2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告.doc_第1页
2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告.doc_第2页
2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2013年护理不良事件汇总：事件类型例数比率器械打包错误330%器械交接错误220%无菌包过期110%器械未消毒，影响治疗110%设备操作不当110%发放错误110%烫伤事件110%合计10例100%二、事件类型图表分析：2013年洗供室工作中发生护理不良事件10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。四、护理不良事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论