保乳.ppt

早期乳腺癌的保乳手术治疗conservativesurgeryofearlyprimarybreastcancer,乳腺癌外科治疗的历史演变（一）,halsted手术创建于1894年,以局部解剖学为基础，并受到细胞病理学的影响，把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障。,乳腺癌外科治疗的历史演变（二）,halsted手术受到的冲击：扩大手术缩小手术,乳腺癌外科治疗的历史演变（三）,扩大手术的冲击：第二次世界大战后，进入了用手术刀向癌症挑战的所谓halsted外科时代，从1950-1970年，乳腺癌的手术范围一再扩大。(胸骨旁、锁骨上、前上纵隔),乳腺癌外科治疗的历史演变（四）,缩小手术的挑战：fisher明确指出：乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具重要意义。,乳腺癌外科治疗的历史演变（五）,缩小手术的种类：patey-dyson,auchincloss.（英国、美国、意大利都有10-15年随访的大宗病例报告，疗效同halsted手术。）conservativesurgery(象限切除、区段切除、局部切除+alnd）localrsection+slnb,bcs的普及程度,conservativesurgery是乳腺癌外科治疗中的一次革命。欧美:50%日本:40%香港:30%,bcs与mt的疗效比较（1）,共有7项前瞻性随机试验比较bcs与mt对i、ii和部分iii期乳腺癌的治疗效果。结果显示：局部复发、远处转移、长期生存方面均无差别。,bcs与mt的疗效比较（2）,alnm+，mt并未改善生存，其中两项试验显示，对alnm+病例bcs比mt尚有轻微益处，但无统计学差异。,bcs与mt的疗效比较（3）,bcs广泛开展在1980s后期，当时三项rs结果显示与mt无异（主要t2cm）paris(cancer,1984;53:1209-13)100each,t2cmmilan(eurjcancer,1990;26:668-70)350each,t2cmnsabpb-06(nengljmed,1989;320:822-8)600each,t4cm,bcs与mt的疗效比较（4）,1992，另三项rs公布结果，支持t2cmnci(jnatlcancerinstmonogr,1992;11:27-32)120eacharmeortc-10801(jnatlcancerinstmonogr,1992;11:15-8)450eacharmdbcg(jnatlcancerinstmonogr,1992;11:27-32)450eacharm,bcs与mt的疗效比较（5）,1995ebctcgmeta-analysis(以上六项）nengljmed1995;333:1444-5510yfollow-up局部复发率：mt为6.2%，bcs为5.9%os二者无异,bcs与mt的疗效比较（6）,winchester（cancer1997;80:162-167）1985-1988年间96,303例女性乳腺癌行bcs和mt的5ys，显示bcs治疗组尚有轻微生存优势（non-randomized),bcs与mt的疗效比较（7）,vituccic(italy,jsurgoncol,2000;74:108-115)24年bct经验（19751998）70s10%90s60%962例t0.53cm;n+29.2%;2579yibtr:3.4%10y:os80%;dfs73%15y:os72%;dfs67%,bcs与mt的疗效比较（8）,eortc-10801(jofnci,2000;92:1134-1150)stageiii,follow-up13.4ybct:448,mt:420;t25cm-80%;ln+45%,bcs与mt的疗效比较（9）,切缘1cm,肉眼有癌残留才行二次切除镜下切缘阳性271/44855y，ln+者，cmf化疗6周期,bcs与mt的疗效比较（10）,os（10y)：bct65.2%;mt66.1%dfs(10y):bct60.5%;mt66.3%ibtr(5y):bct11.8%;mt9.8%(10y):bct19.7%;mt12.2%cox回归：1.64ibtr平均时间间隔：bct3.9y;mt2.4y；复发后总生存率二组无异,bcs与mt的疗效比较（11）,结论：1）对t2cm者，bct与mt比较os无异2）局部复发与手术技巧有关多中心，不同单位局部复发率：bct-10.5%36.0%mt-4.6%21.3%,bcs与mt的疗效比较（12）,kokubom(amjclinoncol,2000;23:449-505)89-98年，928例bct随访52月结果：年龄：21-86y，均48y病期：i-iii复发：20例(2.2%)平均复发时间：53月5yos：97.8%,dfs:91.5%,bcs与mt的疗效比较（13）,veronesiu(italy,nengljmed2002oct17;347(16):1227-32)follow-up:mean20y(upto29y)701(/=2cm):349bcs+rt;352r-mtc-ibtr:bcs-8.8%;mt-2.3%(p0.001)bc-deathrate:bcs-26.1%;mt-24.3%after1976,cmf,国内保乳手术开展情况,资料来源报告年份例数随访时间复发情况山东省肿瘤防治19943060y,i期,高中分化)行术后24-48h192ir瘤床插植放疗(2025gy)平均随访47月(2590),无1例复发转移.,komoike(breastcancer2002;9:248-53)-japan19862000:979cases10yos:bct+rt-90.9%bct-89.3%10yc-lr:rt-7.2%n-rt-27.5%(psurg+tam(os.dfs),特殊类型乳腺癌的保乳问题,1导管内癌(dcis)由于dcis的多中心性，其bcs一直存在争议，但最近研究认为dcis与t1乳腺癌相比ibtr无差别，但平均复发时间dcis（包括微浸润）为910年，t1癌为5年(goldstein,amjsurg,2000,24:1058-1067)。,ringberg(eurjsurgoncol,2000,26:444-451)306例dcis，5ysdfs:mt-96%、bcs+rt-94%、bcs-79%，94%的ibtr发生在原切除部位,goldstein(2000)等的研究结果，dcis行bcs的5、10年复发率分别为8.9%和10.3%,mirzanq(annsurgoncol,2000;7:656-664)-dept.surgoncol,m.d.andersoncancercenter755cases,follow-up8yibtr:9%fort1inv(5y)13%fordcis(10y)23%fordcis-m(9y),ibtr:63%在同一象限，在dcis50%为浸润性，复发后行全乳切除即可远位m：t1inv14%；另两组各1例对侧bc：三组均10%,vinicifa(jsurgoncol,2001,76:245-254)-dept.surg,uofmichigan146例dcis行bct（1980-1993）10年ibtr12.4%,eortc-10853：随访4y，局部复发9%nsabpb-17：随访5y，局部复发10%,2浸润性小叶癌,浸润性小叶癌行bcs，无论是ibtr、对侧乳腺癌发生率还是生存率均与浸润性导管癌无异。浸润癌中或周围“正常”组织中的小叶原位癌（lcis）亦不会影响bcs后的ibtr(abner:cancer,2000,88:1072-1077),sasson(cancer,2001,91:1862-9)-foxchasecancercenter19791995:1274ibc(并存lcis65例-5%)行bct+rt。随访6y3m结果：ibtr：lcis-15%（10/65）；无lcis-5%（57/1209）（p=0.001)10年累积ibtr:lcis-29%;无-6%(p=0.0003)lcis并服tam者10年累积ibtr为8%结论:bct对并存lcis者ibtr,tam有益。,3乳晕下肿瘤,由于乳晕下肿瘤易浸及nac，加之切除nac后美容效果差，过去常视为bcs的禁忌。最近(gajdos:amjsurg,2000,180:167-170)研究认为，只要术后常规给予rt，乳晕下肿瘤亦可成功施行bcs，nac的临床浸润是唯一与复发相关的因素。,4乳头pagets病,bijker（cancer,2001,91：472-477）等报告61例乳头pagets病的bcs，其中97%未触及肿块，93%乳晕下有dcis，手术包括乳头乳晕区的椎形切除，结果5年ibtr仅为5.2%。,5乳腺癌伴乳头溢液,乳腺癌伴乳头溢液，出现dcis机率高（7.3%vs1.2%），10ysdfs只有50%（无溢液者86%），保留nac者，局部复发率为42%，非保留者为20%(obedain,2000)。因此，伴乳头溢液的乳腺癌不适于bcs，若行bcs，也宜切除乳头乳晕。,bcs后ibtr的处理,解救治疗包括：局部再切除乳房全切全身治疗（化疗和/或tam）,solin(cancer,2001,91:1090)-uofpennsylvania42例ibtr（22idc，18dcis，1ilc，1angiosarcoma)37mt(88%);5bct(12%)。38%作全身治疗解救治疗后5、8年os均为92%，dfs为89%。,小结,随着乳腺癌保乳手术的增多，规范治疗是保证该术式的治疗效果不比传统根治/改良根治术逊色的重要前提。二十一世纪初叶，全乳照射仍是bcs后的标准方案。,最近有报道，对普查检出的乳腺癌，单纯施行bcs其5年ibtr只有1%（magge：clino