事故根源分析法.ppt

1,事故管理2010年8月,2,事故管理过程事故调查的目的事故调查的内容根源分析法,事故管理,3,事故现场的处理(尽可能降低事故造成的损失)成立事故调查组收集资料、证据和相关人员访谈等还原事故发生的过程确定事故发生的关键因素确定引起关键因素发生的直接和系统原因制定纠正行动实施纠正行动对纠正行动的实施予以审计-事故关闭,应急,调查,纠正,一.事故管理过程,4,二.事故调查的目的,找出原因、提出纠正措施、避免类似事故的再次发生。从教训中学习，逐步改进、提高。,5,三.事故调查的内容,事故是如何发生？（发生过程）事故为什么发生？（发生原因）我们应采取什么措施？（纠正措施）,今天的议题,6,1.确定造成事故发生的关键因素关键因素是事件或条件，这些事件和条件如不存在，事故变不会发生或后果不会如此严重,三.事故调查的内容,7,此次事故的关键因素是：,司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转弯。,2.在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车辆。,三.事故调查的内容,8,2.确定引起关键因素发生的直接和系统原因，既根源分析法。,三.事故调查的内容,9,可能的直接原因,a.行为类,1未遵守现有的程序1.1违章（个人）1.2违章（集体）1.3违章（主管人员）1.4无程序可用1.5不理解程序1.6其它,四.根源分析法,10,2工具、设施/设备或车辆的使用2.1错误地使用设施/设备或车辆2.2错误地使用工具2.3使用了明知有缺陷的设施/设备或车辆2.4使用了明知有缺陷的工具2.5工具、设备和材料的放置欠妥2.6以不合适的速度操作设施/设备或车辆2.7其它,四.根源分析法,11,3防护设备或方法的使用3.1未认识到需要使用防护设备或方法3.2未使用个人防护设备或方法3.3个人防护设备或方法使用不当3.4没有个人防护设备或方法3.5失效的保护装置、警示系统或安全装置3.6保护装置、警示系统或安全装置被拆除3.7其它,四.根源分析法,12,4注意力不集中或疏忽4.1被其他事情分散注意力4.2忽视周围4.3工作场所里的不恰当行为4.4没有向他人提供警告4.5无意识的人为差错4.6不加思考的日常行为4.7其它,四.根源分析法,13,条件类,5保护系统5.1保护装置失效5.2保护装置有缺陷5.3不正确的个人防护设备5.4个人防护设备有缺陷5.5警示系统失效5.6警示系统有缺陷/损坏5.7安全装置失效5.8安全装置有缺陷5.9其它,四.根源分析法,14,6工具、设施/设备和车辆6.1设施/设备故障6.2设施/设备的准备6.3工具故障6.4工具的准备6.5车辆故障6.6车辆的准备6.7其它,四.根源分析法,15,7未预料到的暴露7.1火灾和爆炸7.2噪音7.3带电电气系统7.4非电气类的能量来源7.5极端温度7.6危险化学品7.7机械危害7.8暴风雨或自然现象7.9其它,四.根源分析法,16,8工作场所布局8.1拥挤8.2照明8.3通风8.4未加保护的登高作业8.5工作场所的提示8.6其它,四.根源分析法,17,可能的系统原因,9体能9.1视力缺陷9.2听力缺陷9.3其它感官缺陷9.4其它永久性身体残疾9.5对物质敏感或过敏9.6身形大小或体力限制9.7其它,a.个人因素,四.根源分析法,18,10身体状况10.1以前受过伤或得过病10.2疲劳10.3机能下降10.4由于吸毒、酒精或药物使用而使能力削弱10.5其它,四.根源分析法,19,11心理能力11.1记忆丧失11.2协调能力差或反应时间长11.3情绪状态11.4害怕或恐惧11.5动手能力差11.6学习能力差11.7错误判断11.8其它,四.根源分析法,20,12心理紧张12.1焦虑12.2苦恼12.3令人混淆的工作指示或要求12.4互相冲突的工作指示或要求12.5过重的决策需求12.6不寻常的集中精力/感知的需求12.7其它精神负担过重12.8其它,四.根源分析法,21,13行为13.1前因事件不存在13.2前因事件无效13.3强化了不正确行为13.4未纠正不正确行为13.5未奖励正确行为13.6行为分析流程不当13.7其它,四.根源分析法,22,14技能水平/能力14.1对需要的技能或能力没有进行有效的评估14.2对技能未能进行有效练习14.3缺乏对技能的辅导14.4未经常使用技能14.5其它,四.根源分析法,23,15培训/知识传递15.1没有提供培训15.2培训没有效果15.3知识传递不充分15.4无法回想起培训内容15.5其它,b.工作因素,四.根源分析法,24,16管理层/主管/员工的领导力16.1行为未被强化16.2对安全的参与力度不够16.3在进行员工配置时对安全的考虑不够16.4安全资源配置不够16.5对人员支持不够16.6对安全过程的监督/审核不够16.7没有吸取经验教训16.8领导力或职责16.9员工参与的程度不够16.10对风险的分析或接受程度不妥16.11其它,四.根源分析法,25,17承包商的选用和监管17.1无承包商资格预审流程17.2承包商资格预审流程欠妥17.3使用未经批准的承包商17.4承包商选用欠妥17.5没有监管流程17.6对承包商的监管欠妥17.7其它,四.根源分析法,26,18工程/设计18.1技术设计不正确18.2所采用设计标准、规格或规范不正确18.3人机工程学或人的因素设计不正确18.4施工监管欠妥18.5对作业准备的评估欠妥18.6对初始运作的监督欠妥18.7对风险的技术分析欠妥18.8其它,四.根源分析法,27,19作业控制（cow）19.1没有作业计划或风险评估19.2风险评估欠妥19.3没有获得必须的许可证19.4特定控制步骤未执行19.5作业范围改变19.6工作场所未保持安全秩序19.7其它,四.根源分析法,28,20采购/材料处理和物料控制20.1订货错误20.2收货错误20.3处理或运送欠妥20.4材料的储存欠妥20.5对材料的标识欠妥20.6其它,四.根源分析法,29,21工具和装置/设备21.1提供了错误的工具或装置/设备21.2没有正确的工具或装置/设备21.3没有检查21.4不正确的设施设备调节、修理和保养21.5对不当部件的拆除和更换欠妥21.6无预防性的维护方案21.7没有对工具、装置或设备进行测试21.8其它,四.根源分析法,30,22标准/规范/程序（spp）22.1任务的标准/规范/程序缺乏22.2标准/规范/程序的制订欠妥22.3标准/规范/程序的沟通欠妥22.4标准/规范/程序的执行欠妥22.5标准/规范/程序强