个案报告之写作技巧.doc新.doc

個案報告簡介一. 個案研究之定義它是以一個病人為單元之護理研究，能將個案做深入之探討，但推論性低。二. 個案報告之定義就是將個案研究中所收集到之資料，經由分析、理解、組織後撰寫成報告，並與他人分享個案所期望的護理照顧和自己的心得感想，亦即將個案研究所獲得的資料撰寫為文章。三. 書寫個案報告之目的1. 將平日工作的經驗，本著好東西與好朋友分享的心理， 藉由書面內容或口頭報告的方式，傳遞護理個案理念，做為 自己或別人往後的參考。2. 訓練問題的理解、分析與判斷能力（發現、解決問題）3. 提供審慎思考機會（什麼才是個案真正期望獲得的護理照護） 而能提供個案真正的需要。4. 累積特殊的護理經驗並對此產生共識護理理論。 如疼痛適應模式c:/my document/個案報告/疼痛適應模式5. 藉由個案報告的結果促進護理照顧知識或技巧。6. 為解決病人的護理問題而做研究。四. 個案報告與研究之關係1. 個案報告是種描述性研究，主要在闡述個案特有之表現。2. 所需個案數目少，但卻能呈現人性內心感受的資料而引起讀 者共鳴。3. 資料收集者會顧及環境與個案間之相互影響，而更能呈現問 題之真實面。 個案研究之特性1. 是一種能深入探討現象學之方法2. 可用來印證或推翻原有理論之方法3. 常有意想不到之發現4. 難以撰寫，資料取捨間困難（要找人看-） 護理研究之有趣在於人生病而引發之種種問題和適應 五. 個案報告內容（一）.前言 1.陳述個案問題之相關背景資料 2.呈現書寫動機，目的與個案報告主題之重要性（二）.文獻探討 1.文獻能涵蓋與個案問題相關資料 2.題目中所探討的名詞或重要概念必須被文獻涵蓋 3.文獻中的大標題與次標題間的轉換必須合乎 邏輯如一.（一）.1.（1）. 4.文獻中的文字敘述合理而非單以大綱列出 5.文獻中所參考資料必須正確列出出處 6.文獻中包括相關護理研究資料之陳述與綜合 7.引用近五年相關之中英文資料 8.文獻證呈現有組織並與主題有連貫性（三）.個案護理評估 呈現正確且完整的評估與資料包括個案簡介 含個案基本資料、疾病和治療過程、家庭和社 會支持以及心理社會狀態（四）.護理/個案問題 1.個案評估能支持護理問題之確立 2.個案問題之剖析客觀與正確（五）.護理措施 1.據護理問題提供連貫一致與適當護理措施 2.所列之護理措施具體可行 3.護理措施能有效改善個案問題 4.護理措施具有文獻支持（六）.評值1. 評值方式客觀 2.針對護理措施進行有效評值 3.評值個案目標與成果（七）.結果 資料分析整理之呈現（事實）不做評價。 1.首先簡要的陳述主要結果或發現。 2.然後詳細發表資料，以便於為結論提供 充分的證據。 3.要提及所有相關結果，包括未達成目標的結果。（八）.討論 對上述結果之分析做評價 1.比較文獻與個案表現差異及申論其代表意義。 2.討論護理過程之應用與評價個案反應。結果 這是經過您耳聰（聽到什麼）.目明（看到什 麼）的收集資料及深思（想到什麼）.熟慮（了 解什麼）的分析資料後，將其整理彙編在分享給有 興趣之讀者。討論 在理論上應用之部份 是將文中結果與先前文獻查證的理論做一比較， 以更確立某一理論之可用性或是對其出疑問等。 在臨床上應用之部份 是在告訴讀者現在如何將研究所獲的的結果 實際應用於臨床護理工作之中例：提醒護士必須 秉持醫療倫理來協助癌症病人及家屬接受疾病的 事實。（九）.結論 將結果做扼要總結，並加上臨床護理的應用，對日後護理工 作的建議；與提出護理的限制與困難，若問題未獲解決，要 交代後續如何care。（十）.參考文獻 【依apa format書寫】1. 雜誌部份：作者（年代）篇名雜誌名，卷數（期數），頁數。例：2. 書本部份：作者（年代）書名（版次）出版地：出版社。例： 中文文獻寫在外文文獻之前 中文文獻應依作者姓比劃順序排列 外文文獻則依作者姓氏字母順序排列書寫個案報告的三個過程 個案報告之可貴並不在文章內容之好壞，而是在分享一個照護的 過程，讓流過的汗水化為不朽的精神。（一）.構思期：（必須釐清自己想要表達的內容及所要分享的對象） 繽密的構思過程，是奠定文章基礎的第一步1. 選個案：有興趣的 由護理問題難易適中的開始 印象深刻的護理經驗：如sle 臨床少見的護理照顧經驗 印證他人的照護經驗 2.思考選擇此個案的目的？表達重點？ 3.擬定個案報告大綱及規劃內容 4.確認文獻探討及資料收集方向 5.思考如何收集資料，運用會談或觀察技巧 6.運用圖書館資源尋找適用文獻資料 7.開始書寫行為過程實錄，記錄會談重點或應用護理過程 之記錄。 8.自會談過程或觀察記錄中將主客觀資料及相關因素統 合，以確認個案問題或護理診斷。（二）.寫作期：此期針對 為什麼我要做這篇報告（前言） 我曾經做了那些事情（方法） 我發現了什麼（結果） 這些發生的意義是什麼（討論） 以上四個問題分別回答於文中的前言、方法、結果、討論 之中。 1.依照評審所訂的項目逐一書寫切勿遺漏 2.訂出書寫工作計畫表以督促自己 3.先寫下初稿記下構思而後再潤飾文詞 4.每段完成後隨即參考評分標準以免遺漏或忽略準則 5.在寫作過程中請專家給予意見或回饋 6.用心寫作的階段是勇於為個案為專業奉獻的表現，堅定 信心相信自己一定能完成報告。（三）.潤飾期： 針對初稿內容做一修飾 如何在搶眼的題目下道出您心血 的結晶。 1.行文要領主在整篇文章氣勢的掌握，應注意文章的起承 轉合。 2.用詞需恰當避免通俗俚語 3.注意標點符號的正確性，減少冗長複雜詞句 4.檢視文章的連貫性，切勿與主題脫節 5.檢視前後文是否能相呼應 6.檢查參考資料的寫法是否依照apa方式 細膩的潤飾可讓文章趨於完美的境界（四）.初寫個案應注意： 要練習取捨及如何應用文獻。 1.摘要大意：丟與主題不相關的 2.與主題之排序 3.由2-3篇文章中去摘一個重點 4.看原作者的資料文獻較佳，可增加信度 5.剪裁與取材，組織與統合，消化與類化 挑戰 護理病人的段數（能力） 整理資料的能力 以下12個問題是修改報告時宜掌握的原則修改個案報告之原則（wilson,1989）一. 是否能將您所欲表達之主題呈現出來二. 文中的每一段落是否能和主題相呼應三. 是否能將報告以有次序有組織的方式傳遞四. 是否能有充分的資料來支持您的論點五. 各個段落間是否能劃分清楚六. 各段落間是否能具連續性七. 每一個段落是否能傳達出主要的涵義八. 前言部份是否能讓讀者有興趣的閱讀整篇文章九. 是否能為整篇報告做一個很好的結論十. 是否能流暢的唸完整篇文章十一. 是否能排除文中所有無法確定的字眼十二. 是否能用更好的字句加以取代護理過程之應用一.護理過程之定義 護理過程是應用於處理個案護理問題時的一種科學化、系統 化之問題解決法，它可用來辨明病人問題，有系統地計劃實 施護理，且對實行後的成效做一評值。 二.護理過程的步驟 評估診斷計劃執行評值護理過程計劃*擬定適合個別病人的 目標與護理計劃評估*收集分析病人病史、 實驗數據，並執行 各系統檢查*辨認病人問題（護理診斷） 評值*檢討護理成果*重新評估、計劃，並 執行之執行*依照計劃採取行動 三.護理的範圍 在護理過程的結構裡，護理人員在下列三種範圍內提供護 理，如下圖：獨立 護理業務範圍合作依賴 圖二 護理的範圍 護士-病人-醫師的關係模式cure-care-modelpatient secondary role cure primary rolenurse dr. primary role care secondary role 四.護理的本質（the nature of nursing） 由共同經營模式（collaborative practice model）觀之 【一】.涵蓋其他各種專業的一部份，且大於各部份之總和. 如圖二 【二】.一樣是涵蓋其他各種專業的一部份，但護理仍有不同 於其他學科之獨特性部份，這是無法被取代的！此即 在共同經營模式下之獨特功能所在.如圖三 *圖二、護理本質之一 圖三、護理本質之二（註：中間圓圈斜線部份代表 （註：中間圓圈代表護理領域，護理的領域，其他圓圈代表各 其他圓圈代表其他各專業，而專業，包括醫學、營養、藥物 星號部份代表護理的獨特性） 、復健、醫技、心理等等）省思臨床護理專家在【共同經營】中，最主要的角色是一位臨床護理照護專家（expert practitioner）而不是成為一位諮詢者、教育者、研究者或行政者。 臨床才是護理的根本，護理是一切孕育在臨床之中？！ 五.護理評估（收集資料） 收集所有對病人病情有意義的經溝通（s）、觀察與測定（o） 之結果資料。 *資料是原始而尚未分析的事實 *資訊則是已經組織成有用狀態的資料 （一）.資料型態：主觀.客觀資料 （二）.資料來源： 會談（溝通）、觀察、身體、評估、回溯性記錄及診 斷報告 （三）.收集資料方法 利用護理評估工具以護理過程方式記錄護理內容 常用的系統性評估架構 （1）.gordon， functional health patterns （2）.roys model （3）.maslow human basic needs （4）.neuman model 討論人如何協助人們活下來含四個概念 個案/個案系統：有五種互動因素 生理.心理.社會文化.發展與靈性 環境 健康 護理 （5）.oriems self care system羅氏適應模式的評估範圍一. 生理模式1.氧氣與循環：低氧.休克- 2.液體及電解質 3.營養：營養不良.噁心嘔吐 4.排泄：便秘、腹瀉、脹氣 5.休息與活動：身體活動不足 6.調節：感官與溫度.皮膚完整性二. 自我概念模式1.身體的自我：性的自我概念降低 失落 器官感覺 身體心像 2.人格自我：焦慮.無力感.罪惡感.低自尊 自尊 自我一致性 自我理想 道德倫理觀念三. 角色功能模式： 適應問題有角色轉變 角色差距 角色衝突 角色失敗 1.初級與次級角色 2.成長與發展任務四. 相互依賴摸式1. 依賴行為 尋求幫忙 尋求別人的注意 尋求關愛2. 獨立行為克服障礙 採取主動2.利用質性研究法收集資料 以行為過程紀錄呈現內容田野研究法為質的研究法、參與研究法。常用的田野研究資料收集法： 1.會談法 會談方式：正式會談vs非正式會談 結構式會談vs非結構式會談 會談內容：基本資料、疾病史、就醫期望、日常生活活動、主 觀感受 會談技巧：開始時，由正式會談方式起步，當病人進入情境時， 則讓病人自由表達隨時由ns拉回主題以免脫離主題太 遠 會談注意： （1）.不要催促病人回答或說完善用沉默 （2）.避免阻礙溝通的言語改變話題、不適當的保證、過分表 示個人意見、同時提出過多問題、言談前後不一致、猜 測、過早下結論 （3）.善用反應、重述、澄清、接納等溝通技巧 2.觀察法有目的的使用感官所得的資料，是審慎且有意識的連 續性過程 觀察的種類：結構式觀察vs非結構式觀察 參觀性觀察vs參與性觀察vs內省性觀察3. 行為過程記錄法以觀察及會談進入病人之主觀世界，記錄病 人與護理人員間之互動 在作個案研究時，最重要的是妳是個好護士而非研究員！ 用田野研究法者，一定要經過訓練，寫行為過程記錄才不 會有偏差 寫出來的東西要經別人看過妳的分析，增加一致性，才會有 信度；並應保留原始資料供查閱檢視以增信度 書寫行為過程記錄注意事項： （1）.以病人為中心：以病人之行為來寫並進入其主觀世 界 （2）.寫完後抓住特點再去文獻考察 （3）.用內容分析法，做行為分析並下定義（找指導老師） （4）.是病人走道那兒跟到那，到最後才知道問題 （5）.能寫出15篇最好，至少7篇 （6）.找出論點之後，其他的丟掉，例：題目應用病人 權力來源模式分析一位肝癌病人之無力感行 為。應用power理論：（1）體力：無體力就無權力（2）知識（3）動機（4）精力（5）意志力（6）信念系統 以這些來證實他是無力的，只要缺乏一項就會有無力感之行為出現。田野研究法簡介田野研究法（field method）並非一種新的研究方法，而是將考古人類學的研究法，應用到臨床護理個案的情況上。田野研究法之意義是在自然環境（natural setting）中進行研究，研究人在某一特定自然環境中的生存及活動的適應。田野研究法的特性*由空間因素觀之*是研究者就地取材，所謂身臨其境。如護士參與醫療照顧，親自觀察及了解個案的行為表現，以作研究資料的收集。*由時間因素觀之*即時即刻的在某一情況去觀察及了解病人的行為表現。*護理研究採用田野研究法的特色是研究者先要將自己與個案在時間上與空間上一起定位，研究資料著重在病人的主觀經驗。田野研究法的重點*推翻傳統以預編（pre-coded）的方式收集資料*由收集資料者進入病人的主觀資料及其真實世界中以求對病人的行 為，就時間、地點、表達的語言、人際關係及行為的實證等六個因 素同時考慮*研究之前無法作出詳細的計畫表*使用觀察及會談的方法，以得到第一手資料，並將其做為內容分析（content analysis），這些原始資料經歸納、演繹等邏輯推理過程做資料整理的工作可因研究者之經驗背景而有不同層次的研究報告呈現六項人際關係相互行為關係記錄之內容(lewis，1961） 對個案之外表，個案所說的及所做的敘述出來將護理人員在護理個案時，所說的及所做的敘述出來儘可能將交談之情形以對話方式加以回憶並記載將有關護理人員對個案之一舉一動之看法、感覺亦加以記載 亦含護理人員本身對個案的感覺：如那些病人行為使你覺得舒 服或不舒服，或覺得無助、激動或憤怒等最後並指出在目前之階段中個案所具有之各方能力書寫行為過程記錄的方法敘述文書寫法（以記事文的筆調，將所看到的、所想到的，及 如何採取行動，均一一加以敘述） 無一定格式，完全按事情發生的情景，像說故事般描述出來， 並加入本身對該情況之了解、感覺及如何處理等情形。分項書面寫法（將事情的經過分別列入各項中，如此較易於閱 讀、了解及評價） 包括（1）我所看到的或所了解的（2）我所想及所感覺到的（3） 我所說及所做的。如下例： 以下為一位護理人員如何協助產婦解決腹痛問題之部份內 容，護士不但記下所看到的、所聽到的，並將當時自己對病人之 每一行為的感覺及反應均記下，另再寫上她對每一細節之處理 情形：我所看到聽到及所了解的我所想到及所覺得到的我所說的及所做的王太太躺在床上，用手摸著腹部，雙眼凝視窗外，臉上好像有什麼疑惑似的。將注意力從窗外拉回，王太太回答：是有些痛，不舒服得很。可能她心裡有什麼事正困擾著她！怎麼痛法？為什麼？王太太，您肚子是不是怎麼啦？您能不能告訴我怎麼痛法？行為過程記錄格式的內容1. 基本資料： 姓名： 診斷： 年齡： 職業： 性別： 教育程度：2. 會談時間：3. 會談情境：4. 會談內容： 過程分析及數碼化留白1/3透視原始的資料第一回：照顧一婦癌病人剛住院過程分析時間：1990年3月10日 正在看313-1及315-2的病歷 時，l很高興的說：我們等的 病人終於來了。可是由於我沒 留意，已被護士小姐接過了 （做過手術前的照顧）（1）現在在外面等，l建議我自己 重來一遍（2）目的是要幫我獲取一個完整的 經驗；但當時我並沒有完全重 來（3）因我認為那並非絕對的重要（1） 她們對病人做了些什麼事？（2） 重來什麼？（3） 您是指什麼而言？（4） 您寫了一些字，但沒有具體寫出，所以不知您指什麼而言？行為過程記錄（護理過程實錄）格式一.基本資料： 個案姓名、床號、診斷、記錄日期二、情境：三.互動過程：時間個案行為護生行為解釋分析備註四.感想：3.軼事法: 沒有任何格式，用筆記或記憶方法記下自己之所見。 缺點：如混合流水帳，記錄沒系統，資料不完整4.以問題為中心：p.o.m.r. s.o.a.p.i.e.r5.護理焦點記錄法： focus charting d.a.r.t（1）.焦點記錄法之定義 是以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點（focus）然 後把發生的狀況、病情、症狀或發生事件加以說明，以及護理 人員為此所執行的護理活動，還有病人接受護理後的反應結 果，用精簡、有組織、有系統且有意義的詞句表達在護理記錄 上。可說是一種以病人為中心的護理記錄方式。 焦點記錄法是個最能表達護理診斷及護理過 程的記錄系統，它是護理人員對有關病人目 前最重要或異常的行為表現，所作之判斷的 結論 （2）.焦點記錄之方法：dart*焦點記錄法是以d.a.r.t.四個項目來寫護理記錄*是將病人問題以資料（data）、護理行動（action）、反應（response）及衛教（teaching）等項目記錄項目內容d：病人資料（data）描述護理過程中支持焦點記錄的資料，包括：主觀（病人抱怨）、客觀（ns觀察）之症狀，及病人之異常行為表現、檢查之異常結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義之資料，且與焦點相關的問題。（如病人發燒39，全身灼熱感，顯焦慮不安，嘴唇乾裂）a：護理行動（action）針對前述病人資料（data）所做的實際護理活動。如：體溫的測量由bid改q4h*24hrs，給於溫水拭浴r：反應（response）病人接受護理後反應結果。如：給於溫水拭浴後30分鐘，體溫降至37.5t：衛教（teaching）描述指導病人或家屬的衛教資料。如：指導家屬如何做溫水拭浴（3）.焦點記錄之架構格式由三格組成，迫使記錄者組織其護理記錄，使之簡明清楚，容易反應護理診斷及護理過程日期/時間焦點護理記錄（d.a.r.t.）86/7/18 08：30 10：30 20：4086/7/19 03：207/19/199711：05 手術傷口發燒呼吸困難焦慮不安便秘 血壓高d：a：r：t：（4）.焦點記錄與pomr之比較焦點記錄是把p.o.m.r系統簡化，簡單以d.a.r.t表現焦點記錄p.o.m.r記錄d：data資料s：subjective主觀o：objective客觀a：assessment評估a：action行動p：planning計畫i：intervention執行r：response反應e：evaluation評價r：review重新擬定t：teaching衛教（5）.焦點記錄與護理問題之關係護理過程焦點記錄 評估 病人狀況（d） 診斷 焦點問題（focus） 計畫 護理行動（a） 執行 衛教（t） 評值 病人反應（r）圖1 焦點記錄與護理過程的關係 （6）.焦點護理記錄與護理計畫的關係 兩者之格式相似 能反應出病人在連續性的護理過程中的焦點病人的焦點隨 病人情況改變而改變 護理計畫中確實衛病人執行的活動需記錄在焦點記錄上 病人所需的連續性護理，可由兩者間呈現在護理過程中，焦點記錄與護理過程計畫的關係圖重新擬定（護理前）護理計畫佳ok病人反應以dart記錄（執行護理後）護理記錄（護理前）護理計畫焦點（護理問題） 不佳六.問題確立 護理人員對有關病人目前最重要的問題或異常行為表現，所做的 判斷結論。（一）.資料分析1. 分析護理評估資料，識別與護理診斷有關之主，客觀資 料，確立個案問題，在護理評估最後做總結。 2.分析行為過程記錄，確立行為單元 （1）.用內容分析法：資料分析過程要客觀 （2）.資料的建構：將行為單元組織歸類命 名，賦於意義。（二）.確認問題確認護理診斷1.護理診斷定義概念性意義： 是病人的健康問題，包括現存的、高危險性 的、可能性的、提升健康的及症候群的。結構性定義： 護理診斷分類有3組成，包括： p健康問題名稱 e導因（影響因素） s定義特徵（一群症狀與徵象）確立護理診斷的方法收集資料（先決定要收集那些資料）解析資料（為何病人會說這些話，用推理去思考，邊收集資料邊分析因果關係，用學理做基礎）將有關資料歸類（利用歸納技巧將所收集的資料概念化，並將相關 資料歸類在一起）命名（在收集資料、解析資料、用感受判斷去決定這些資料，應使 用那個診斷名稱。當診斷假設形成之後，應驗證是否正確（診斷假測可決定在評估時 應該問什麼問題或做何種觀察）2.使用護理診斷之優點提供護士所需的共同語彙促進護士把問題描述出來（不只是做事）使護理工作有清楚指引使護理品質改善，提昇護理專業形象3.護理診斷之寫法要有依據寫下診斷之日期以p related to e即問題可能與-有相關來寫，可提供較明確 的指引亦可寫成p/e即行為與較相關的影響因素有關，e按優先次序寫，且是護士能處理的，s不寫而寫在相關資料中六. 擬定護理計劃 問題確立之後，既根據護理診斷設立目標、護理措施及 執行並評值護理計劃過程包括1. 確立護理的優先次序2. 設立護理目標（當護理診斷的優先次序訂出後）目標是顯示結果的說明，希望病人達到何種程度的改變目標的種類：依護理診斷分恢復健康、維持健康、促進健康總目標：為結果目標具體目標：為達成總目標之過程目標，應依當時情境設定優先 次序，擬訂長短程目標 *在生理方面危及生命時： 短程時限以分鐘為單位 長程時限以日為單位 *在心理社會方面： 短程 以週為單位 長程 以月為單位訂定具體目標： 具體目標是訂定client的特殊行為，它代表參與特殊活動的結 果而不是過程。 其目的： 。選擇及設計護理活動優先次序之指引 。包含護理活動所需要之內容及材料 。供給client及護士雙方往特定方向努力 。由護士及client共同擬定具體目標之寫法： 。以病患之行為結果（語氣）來敘寫，而非護理之語氣 。要與護理診斷相配合 。要實際具體可行，且要反應出病人之能力及限制 。按優先次序設定長短程目標 。含具體目標的三特色 （1）.要有實際的活動：client該做的行為 包括明顯的，可用聽或看直接觀察到的，如 說出-及隱藏的，心理的、認知的，動詞如 識別. （2）.要有條件：在那種情況下可達到的？ 包括達到目標前之經驗、資源、環境 （3）要有標準：要反應出病人最大能力及限制， 包括： 完成目標的時間限制 執行目標（量）的程度 達成期望的標準（質）例：在兩星期內（條件： 時間）能將dm的標準飲食（標準：質）納入其每飲食中 （活動，行為）書寫護理計劃注意事項1. 要寫上計劃的日期，計劃的護士要簽名2. 護理計劃要與具體目標配合3. 計劃可用病人或護士的行為來書寫4. 計劃必須用具體的句子來寫，以做為護士及病人行為的指引：注意5w之應用（when、who、where、how），至少應包括when（執 行時間）、what（活動內容）、 who（執行者）。護理計劃開始之動詞，應顯示參與的行為，其具體的字眼如 鼓勵、使用、示教、討論、練習等。5. 護理計劃包括預防、促進、復健三道防線6. 計劃包括協商及合作的活動7. 計劃應按目標擬定亦有先後次序8. 計劃應配合個案的個別意志，具有個別性9. 計劃應包括client之未來，如出院準備10. 計劃要保持最近最新，隨時評值，必要時修改計劃。含具體的三種範圍： （1）.認知：與知識能力技能或智力有關 （2）.技能：執行操作或活動技巧的能力 （3）.情意：體會到、願意 如興趣、態度、價值、感覺 （一個目標可能包括三個範圍）3. 計劃護理措施 針對問題，確認適當可行之護理措施，可以護理原則或理論，或 臨床研究結果為依據，按不同導因給於不同的護理措施，如診斷性措施：觀察、視診、聽診、扣診、監測治療性措施：傾聽、問題解決、心理支持衛教 訂護理措施時要考慮 （1）.病人的預後 （2）.問題是否短暫發生，有無可能恢復 （3）.若不能恢復應發展新的適應方式 （4）.若以上努力仍無效，則治療及護理病人呈現的徵象、症狀 （焦點）4. 執行護理措施5. 評值護理成效 依目標評值病人的健康狀況、護理成效。 當問題未獲解決需反評值（問題及導因是否判斷錯誤） 評值需有具體標準 評值應統合運用置護理過程之每一步驟中，可從收集資料開始到評 值修改計劃 評值就是計劃後要追蹤有無執行 要評值護理計劃之效果與行為達到目標的程度若是繼續性評值， 要說明是否達成何種以訂之具體目標；若是結論性評值，要說明 是否達成總目標，若目標達成，表示適應。 若行為不能達成目標，表示不適應，則需重收集資料，並修改計劃 及目標，其理由如下： 計劃不合時間與資源之實際狀況 高估或低估client之能力 收集到更多資料，發現原評估的問題改變 有更多問題出現 有新資源可用肆、個案報告撰寫原則個案報告的撰寫需經過訓練，其訓練來1. 請發表過的人來報告，再請專家來評論2. 聽後要提出看法才會進步3. 要經常參與個案報告討論會才會更進步4. 個案報告寫不出來，可寫案例分析，針對問題點討論即可5. 多閱讀別人的研究（個案）報告、或練習用批判的態度，由小組共同評論與學習，由評論中學習其優缺點6. 自始至終有人指導，在過程中學習對寫個案之嚴謹態度，一字一句一表一章均不可馬虎一. 書寫摘要 *以300500字之間 *含研究目的、研究方法、問題、研究結果、臨床應用及結論二. 訂定題目 *題目是文章的重心，讓人一看就知其重點 *題目要能反映個案的特質，不先閱讀也能了解本 篇所研究的問題 *將文獻與資料組合後再訂題目（反應主題） *一開始不需要題目，只需要方向，以後隨時想到再寫（用一章 表來修改），等一篇文章寫好後再來改題 *有無概括主題：留句話副題之解說，如何讓主題-副題囊括整 篇個案的精神情境？例： *新心相映一位換心病患之居家護理 *再回到從前一位頭部外傷病患之居家護理 以上題目重在巧思，主題能反映文章內容，個案呼之欲出，實為上好題目.三. 書寫前言 前言，是文章的第一部分，通常是以清晰簡短的語句來說明報告的重要性，以做為下文的引子*在起筆時，可用陳述重要性做為開端*回顧有關的文獻，或指出文獻與問題間的差距*最後再以陳述本報告之目的作為結束（wandelt，1970）前言的開啟1. 用引導式的思考：*強調疾病或現象之狀態：適應不良的狀態*-歷程： 傷的歷程*-對病人的影響：body image*-對護理人員的影響：care aids- -2. 強調主題之重要性，選此個案之動機目的四. 書寫文獻 文獻是指前人發表過與此主題有關的文章。 1.與主題有關的學理依據 *通常以主題的最中心為查閱範圍 *先由與主題有關的key word去找，如一位癌症病人對化學 治療之非遵從性行為，應就這三方面之文章為範圍去查 尋，由321。 *若無文獻，需交待篇查某些文獻均無結果 2.近五年內之中英文文獻資料支持：由最近最新的去找，如滾 雪球 3.文獻應包括與個案有關的醫學護理資料，與個案問題相關的 理論與概念架構，以及相關的護理措施資料，與主題相關之 研究報告及能印證研究結果之文獻 4.不是等資料收集了才找文獻，而是邊做邊找，最後再做濃縮裁 剪組織與整理。 （非文抄公，書要抄到重點，並注意整合別人的看法，利用別 人的文章來支持自己的看法，要忠於原作切忌斷章取義，找出 的論點與問題相配合） 5.使用第一手資料可增信度，用二手資料避免斷章取義 6.寫清楚資料來源出處（列明作者與年代） 7.養成使用書卡將以閱讀過之文獻隨時摘要以便取用 8.切勿忘記在文獻最後對個案問題作一總結，一以了解目前對個 案問題所了解的方向 9.文獻書寫之內容需有連貫性，文獻開端應有一小段敘述告知讀 者文獻探討包含那些層面文獻段落方面：依類別訂出大綱，每 段指闡述一主題，轉呈之間需合邏輯。文獻最後應有摘要闡述 主要涵義及對個案問題做合乎邏輯敘述10.唸文獻的習慣用paper：對相類似文獻或研究結果可一起歸類 以比較差異11.將閱讀過後的資料統合組織以建立有系統的文獻資料12.有條理整理所有相關文獻可應用之結論而形成概念架構，概念 架構來自 *文獻先看 *再選架構可不可用 *選定後再用它去收集資料 *可用你的研究報告去印證學理，再去說這個文獻應有其他幾 點再做補充13.文獻所提供的資料避免過多直接引用，而應使用自己的話敘 述，先消化文章內容後再思考文章重點，隨後以自己的觀點將 所得到的啟示敘述出（勿用條例式）14.進行文獻考查的方法 *利用書卡（index card），電腦之名片盒 *用光碟查閱以關鍵字輸入查詢 *閱讀相關研究或文章摘要，以決定此篇文章是否值得影印或 繼續閱讀 *從相關文章中的參考資料部分尋找有關資料；每讀完一篇文 章以小卡做摘要 *先看非研究性文章以澄清概念獲取基本知識，之後再讀取研 究報告先閱讀結論與建議部分，再判讀研究結果是否適用 *查閱影印的文章是否包含作者雜誌名期別頁數肆 .個案報告格式內容 無一定格式，常用有一. 論文的基本格式（附件）二. 個案報告的格式內容（附件）1. 學會n3審核標準2. 臨床常用格式伍.個案報告之批判 使用判讀指引（附件） *如何訓練自己的判讀能力？ 1.訓練自己用客觀及批判的 （critique）眼光來深入判讀已發表之作品 2.依判讀指引或n3審核標準自我分析其優缺點，並設想如 果是我自己來做這個題目，要如何避免犯同樣的錯誤 3.能發表的作品未必最佳切勿照章收*論文的基本格式*題 目*摘要*前言*文獻查證*研究方法收集資料與分析（是質性研究） 應用護理過程 護理期間 個案簡介 患病期間*結果*討論*建議（n3個案報告放在結論）*結論*參考資料 *個案報告的格式內容*一. 題目二. 摘要：研究目的 研究方法 研究結果 結論三. 前言：主題之重要性 研究動機與目的 研究問題之陳述四. 文獻查證：與報告主題相關之重要概念 相關研究之陳述與綜合 理論架構 研究目的五. 研究方法：護理過程方式（用何評估工具，理論架構 收集資料） 資料收集方式時間與分析法（質性個案研 究報告才寫）包括 研究場所與對象 研究情境 研究者的角色 護理期間 個案簡介：家庭史、家庭圖譜 患病過程（求醫過程） 護理評估主要護理問題1、2 護理計劃六. 結果：資料分析整理之呈現或護理成果報告（包括正 向或負向），不做評價七. 討論：對上述結果之原因分析，做評價八. 結論：總結 研究限制 未來研究方向 致謝九. 參考文獻的正確寫法：書： 雜誌： 期刊