《食品经营许可证》申请表和及他空白表样.doc

食品经营许可证申报材料新发证（主体业态为食品销售）新发证（主体业态为餐饮服务和单位食堂）已有餐饮或流通许可证变更、续证 企业名称： 制作资料时间： 年 月 日 目 录 资 料 名 称页 码食品经营许可证申请表和及他表样食品经营许可证申请表填 表 说 明1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人自主选择主体业态和经营项目，在中打。申请人可同时申请多种经营项目；主体业态根据主要经营项目确定，只能选择一种。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码外设仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码主体业态食品销售经营者（批发 批零兼营；含网络经营 网络经营；含自动售货 自动售货）餐饮服务经营者（特大型 大型 中型 小型；含网络经营；中央厨房；集体用餐配送）单位食堂（学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 工地食堂；含中央厨房；含集体用餐配送）经营项目预包装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品；含散装熟食 不含散装熟食）特殊食品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）其他类食品销售 热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类食品制售 半成品类食品制售 糕点类食品制售（含裱花类糕点 不含裱花类糕点） 自制饮品制售（含自制生鲜乳饮品 不含自制生鲜乳饮品）其他类食品制售 是否申请短期（小于6个月）从事餐饮服务经营是；否经济性质 企业 个体工商户农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）联系人联系电话保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况表及身份证明复印件姓 名性别民族职务证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）声明（选择）过去五年内，本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。过去五年内，本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。过去五年内，本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况表及身份证明复印件姓名性别民族身份证号职务联系电话 食品安全管理人员声明（选择）过去五年内，本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。过去五年内，本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。过去五年内，本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。签字： ； 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）从事接触直接入口食品工作从业人员情况表及健康证复印件序号姓名性别民族身份证号联系电话健康证编号工种健康证发证单位健康证明复印件粘贴处 委托书兹委托（委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （单位名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1同意不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2 同意 不同意 修改自备材料中的填写错误；3同意不同意 修改有关表格的填写错误；4同意不同意 领取食品经营许可证和有关文书；5其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日（委托代理人身份证明复印件粘贴处）备注：1委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2. 委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行 与食品销售相适应的设施设备清单序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）