术后镇痛.ppt

手术后镇痛指南的解读,吴新海,内容,手术后疼痛对机体的影响疼痛的评估常用镇痛药物给药途经和给药方法手术后疼痛的管理和监测,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛的定义疼痛分类手术后疼痛是急性伤害性疼痛,短期影响心血管系统：HR、心肌耗氧呼吸：呼吸浅快、无力咳嗽胃肠：减少胃肠蠕动，胃肠功能恢复延迟泌尿系统：减弱尿道和膀胱肌蠕动，尿潴留骨骼肌肉系统：肌肉痉挛，限制运动，静脉血栓神经内分泌：应激，术后高凝和免疫抑制心理情绪：焦虑、恐惧、无助、忧郁长期影响慢性疼痛的风险因素行为改变,疼痛的评估,疼痛强度评估法VAS(VisualAnalogueScales)NRS(NumericalRatingScales)VRS(VerbalRatingscales)Wong-Baker面部表情量表,疼痛治疗效果的评估的原则评估静息和运动时的疼痛强度疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果对治疗的反应包括副作用应清楚的记录对突其来的疼痛，尤其是生命体征的改变应立即评估治疗结束时，应由患者对疼痛处理的满意度做出评估,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚和NSAIDs曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药,NASAIDs用于术后镇痛的指征：中小手术后镇痛大手术后与阿片或曲马多的多模式联合镇痛大手术PCA,残余痛的镇痛术前抗炎和超前镇痛,NSAIDs的风险,出血风险阿司匹林致血小板功能不可逆改变其他非选择性NSAIDs可逆的改变血小板功能COX2抑制剂不影响血小板功能NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsandtheRiskofOperativeSiteBleedingAfterTonsillectomy:AQuantitativeSystematicReview.(AnesthAnalg2003;96:6877),消化道出血非选择性的NSAIDS的消化道损害显著高于特异性的COX-2抑制剂消化性溃疡患者禁用，食道和胃肠道手术不宜使用肾损害和心血管风险脱水、低血容量和肾实质性损害的患者慎用缺血性心脏病和脑血管病史MukherjeeD,NissenSE,TopolEJ.RiskofcardiovasculareventsassociatedwithselectiveCOX-2inhibitors.JAMA2001;286:954-9.骨愈合SimonAM,ManigrassoMB,OConnorJP.Cyclo-oxygenase2functionisessential.forbonefracturehealing.JBoneMinerRes2002;17:963-76.,Tramadol,机制给药途经:口服、静脉、硬膜外副作用PCIA推荐用法:手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg自控镇痛48h:600-800mgBolus不低于20-30mg，锁定时间5-10min,Butorphanol,和部分激动剂,可用于中重度镇痛镇静作用强呼吸抑制(ButorpahnaolimprovesCO2responseandventilationafterfentanylanesthesia.AnesthesiologyAnalg)可治疗术后寒战治疗阿片类药物引起的瘙痒：（TreatmentofepiduralmorphineinducedprurituswithbutorphanolMasui.2009Feb;58(2):178-82.）多途经给药（Efficacyandsafetyoftransnasalbutorphanolforpainreliefafteranalsurgery.WorldJGastroenterol.2009Oct14;15(38):4829-32.）,ButorphanolPCIA推荐用法：LoadingDose:0.5-1mg48小时：6-8mgBolus0.2-0.5mg锁定10-15minContinuousinfusionofbutorphanolcombinedwithintravenousmorphinepatient-controlledanalgesiaaftertotalabdominalhysterectomy:arandomized,double-blindcontrolledtrial（EurJAnaesthesiol,January1,2009;26(1):28-34.）EpiduralbuttorbutorphamoldoesnotreducesideeffectsfromepiduralmorphineaftercesareanbirthJ.AnesthAnalg，1994，78（6）：1099.,Sufentanil的PCIA推荐用法：Loadingdose:1-3g48h：50-100gBolus2-4gLockouttime5-10minSufentanil0.5ug/ml与0.125%Ropivacaine/0.1%Bupivacaine因能达到良好的镇痛而不影响运动功能，尤其适合分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术(Ropivacaine,0.1%,plussufentanil,0.5microg/ml,versusbupivacaine,0.1%,plussufentanil,0.5microg/ml,usingpatient-controlledepiduralanalgesiaforlabor:adouble-blindcomparison.Anesthesiology.2000,92(6)1588-1599).(ADouble-blindComparisonof0.125%RopivacainewithSufentaniland0.125%BupivacainewithSufentanilforEpiduralLaborAnalgesia.Anesthesiology.1999.90(3).772-778),硬膜外镇痛的局麻药和阿片药物配方,Loadingdose6-10mlContinousdose4-6ml/hBolusDose4-6mlLockoutTime20-30min,给药途经和给药方案,全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药（单次、间断或持续静脉给药）局部给药局部浸润外周神经阻滞硬膜外腔给药PCA（PCIA/PCSA/PSEA/PCNA）,多模式镇痛,镇痛药物的联合对乙酰氨基酚+阿片类药物/曲马多对乙酰氨基酚+NSAIDsNSAIDs+阿片类药物/曲马多阿片类联合局麻药PCEA镇痛方法的联合多模式镇痛的实施,术后疼痛的管理和监测,目标：最大程度的镇痛最小的副作用最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和满意度管理模式和运作,疼痛病人的监护,镇痛副作用的处理原则,镇静评分3分：立即停止阿片类药物，紧急呼叫麻醉科医师呼吸8次/分，SPO29