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容量治疗-的量化策略,中山大学附属第一医院黄文起,液体特征,容量治疗,临床医疗,人体生理,液体分布,当前病情,机体调节,医院条件,行业指引,相关治疗,医生能力,病情发展,可知部分占1/10?,未知9/10,大部分临床医生由于行业内没有明确的输液指南:因此选择联合应用胶体和晶体的容量治疗方法,上智者小学而大思下智者大学而小思,需要行业的指引!,+CVE+术中继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前),MillerRD,术中常规液体管理,Anesthesia6thed,输液量,+CVE+术中继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前),MillerRD,术中常规液体管理,Anesthesia6thed,输液量,案例：60kg病人每日基础生理需要量100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg40kg=2500ml，每小时补充速度：约为100ml/h（4ml/kg/h10kg+2ml/kg/h10kg+1ml/kg/h40kg）,每日基础生理需要量,几乎全球范围患者术前均采用术前禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者有好处,BrJAnaesth2019;92:134-136,AcklandGL,etal,术前肠道准备病人不补充与补充2000CC晶体的患者比较明显体位性低血压、尿量减少和血肌酐增加,患者术前容量状况不同，以及手术大小均决定不同的液体治疗,BrJSurg2019;88:1363-5,SandersG,etal,补充1000CC液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的临床预后,构成病人期望的因素,ActaAnaesthesiolScand2019;46;1089-93,HolteK,KehletH,案例：60kg病人，禁食8小时围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（410+210+140）ml/h（8小时禁食）=800ml,术前禁食后液体缺少量,液体转移至细胞间液体间隙，主要是丢失至肠腔、腹腔和胸膜腔（通常很少量）炎症、应激、创伤下该间隙被无功能的细胞外液填充围术期第三间隙液体丢失，就等于液体丢失围术期第三间隙液体丢失10mLkg-1h-1,第三间隙液体丢失,MichaelP.W.Grocott,AnesthAnalg2019;100:1093-1106,CVE输液量+继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前),MillerRD,术中常规液体管理,Anesthesia6thed,CVE输液量+继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前),MillerRD,术中常规液体管理,Anesthesia6thed,血浆红细胞凝血因子血小板,1.输血的时机2.凝血机能调控3.补充容量治疗,MAP=COSVR+CVP,术中失血,ASA-指南,Hb100g/L一般不需要输血。Hb600(mLO2/min/m2),CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,案例一Case1-2019:,全身血容量为(EBV)70kg75ml/kg=5250ml术前RBC为5250ml37%=1943ml到安全Hct30%时RBC容量为525030%=1575ml估算红细胞扔失为5250ml(37%-30%)=368ml因此允许失血量为3368ml=1104ml,术中允许失血?男性病人70kg术前Hct为37%Hb12.3g/dL,术前病史,Hct=Hb3,下降1g/dL=失血量?,全身血容量(EBV)WTkg70ml/kgWTkg70ml/kg(HctA-HctB)3WTkg70ml/kg(3%)3估算失血约为WTkg70ml/kg,10,Ruleofthrumb经验公式(一),Ruleofthrumb经验公式(二),含血小板1.351011红细胞(Hb)67.5g纤维蛋白原(FIB)1.05g,ANH450CCHb15g/dLPLT300109FIB350mg/dL,ANH,总红细胞(Hb)60008mg/dL480g-输入一袋ANH67.5g-480g+67.5g=547.5-547.56000=9g/dL纤维蛋白原(FIB)1.05g,ANH450CCEBV6000mL失血到8g/dL,ANH,良言一句三冬暖,CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,IBS1000CC50%PRBC丢失RBC为1000ml50%=500ml若病人Hct30%时则血液丢失1670CC（167030%=500）若病人Hct25%时则血液丢失2000CC（200025%=500）假定血液回收装置功效50%回收1000CC病人总失血大约为34004000mL1670220002=34004000mL血容量30%RBC70%血浆胶体补充量0.7(3.44)=2.42.8倍(2.5倍)的IBS量,Ruleofthrumb经验公式(三),输血(RBC)时机输血(RBC)量,强调观念,出血量,有效处理,补充有凝血成分的血制品1新鲜冰冻血浆1015mL/kgofFFP(30%coagulationfactor)2冷沉淀（cryoprecipitate)3浓缩血小板,每单位PLT可增加7,50010,000/mm3推荐PLT剂量1unit/10kg24小时内,58mL/kgofFFP,1U血小板5.510101U红细胞的Hb60g1U冷沉淀250mg,TransfusMedRev1993;7;180-192,PoonMC.etal.,1,000ccFFP10U冷沉淀1袋血小板,凝血物质1单元,推荐,CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,Ruleofthrumb经验公式(四),CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,失血达总血容量142%(95%CI117%169%)病人有纤维蛋白原耗竭危险(100mg%)失血达总血容量201%(95%CI160%244%)病人有凝血酶原耗竭危险(低于20%)失血达总血容量229%(95%CI167%300%)病人有凝血因子V耗竭危险(低于25%)失血达总血容量230%(95%CI169%294%)病人有血小板耗竭危险(8000CC,Arieff报道13例术后死于肺水肿的患者，尸检显示除肺水肿外，未发现其它病理表现，同时还发现所有患者均接受了大量液体治疗回顾分析了8195例大手术患者，有7.6%患者发生肺水肿，其中11.9%患者死亡。每年将有74000例患者发生术后致命性肺水肿ArieffAI:Fatalpostoperativepulmonaryedema.Chest2019;115:1371-1377,输注白蛋白albumin,1g白蛋白吸附1415ml水5%albumin500ml(25galbumin)25g1415=375ml,价钱5倍1-2g/kg120g/12瓶,10-20min1-2hr2-4hr,60Da30,000Da68,000Da,Volumeeffect,分子量MolWT,晶体液明胶白蛋白CrystalloidGelatineAlbumin,液体的特性Propertiesofresuscitationfluids,血浆容量扩容效应输入容量(PVE)=分布容积,白蛋白补充量=患者体重（kg)0.4L/kg(30-患者血白蛋白）g/L案例患者体重70（kg),患者血白蛋白28g/L需要补充白蛋白=70（kg)0.4L/kg(30-28）g/L=56g20%Albumin50cc6(瓶）,白蛋白补充剂量,临床液体治疗的胶体colloid,人工血浆代用品明胶Gelatine右旋糖酐Dextrans羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES),8倍=等渗晶体夜,值得思考的问题,人工血浆代用品作用时间？,胶体扩容能力和持续时间的最有用指标是1.血管内半衰期2.一定时间后输入量在血管内保留的比例,AnesthAnalg2019;100:1093-1106,GrocottMPWetal.,药物通过生物膜的转运方式主要分为简单扩散与特殊转运一级速率过程的特点同一药物t1/2恒定,与剂量无关t1/2=0.693/K给药后,经5个t1/2药物基本消除,一级速率过程,诊断哪部分的液体丢失-很重要特定的液体丢失-采用合适的液体代替,合理液体治疗?,缺少足够有效的监测指导围术期输液量,如何监测？,CO、CVPPlethEDV皮下组织氧分压TEE-左室博出量胃黏膜灌注,高风险手术的生存患者的氧供和血流是明显好于死亡者基于该观点-提出”目标氧供策略”液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧和,重要输液观点,ArchSurg1973;106;630-636,ShoemekerWC,etal.,目前有限的文献表明输液比不输要好当大手术需要大量输液,以维持有效的血管内容量保证组织灌注和细胞氧合为目标的治疗策略是一有效方法,术中输液观点,AnesthAnalg2019;100;1093-1106,GrocottMPW,etal.,各胶体产生的血管扩容时间主要由胶体物质从循环中的丢失速度和代谢速率决定,AnesthAnalg2019;100:1093-1106,GrocottMPWetal.,CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,案例五Case5-2019:,术前禁食8小时，麻醉手术时间4小时，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。,术中允许失血?男性病人70kg术前Hct为37%Hb12.3g/dL,术前病史,该病人麻醉术期间液体处理？,CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY,(二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量术中失血500ml，对于此病人不需要输血麻醉因素引起血管扩张血容量减少为57ml/kg这部分需要量70kg57ml/kg=250400CC失血和血管扩张补充量500ml+250400ml=750900CC(三)、该病例麻醉手术期间总输液约为24002500CC其中晶体溶液1600CC，胶体溶液750900CC,(一)、围术期生理需要量为（4010+210+150）ml/h（8小时+4小时）为1320CC