆液性囊腺癌实性-假乳头状肿瘤,起源于胰腺导管上皮,起源于非胰腺导管上皮,病理,鉴别诊断,胰腺神经内分泌癌胰腺囊腺瘤囊腺癌无功能性胰岛细胞瘤胰腺炎,T-原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌（包括PanIN-3）T1肿瘤最大径2cmT2肿瘤最大径2cm最大径4cmT3肿瘤最大径4cmT4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（不可切除原发肿瘤）,N-区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N113个区域淋巴结转移N24个区域淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移M1有远处转移,分期,0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0,IIBT1-3N1M0IIIAnyTN2M0T4AnyNIVAnyTAnyNM,分期,临床诊疗指南肿瘤分册，人民卫生出版社2007.,治疗现状,内科治疗（药物治疗）5-Fu/S-1Gemcitabinenab-paclitaxelIrinotecan/nab-IRICisplatin/oxaliplatin,分类,可切除边界可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,ORRFOLFIRINOX31%2011GEM+S-129%2013GEM+nab-PTX23%,晚期化疗方案进步,无远处转移无肠系膜上静脉-门静脉扭曲腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰,肿瘤无远处转移肠系膜上静脉-门静脉系统肿瘤侵犯有节段性狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。,可切除标准,边界可切除标准,新辅助治疗,术后辅助治疗,概述,提纲,胰腺癌的进展期划分,可切除边界可切除不可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,NCCN推荐可接受的新辅助化疗方案包括：FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨,CovelerALetal.AmSocClinOncolEducBook.(2016),胰腺癌的进展期划分,可切除边界可切除不可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗局部进展期胰腺癌（LAPACT研究）多中心II期临床研究中期报告,LAPACT-试验设计,首要终点TTF:首剂量治疗开始至治疗失败（治疗失败定义为因为疾病进展、任何原因引起的死亡、开始非方案规定的研究而终止试验治疗）,a如果主治医生认为需要行手术，若未结束6周期nab-P+Gem治疗可以行手术b根据中心实践同步卡培他滨或吉西他滨+放疗c治疗随访末期观察CR,PR,及SD的比率1.LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.2.KunzmannVetal.Pancreas.2017;46:203-208,次要终点DCRc(6周期治疗后)，ORR，PFS，OS，safety，QoL(EORTCQLQ-C30&QLQ-PAN26),背景：在晚期胰腺癌III期临床研究MPACT试验中，白蛋白紫杉醇（nab-P）联合吉西他滨（Gem）对比吉西他滨单药能3倍缩小原发胰腺肿瘤的大小2中期分析目的：评价45例患者完成或者终止nab-P+Gem诱导治疗的安全性及有效性,LAPACT-患者基线,47例患者于2016年2月1日前接受第一次治疗；于2016年8月17日完成/终止nab-P+Gem诱导治疗,a根据研究者的意见选择治疗方案LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.,LAPACT-诱导期后患者分层,28例患者(60%)完成nab-P+Gem诱导治疗，19例(40%)中断治疗(主要因为AEs),a患者如果在完成6周期nab-P+Gem之前行手术干预归入完成诱导治疗LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.,LAPACT-疗效:诱导期最佳反应,aIncludespatientswhohadabaselineand1postbaselineassessment.bSixpatientshadabestresponseofSDat8weeks,butresponseat16weekscouldnotbeconfirmed.LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.,LAPACT-疗效:研究者后续治疗选择,21例患者接受后续研究者选择的治疗干预6例在接受nab-P+Gem诱导治疗后接受了手术切除（占47例中的13%）1of6(17%)达到R0切除4(67%)达到R1切除1(17%)达到R2切除,LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.,化疗后可手术切除患者OS显著提高,最终接受手术组OS32个月，显著高于未切除组的14.3个月（P=0.0002）大多数（12/19）切除患者的CA19-9降低50%，且没有一例切除患者在新辅助期间CA19-9升高,FilipBednar，etal.ANNSurgOncol.2016Nov28.Epubaheadofprint,LAPACT-作者结论,中期分期结果提示白蛋白紫杉醇联合吉西他滨安全可耐受；没有新的安全性信号发现，大部分患者（60%）完成了诱导在47例患者中，完成白蛋白紫杉醇联合吉西他滨的诱导治疗后疾病控制率DCR可达80%，显示了在局部进展期胰腺癌患者中的抗肿瘤作用所有患者在基线是均为不可切除，经过白蛋白紫杉醇联合吉西他滨诱导之后有13%的患者转化为可切除诱导治疗期间，大部分患者症状稳定或改善,LacyJ,etal.PosteratASCOGI2017abstract358.,uLAPC-背景,关于FFX和GN在局部晚期胰腺癌患者的数据非常有限。自2015年4月起，在安大略省和加拿大有大量的资金投入到一线使用FFX和GN方案。本试验旨在观察患者OS，化疗后手术转化率，以及外科切除术是否能有更好的生存获益在局部晚期胰腺癌人群从安大略癌症治疗中心新药资金支持项目数据库找出2015年4月至2016年3月，安大略患者一线使用FFX，GN，G在局部晚期胰腺癌人群，同时找出患者特征和结果。,2017ASCO-GIAbstractNo:394,uLAPC-6月OS率,Weidentified147ptswithuLAPC(meanage=65,44%female,31%ECOGPS0,61%PS1,60%pancreatichead).Ninety(61.2%),40(27.2%)and17(11.6%)patientsweretreatedwithFFX,GnPandG,respectively.Withamedianfollow-upof7.5months,medianOSwasnotreached.The6-monthOSratewas87.8%,75.1%and76.4%forFFX,GnPandG,respectively(p=0.33).Resectionoccurredin12(8.2%)patients,with10(11.1%)and2(5.0%)treatedwithFFXandGnP,respectively(p=0.34).SurgicalresectionafterinitialchemotherapywasnotassociatedwithbetterOSinmultivariableanalysis(HR0.26,95%CI0.03-1.98,p=0.19).,2017ASCO-GIAbstractNo:394,uLAPC-结果,6个月生存率分别是FFX87.8%,GnP75.1%以及G76.4%(p=0.33)手术转化率8.2%，147例患者中12例通过化疗后行手术治疗通过多因素分析，化疗后行外科切除术没有更好的生存获益,2017ASCO-GIAbstractNo:394,LAPACT:R0切除率13%，可切除的OS获益ULAPC:手术切除率8.2%，无OS获益,局部进展期不可切除胰腺癌G+NabP新辅助化疗,胰腺癌的进展期划分,可切除边界可切除不可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,结果显示，68%的患者接受胰腺切除，93%的切缘为阴性，中位生存期为21.7个月。从该研究结果来看是建议行放化疗治疗。,2016年发表于JAMASurg的一项前瞻性多中心研究纳入了20余名胰腺癌患者，接受4个周期的改良Folfirinox治疗,VaradhacharyGR教授等人2016年发表于AnnalsofSurgery的一项。研究纳入了海德堡大学2001-2015年间就诊的575名患者。,总而言之，该研究结果支持Folfirinox的使用，认为Folfirinox是最有效的新辅助治疗方法，可明显改善二次切除率，远期生存率较高。,结果:切除率上，Folfirinox组为61%（76/125），放疗组为46%（150/322），其他为52%（66/128）3年生存率上，Folfirinox组为28.1%（16个月），放疗组为23.2%（16.5个月），其他为19.7%（14.5个月）。该结果表明Folfirinox起到了很好的选择作用，对于年轻，身体状态较好，耐受手术及术前化疗的患者来说，而且这部分患者对CA19-9的反应较好，因此推荐使用Folfirinox。虽然3组之间生存率上并无明显差异，,胰腺癌的进展期划分,可切除边界可切除不可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,新辅助化疗失败原因：入组太慢,新辅助化疗总结,可切除边界可切除不可切除局部进展期不可切除进展期/转移性,新辅助化疗失败原因：入组太慢,G+NabPFOLFIRINOX,LAPACT:R0切除率13%ULAPC:手术切除率8.2%,新辅助治疗,术后辅助治疗,概述,提纲,I,II期,I,II期,1、CA19-9是胰腺癌患者最重要的血清肿瘤标志物，于预后相关，但是正常水平的CA19-9患者的预后就一定好？答案是否定的，因为对于Lewis（-）患者不分泌CA19-9。敏感性83.1%特异性73%准确性75%2、对于CA19-9水平较高的患者其预后就一定差吗？答案同样也是否定的，因为只有那些接受治疗的患者CA19-9水平仍不降低才可说预后较差。,CA125反应胰腺癌“转移相关负荷”CA1