下生殖感染的临床诊治.ppt

下生殖道HPV感染的临床诊治,2,宫颈癌的知晓率在不断提高。,国家一级演员李媛媛(41岁),梅艳芳(40岁),巨星陨落，皆因宫颈癌,3,世界范围内统计（2000年）-每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例其中80的病例发生在发展中国家50的病例发生在亚洲中国每年有新发病例10万左右。近3万人死于子宫颈癌。,子宫颈癌的流行状况与变化趋势,4,宫颈癌悄悄接近年轻女性,上海市一项资料表明：最年轻的一位宫颈癌患者年龄仅为16岁。20岁左右的女性宫颈癌患者已占总数的5,5,宫颈癌悄悄接近年轻女性！,北京友谊医院筛查资料显示：宫颈癌前病变最年轻者23岁宫颈癌患者年龄分布在3448岁，其中40岁以下者占33.3。,宫颈癌正悄悄地逼近年轻女性!,广东省妇幼妇科门诊：宫颈癌患者最年轻者18岁体检中心：宫颈癌前病变最年轻者25岁查出最年轻的宫颈癌23岁,7,癌症=死亡？宫颈癌死亡,谈癌色变,8,临床浸润癌：67%临床前期宫颈癌：90%原位癌：100%！(划入CIN),宫颈癌的五年的生存率,因此，宫颈癌的早期发现是极其重要的！宫颈癌没有那么可怕！,上世纪七十年代HaraldzurHausen教授提出：“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”于2019年被授予了诺贝尔医学奖,HPV与宫颈癌,宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心“的新病因学的研究模式HPV是宫颈癌的主要诱因,是目前世界范围内唯一发现的可以直接致癌的病毒,HaraldzurHausen教授(德国科学家哈拉尔德楚尔豪森)2019年诺贝尔生理学/医学奖获得者之一,宫颈癌三个唯一,唯一一个病因相对明确的肿瘤持续高危型HPV感染唯一一个可以早期发现和预防的肿瘤从HPV感染到宫颈癌，一般需要1020年唯一一个可以治愈的肿瘤早发现、早治疗，可以预防和根治宫颈癌是世界卫生组织（WHO）唯一建议的在世界范围内开展筛查的恶性肿瘤,HPV（-）,80%（1year）91%（2years）,HPV（+）,持续性感染,HPV感染,Over2years,4-5years,2-5years,9-10years,CIN1,CIN2/3,浸润性癌变,物理治疗（冷冻、激光、电凝、LEEP、冷刀锥切或全子宫切除等）,目前处理方法：随访观察、HPV筛查,正确认知，调动免疫隔断传播途径免疫调节剂（如干扰素）,干扰素的联合使用：促进HPV转阴消除HPV持续感染（术后创面修复）降低术后复发,HPV感染发展进程,绝大多数妇女在性活跃期均有感染携带HPV的可能性，全球约6.3亿人被人乳头状瘤病毒感染在世界范围内HPV的流行率为11.7%(95%的置信区间)。在低年龄段（=45岁）呈现一个反弹曲线,LaiaBruni等人进行的一项分析：对于2019-2009年，采用PCR或HybridCapture2方法检测宫颈正常的女性的HPV流行率。,统计数据涵盖了世界范围内194项研究，包括了1016719个女性。,HPV流行病学（不分型）,HPV在不同年龄段的分布,中国宫颈癌HPV型别分布多中心研究（以医院为基础）,横跨中国7个宫颈癌发病率不同地区的19家医院开展的一项多中心研究2019-2019年，中国各个区域共计1244例宫颈癌病例85%的宫颈癌确诊病例是因为感染HPV16和18,ChenWetal.HPVtype-distributionincervicalcancerinChina:theimportanceofHPV16and18.CancerCausesControl.2009Nov;20(9):1705-13.,人乳头状瘤病毒（HPV）宫颈癌是一种感染性疾病,监测和治疗癌前病变，避免和阻断浸润性宫颈癌的发生诊断和治愈早期癌症，避免和阻断中晚期宫颈癌的发生,发现癌前病变，诊断早期浸润癌,普查,宫颈癌病因明确-HPV,目前唯一病因明确的癌症,可以预防、治疗、治愈,有望被彻底消灭,关键在于早期预防消除HPV,宫颈癌,近50年筛查大大减少了宫颈癌发病与死亡率在诊断的子宫颈癌中50%从未进行过筛查10%5年内未做过筛查虽然已经有了HPV疫苗上市，据估计：即使所有12岁以下男孩和女孩都注射了疫苗最乐观的讲也要30年才能单靠接种预防宫颈癌因此，从现在之后几十年仍主要靠筛查预防宫颈癌,17,HPV感染的流行因素,性行为：过早性行为，多性伴侣免疫因素：器官移植、HIV有研究发现肾移植的免疫抑制者HPV的感染率是正常人群的17倍。HIV感染的人群中HPV感染率也增高。密产、多产,18,口服避孕药宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等家族史；患有其他STD（性传播疾病）者；吸烟者。,宫颈病变三阶梯诊断技术,低危型：尖锐湿疣、扁平疣、寻常疣、宫颈糜烂、低度宫颈上皮内瘤变,高危型：不同级别的宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,45nm-55nm、球形DNA病毒小环状双链DNA病毒,在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在。即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月,HPV病毒结构特性,癌基因E6、E7,宫颈筛查HPV-DNA检测,目前常用方法21分型HPV检测：高危型(highrisktypes，HRHPV)15种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和68低危型(1owrisktypes，LRHPV)6种HPV6、11、42、43、44和CP8304HC2：13种高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6814种高危亚型，新增加66,临床HPV分型的意义,分型才能区分持续或一过感染分型才能区分单一和多重感染不同型别不同的患病风险：致病性差异不同型别不同的处理方案相同细胞及组织学类型HPV阳性与阴性要区别对待不同HPV感染型别要区别对待,*美国ASCCP2019版,筛查：宫颈癌初筛或联合细胞学进行宫颈癌筛查分流：细胞学不明确的病例（如ASCUS）转诊阴道镜随诊：宫颈病变治疗后随访与管理,HPVtest在临床的应用,HR-HPV检测（1）筛查,HR-HPV检测（1）筛查,2019年ASCCP/ACS/ASCP筛查指南更新首选HPV联合细胞学筛查,SaslowD,SolomonD,LawsonHWetal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.AmJClinPathol.2019Apr;137(4):516-42.,HPV持续感染的危险性评定,HR-HPV检测（1）筛查,ASC-US无明确诊断意义的非典型鳞状细胞,HR-HPV检测（2）分流,直接阴道镜检查或多点病理活检，引起创伤和过度诊治（40-60%）重复细胞学检查，有25%失访率，此外复检会增加病人经济及精神负担,ASC-US/HPV阴性随诊情况(PUMCH),45例ASC-US/HPV阴性病例,55.6%在6个月内TCT转阴,84.4%在1年内转阴,95.6%2年内转阴。,AmJObstetGynecol2009;201:569.e1-6.,1、可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪2、术后6个月、12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减少病人的焦虑3、若术后HPV检测阳性，提示有残留病灶及有复发的可能,HR-HPV检测（3）随诊,基因分型检测可以从根本上明确患者是相同基因型的持续感染还是不同基因型的反复感染,HR-HPV检测（3）随诊,小结,HPV-宫颈癌/癌前病变的罪魁祸首HPV+TCT是宫颈病变最好的筛查HPV检测的用途筛查分流随诊HPV：治病就是治毒在12m内清除,HPV(+)的处理,治疗HPV感染造成的病变，现今的策略是：“治病-CIN/CA即治毒-HPV”使HPV在一定时间内（12月）清除,尤靖安广谱抗病毒药物,【药品名称】通用名：重组人干扰素2b凝胶商品名：尤靖安【成份】重组人干扰素2b、凝胶基质分子量：19.2KD10【性状】本品为透明水凝胶剂。【规格】5g/支、10g/支外用干扰素凝胶国内首创的荣获中国专利产品专利证书号：102352专利号：ZL97113357.3国际专利主分类号：A61K38/21,HPV感染早诊早治首选用药,基质为无色透明凝胶；极佳的皮肤透过性；不妨碍皮肤/粘膜正常功能；粘滞度较小，利于药物释放；易水洗，无油腻感；,尤靖安凝胶剂型优势,直接作用于局部；利用度高，起效快，副作用小；阴凉保存，携带方便；患者依从性较好；,极佳常温稳定性,局部外用干扰素,极佳透皮吸收性,唯一常温下能保存的干扰素,方便使用（专利技术）,保证药物局部高浓度,有效深入基底层细胞，清除深层感染。,尤靖安的三大优势是HPV病毒性疾病最佳用药,针对HPV病毒的定向传播,尤靖安局部外用干扰素,尤靖安为治疗HPV病毒感染的宫颈疾病的极佳选择,尤靖安的安全性试验及11年的临床使用都证明了以下结论:,尤靖安安全性,实验结论,尤靖安能够提高HPV感染的转阴率，治疗效果肯定；无明显不良反应，安全性良好，具有推广应用的价值。,用药方案建议,2019/12/16,35yr0/0TCT：ASCUS（无明确诊断意义的非典型鳞状细胞）HPV:高危型33（+）,CASE1,尤靖安1.0g/d，连续3m停药6m后复查：TCT+HPV双阴性,2019/12/16,31yr2/0TCT：正常HPV:16+58+,CASE2,2019/12/16,治疗：尤靖安1.0g连续3m停药1yr复查TCT/HPV双阴性,COL：局灶Grade1BIO：CIN1，可见凹空细胞,2019/12/16,27yr0/0TCT：ASCUSHPV:16+,CASE3,2019/12/16,COL：Grade1BIO：CIN1，可见凹空细胞,治疗：尤靖安1.0gX3m停药6m后复查：TCT:ASCUS,HPV阴性停药12m后复查：TCT/HPV双阴性,2019/12/16,25yr2/0TCT：NILM;HPV:11+外阴宫颈赘生物活检：尖锐湿疣病灶烧灼后，尤靖安1