异位妊娠 知情同意书.doc

知情同意书住院号:035077姓名:罗红娥性别 :女年龄:32岁科别:妇产科病室:妇产科病区床号:05一、术前诊断:异位妊娠二、拟施行手术及麻醉：需要在腰硬联合麻醉下进行剖腹探查手术。三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1. 此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）麻醉意外、心脑血管意外危及生命；（2）术中出血多、休克危及生命。需要对症处理，甚至输血抢救生命；（3）术中损伤周围脏器，如：膀胱、输尿管、肠管等，损伤导致相应器官功能障碍。需要行相应器官修补术；（4）依照术中情况进一步决定手术方式：如行异位妊娠保守术治疗，如术中发现妊娠物清除困难或大出血，必要时切除患侧输卵管。如为宫角妊娠则需切除部分宫角。术中酌情处理双附件；（5）术后残端或残腔出血、感染，必要时再次手术；（6）术后肠粘连、肠梗阻，必要时手术。术后脂肪液化、伤口感染、延期愈合，必要时二期缝合。术后静脉血栓形成，栓子脱落、肺栓塞等危及生命。（7）术后再发宫外孕可能，术后持续性宫外孕可能；（8）术后生育能力降低及不孕可能。月经改变；（9）其它不可意料的意外；2. 手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。3. 任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。4. 对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。6. 其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意：1. 手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。2. 授权医师对于操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或法定代理人签名:_ 医师签名:廖韧敏与患者本人关系:_ 谈话地点:妇科办公室 2015年10月29日18时10分 2015年10月29日18时10分入 院 记 录 姓名：罗红娥出生地：湖南省郴州市汝城县 性别：女民族：汉族 年龄：32岁职业：无 婚姻：已婚 联系电话：无住址：湖南省郴州市汝城县暖水镇双联村电子邮件：- 入院时间：2015.10.29 17:37 记录时间：2015.10.29 病史陈述者:患者本人入院方式：步行主 诉：停经51天，阴道流血21天，下腹痛8小时。现病史：患者自诉LMP：2015.09.08，按期来潮，经期经量同往常。2015.10.08出现少量阴道流血，色暗红，无肉样组织及水泡样组织排出，自认为月经来潮，因无其他不适未予以重视，阴道流血持续至今未净。于10月29日10:00开始无明显诱因出现右下腹痛，呈持续隐痛，伴肛门坠胀感，偶感头晕，休息不能缓解，不向他处放射，与时间及体位改变无明显关系，无呕吐，腹泻。遂来我院门诊就诊，测尿HCG示阳性，作彩超检查提示：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。行后穹窿穿刺术抽出5ml不凝固血液。门诊考虑“异位妊娠、腹腔内出血”，建议手术治疗。收住我科。患者自起病以来，无畏寒，发热，不伴胸闷等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，无胸闷气促等不适。近期体重无明显变化。既往史：既往体健。否认结核、肝炎等传染病病史，否认重及外伤史，否认输血史，无药物、食物过敏史，于2002年行阑尾炎手术，2008年10月剖宫产一男活婴，预防接种均按国家计划进行。个人史：出生原籍，无长期外地居留史。否认血吸虫疫水及毒物接触史，生活起居规律，无烟酒嗜好等不良嗜好，否认冶游史。月经婚育史：14岁3-5天/28-30天2015.09.08,月经量中等，无血块无痛经，白带呈乳白色，无异味。适龄结婚，孕4产2流1存2.无产后出血，无产褥感染。丈夫小孩均体健。家族史：家族成员均体健，家族无特殊病史可询。体 格 检 查 体温:37.0，脉搏:78次/分，呼吸:19次/分，血压:104/72mmHg。发育正常,营养良好,表情痛苦、急性面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。外鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,双侧甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,未触及震颤,心界无扩大,心率78次分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,下腹正中耻骨联合上方3指处皮肤可见一横行陈旧性手术疤痕,长约13cm，阑尾区见陈旧性手术疤痕,长约7cm，右下腹压痛及反跳痛，无腹肌紧张,未触及明显腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，脊柱四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在,巴氏征阴性, 克氏征阴性,布氏征阴性。专科检查： 外阴已婚已育型，阴道通畅，无粘膜充血，内有少量血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈光滑，举摆痛明显,宫体前位，大小正常，质地硬，活动好，无压痛，右侧附件压痛明显，增厚，左附件未扪及异常。辅助检查结果 ： 2015年10月29日我院:1、Blood-R:WBC13.13109/L Gran%76% HGB118g/L PLT444109/L BG“B”型，Rh:阳性。 2、尿HCG：阳性。 3 、B超：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。 入院诊断1.异位妊娠廖韧敏 2015年10月29日 21：00首次病程记录2015.10.29 18:12一、病例特点： （一）患者罗红娥，女，32岁，G4P2。LMP:2015年09月08日。 （二）临床表现：停经51天，阴道流血21天，下腹痛8小时。患者自诉LMP：2015.09.08，按期来潮，经期经量同往常。2015.10.08出现少量阴道流血，色暗红，无肉样组织及水泡样组织排出，自认为月经来潮，因无其他不适未予以重视，阴道流血持续至今未净。于10月29日10:00开始无明显诱因出现右下腹痛，呈持续隐痛，伴肛门坠胀感，偶感头晕，休息不能缓解，不向他处放射，与时间及体位改变无明显关系，无呕吐，腹泻。遂来我院门诊就诊，测尿HCG示阳性，作彩超检查提示：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。行后穹窿穿刺术抽出5ml不凝固血液。门诊考虑“异位妊娠、腹腔内出血”，建议手术治疗。收住我科。 （三）既往：体健。否认结核、肝炎等传染病病史，否认重大外伤史，于2002年行阑尾炎手术，2008年10月剖宫产一男活婴，否认输血史，否认药物、食物过敏史。 （四）体查：T 37 P 78次/min R 19次/min BP 104/72mmHg 急性痛苦病容, 心肺听诊正常，右下腹压痛及反跳痛，无腹肌紧张,未触及明显腹部包块,移动性浊音阳性。专科检查：外阴已婚已育型，阴道通畅，无粘膜充血，内有少量血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈光滑，举摆痛明显,宫体前位，大小正常，质地硬，活动好，无压痛，右侧附件压痛明显，增厚，左附件未扪及异常。 （五）辅助检查：2015年10月29日我院:1、Blood-R:WBC13.13109/L Gran%76% HGB118g/L PLT444109/L BG“B”型，Rh:阳性。 2、尿HCG：阳性。 3、B超：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。二、拟诊讨论：根据患者病情，症状、体征、辅助检查，目前诊断：异位妊娠。诊断明确。三、病例分型：B型四、诊疗计划： （1）妇科护理常规，禁食。 （2）完善常规检查：凝血功能、肝、肾功能等。 （3）输液备血；监测生命体征变化；（4）立即手术治疗。讨论时间：2015年 10月 29日手术者:廖韧敏主治医师第一助手：周海燕住院医师第二助手：袁雪艳住院医师参加讨论者：祝秀华副主任医师、廖韧敏主治医师、周海燕住院医师手术前主要诊断：异位妊娠诊断依据： 1、停经51天，阴道流血21天，下腹痛8小时。2、体查：T 37 P 78次/min R 19次/min BP 104/72mmHg 急性痛苦病容, 心肺听诊正常，右下腹压痛及反跳痛，无腹肌紧张,未触及明显腹部包块,移动性浊音阳性。专科检查：外阴已婚已育型，阴道通畅，无粘膜充血，内有少量血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈光滑，举摆痛明显,宫体前位，大小正常，质地硬，活动好，无压痛，右侧附件压痛明显，增厚，左附件未扪及异常。后穹窿穿刺术抽出5ml不凝固血液3、辅助检查：2015年10月29日我院:1、Blood-R:WBC13.13109/L Gran%76% HGB118g/L PLT444109/L BG“B”型，Rh:阳性。尿HCG：阳性。B超：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。凝血功能、电解质正常。手术条件及准备：1、实验室检查无异常，心脑肺检查无明显脏器性病变，无明显禁忌症。 2、术前准备充分。备皮，备血，导尿并留置，建立静脉通道，术前应用抗生素预防感染。谈话签字告之手术风险。 3、患者已做好心理及思想准备。手术抉择及指证： 手术名称：剖腹探查术，拟行患侧输卵管及孕卵摘除术 手术指证：异位妊娠、血腹症。手术步骤：按常规步骤进行。取下腹正中竖切口，行患侧输卵管切除术，电凝止血创面，清除盆腔内积血，清洗腹腔。术中可能出现的问题及其预防、对策： (1)术中小心止血，防止血肿形成； (2)术中注意解剖层次，小心操作防止损伤临近器官；麻醉抉择及其注意要点： （1）麻醉选择：腰硬联合麻醉。 （2） 注意要点：注意生命体征。术后可能发生主要并发症及预防： (1)术后肠粘连：早翻身，早下床活动； (2)下肢静脉血栓形成，术后双下肢按摩； (3)使用抗生素预防感染。住院号:035077姓名：罗红娥性别：女年龄：32岁科别：妇产科病室：妇产科病区床号：05 术前诊断：异位妊娠拟行手术：剖腹探查术，拟行患侧输卵管及孕卵摘除术已行手术：右侧输卵管及孕卵摘除术术后诊断：异位妊娠麻醉方式：腰硬联合麻醉手术组医师：手术者：廖韧敏主治医师 一助：周海燕住院医师 二助：袁雪艳住院医师麻醉医师：李鹤洗手及巡回护士：廖连琼、何雪萍手术日期：2015年10月29日 18：45到19：30手术步骤：患者取仰卧位，络合碘常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、中单及孔被，自下腹正中横切口长约13cm，剔除原疤痕组织，切开皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，洗手探查：子宫前位，大小正常，右输卵管壶腹部可见一约2*1*1cm大小包块，表面呈紫蓝色，无破口，伞端有活动性出血，右侧卵巢、左侧附件外观正常，盆腔积血1000ml，吸除腹腔积血，术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠流产，拟行右输卵管及孕卵摘除术。排垫肠管，将右输卵管提拉出腹腔，两把大弯钳沿右侧输卵管系膜自伞端至峡部钳夹右输卵管及孕卵，钳上切除右输卵管及孕卵，7号丝线缝合创面，7号丝线加固，检查创面无渗血 ，清腹，清点器械纱布对数。2-0号华利康线连续缝合腹膜，2-0号华利康线间断缝合腹直肌前鞘。皮肤外缝3针。 手术顺利，麻醉满意，术中生命体征平稳，术中补液1500ml，导尿管引流通畅，色清亮，量50ml，术中失血50ml，术后安返病房。 大体标本：右部分输卵管及内容物，为血块及约10.5cm大小陈旧性组织，全部送病检。手术者签名：廖韧敏2015年10月29日21时42分记录者签名：廖韧敏 手术者签名：廖韧敏廖韧敏 2015.10.29 18:21 术前小结 请科主任祝秀华副主任医师查看病人，罗红娥,女,32岁，因停经51天，阴道流血21天，下腹痛8小时入院。体查：T 37 P 78次/min R 19次/min BP 104/72mmHg 急性痛苦病容, 心肺听诊正常，右下腹压痛及反跳痛，无腹肌紧张,未触及明显腹部包块,移动性浊音阳性。专科检查：外阴已婚已育型，阴道通畅，无粘膜充血，内有少量血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈光滑，举摆痛明显,宫体前位，大小正常，质地硬，活动好，无压痛，右侧附件压痛明显，增厚，左附件未扪及异常。后穹窿穿刺术抽出5ml不凝固血液。2015年10月29日我院:1、Blood-R:WBC13.13109/L Gran%76% HGB118g/L PLT444109/L BG“B”型，Rh:阳性。尿HCG：阳性。B超：子宫右侧混合回声团块：疑异位妊娠；盆腹腔内大量液体。凝血功能、电解质正常。祝医师根据患者的症状、体征、辅助检查认为目前诊断：异位妊娠成立。有手术指征，患者心肺肝肾脑功能正常，估计能耐受手术。指示：做好术前准备，输液备血，急诊行剖腹探查术，拟行患侧输卵管及孕卵摘除术。遵嘱执行。已将手术风险及注意事项已向患者及家属交代，患者及家属表示理解已签手术同意书，积极备术。 廖韧敏 201