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精神科的量化评估与panss,双基班备课组,学习内容,诊断的一致性与标准化精神科常用量表量表的优点与局限性panss量表介绍标准录像案例,诊断的一致性与标准化精神科常用量表量表的优点与局限性panss量表介绍标准录像案例,医生变量与病人变量,诊断涉及两个变量：下诊断的医生-医生变量被诊断的病人-病人变量,医生变量,病史采取（historytaking,h)精神科检查（psychiatricinterview,i)症状的评定(symptomassessment,a)诊断标准（diagnosticcriteria,d)分类系统（classificationsystem,s）,病人变量,时间（time,t）环境（environment,e）躯体情况（bodilycondition,b)人格特点（personalitytraits,p）文化（culture，c）,变量的控制,医生变量：标准化病人变量：无法标准化，是决定真实性的客体！医生既要遵循标准化，尽量与其他医生保持一致，又要批判地检验自己的推理和概括。在病人身上，一致性必须服从真实性。,诊断的一致性与标准化精神科常用量表量表的优点与局限性panss量表介绍标准录像案例,精神科评定量表的种类,症状量表评定某类疾病的症状的严重程度诊断量表诊断或鉴别诊断特定疾病的诊断和鉴别诊断与特定的分类诊断系统配套用于特定目的特殊量表副反应量表社会功能缺损量表,量表设计的基本原理,临床量表：将临床医生的判断经验,加以标准化或规格化，做出具体明确的规定（标准尺），按规定的方式进行测量。,统一度量衡，便于比较和交流,量表的组成,名称：表明该量表用来评什么（有的含研制者的名字，版本，或评定方式）项目：多少各异，因此量表长短不同项目定义：避免仅从项目名称去理解评定内容，造成的不准确和评定结果的差异。评分等级：根据量表的不同性质和要求而定，一般2-7级。自评与他评量表分级不同。每一级别有一个固定的分数或代码（操作用评分标准：详细说明的评分等级）附加内容：评定指导,量表的评定,客观，科学评定者要熟悉评定的内容，需要收集的信息，评定要求，使用注意等熟悉评定方式自评、他评根据项目要求和分级标准进行评定结果计算,量表的结果分析,诊断量表：主要看得出什么诊断症状量表：最常用的指标有:单项分总分因子分,症状量表的结果分析,单项分：量表各项按其定义和评分标准评出的具体等级。反映该项目所代表的靶症状的严重程度。因子分：将同类的或意义相近的项目归纳在一起形成，表示靶症状群的严重程度。廓图：用因子分直观地表达症状群特点总分：量表所含各单项分的总和。反映病情的严重程度，是量表结果中最重要的一项。,量表的品质的评价,信度（reliability)，又称可靠性，是指量表本身的稳定性和可重复性。如，2名或多名评定员同时检查同一个病人，然后分别独立评分，其评定结果应该一致。测定一致性的高低，就是判断量表信度的一个方法。,量表的品质的评价,效度（validity），又称真实性，指症状量表评定结果能否真实地、良好地反映该量表所需要反应内容。量表的可接受性和可行性内容是否符合文化和习惯是否为评定者和被评定者接受是否会影响评定者和被评定者间的关系,常用量表,诊断量表scan;scid;cidi;mini智力测验wais人格测验mmpi症状量表scl-90sdssashamdhamapansscgimmsetess,量表在精神科的应用,临床重要的资料和疗效分析基本用途研究中作为入组标准之一保证样本的同源性很好的教学方式全面有序地检查病人和考虑诊断与其它研究资料相联系的统计量，流行学调查的工具或者是某类疾病的初筛工具。,诊断的一致性与标准化精神科常用量表量表的优点与局限性panss量表介绍标准录像案例,量表的优点,数量化，以数量形式表示精神病症状或相关情况，可以进行统计学分析。规范化，规定了症状的工作用定义，统一的评分标准，规定的统一标准化检查程序，资料具有较高的可比性、可交流性及可重复性。细致化，比多数临床医生一般的临床观察或描述要丰富，特别是诊断量表。客观化，限制了检查和评分的主观成分。,量表的局限性,机械性横断性排他性项目设置的不合理性,量表一类很有用的工具,评定结果是临床判断的重要参考有一定的局限性不能代替临床检查和观察,图示诊断量表的流程,诊断的一致性与标准化精神科常用量表量表的优点与局限性panss量表介绍标准录像案例,阳性和阴性症状量表positiveandnegativesyndromescale(panss),应用培训,为什么要学习panss？,基本功训练抗精神病药物治疗精神分裂症的疗效评价精神分裂症的临床研究加入国际合作临床药物研究的基本条件,教学目的,本课程结束时，要求参加者达到：建立量化评估的概念初步掌握pasnn中精神分裂症阳性、阴性和一般精神病理症状评分一致性希望超过20,时间安排,panss和sci-panss介绍病例一：提供知情者信息，量表检查录像，评分和讨论病例二：提供知情者信息，量表检查录像，评分和讨论病例三：现场病人检查根据时间安排总结和问答,精神病阳性和阴性症状的由来,19世纪末hughlings-jackson首先提出：脑的某处损害导致该处所司的功能丧失，叫做阴性症状；由于脱抑制或功能代偿或神经细胞受次级而出现的症状叫做阳性症状。,精神病阳性和阴性症状的由来,随后kraepelin和bleuler提出：阴性症状为早老性痴呆和精神分裂症的基本症状；阳性症状为附加症状20世纪50年代schneider提出i级症状（主要为阳性症状）为精神分裂症特征性症状，构成精神分裂症诊断标准的主要内容20世纪80年代crow提出：精神分裂症i型阳性症状为主精神分裂症ii型阴性症状为主,阳性和阴性症状的概念,阳性症状附加于正常精神状态的症状阴性症状从正常精神状态中缺失的特征,panss简介,作者stanleyr.kay,ph.d,lewisa.opler,m.d.,ph.d.abrahamfiszbein,m.d.出版panss和sci-panss:1987年初版2000年修订版iq-panss:2002年,lewisa.opler,m.d.,ph.d.,panss包括的工具,手册-引言，使用者资格、实施和评分（检查步骤、一般评定指导、评分指导、panss评分、如何使用廓图表）、解释、计算机管理、评分和作图、心理测量品质。评分标准-条目名称、定义、评分标准。定式化临床检查-如何询问和探查症状。快速评分表-根据条目评分单可以很容易、快速进行因子分析、廓图。,panss的发展,临床研究和药物开发的需要既往有关评定量表的不足（敏感性、准确性）需要提供一种用于评定阳性阴性症状的完整的、可操作的、定义完善的标准化技术。panss的来源bprs（overall&gorham,1962)prs(精神病理评定量表，singh&kay,1975),panss简介,bprs的不足阳性和阴性症状项目数不平衡无操作用评分标准无配套的标准化检查没有指标反映阳性还是阴性占优势,bprs与panss项目的比较,b15b4b12b17b8b11b10,p1妄想p2联想散漫p3幻觉行为p4兴奋p5夸大p6猜疑/被害p7敌对性,bprs与panss项目的比较,b16b3,n1情感迟钝n2情绪退缩n3情感交流障碍n4被动/淡漠社交退缩n5抽象思维困难n6交谈缺乏自发性和流畅性n7刻板思维,bprs与panss项目的比较,b1b2b5b6b7b9b13b14,g1关注身体健康g2焦虑g3自罪感g4紧张g5装相和作态g6抑郁g7动作迟缓g8不合作,bprs与panss项目的比较,g9不寻常思维内容g10定向障碍g11注意障碍g12判断和自知力缺乏g13意志障碍g14冲动控制障碍g15先占观念g16主动回避社交,b15b18,panss简介,sans&saps的不足无一般病理学项目无配套的标准化检查项目过于烦琐5级评分,panss简介,30项p-阳性量表7项n-阴性量表7项g-一般精神病理量表16项攻击危险性补充项目3项每项有项目定义7级评分，有操作性分级标准sci-panss(结构式临床检查）iq-panss（知情者问卷）已有众多品质和应用研究,panss的内容（一）,阳性症状量表p1妄想p2概念紊乱p3幻觉性行为p4兴奋p5夸大p6猜疑/被害p7敌对性,阴性症状量表n1情感迟钝n2情绪退缩n3情感交流障碍n4被动/淡漠/社交退缩n5抽象思维能力障碍n6交谈缺乏自发性和流畅性n7刻板思维,panss的内容（二）,一般精神病理学症状量表g1-关注身体健康g9-异常思维内容g2-焦虑g10-定向障碍g3-自罪感g11-注意障碍g4-紧张g12-自知力缺乏g5-装相和作态g13-意志障碍g6-抑郁g14-冲动控制障碍g7-动作迟缓g15-先占观念g8-不合作g16-主动回避社交共30项,panss的内容（三）,附加症状：攻击危险性的补充项目s1-愤怒s2-延迟满足困难s3-情感不稳复合量表阳性评分阴性评分=复合量表分,症状评分的等级标准,首先要根据项目的定义判断该症状是否存在如果没有，就评1。如果存在，则必须参考具体的分级标准确定其严重度。如果同时符合一个以上分级的标准，原则是取最高分。判断严重度水平时必须全盘考虑，决定哪级分最能反映病人的功能特点,七级代表的精神病理水平,评分1【缺如，不适用】意义患者不存在项目所定义的症状,七级代表的精神病理水平,评分2【轻微，可疑】意义指正常范围的极端或可表示微妙的或可疑的病理状态,七级代表的精神病理水平,评分3【轻度】意义指症状清晰但对日常功能没有明确的干扰或几乎没有干扰,七级代表的精神病理水平,评分4【中度】意义所代表的症状已成为一个严重问题，但仅偶尔存在，或对患者的日常生活仅有中等程度的损害,七级代表的精神病理水平,评分5【偏重】意义明确表现的症状对患者功能造成明显影响，但尚没有完全受损，通常能受意志控制,七级代表的精神病理水平,评分6【重度】意义其病理症状表现相当频繁并导致患者功能的高度损害，也常因此需要直接监护,七级代表的精神病理水平,评分7【极重度】意义指极度的精神病理状态，症状的行为表现彻底干扰了大多数或所有主要的生活功能，必需给予密切监护和多方面的帮助。,panss的四个检查阶段,第一阶段：接触患者，询问简要病史及特殊情况非定式交流。耗时约510分钟第二阶段：检查阳性与阴性症状量表的内容定式检查方法。耗时约1015分钟第三阶段：检查一般精神病理学症状量表内容定式检查方法。耗时约510分钟第四阶段：对回答模棱两可、犹豫不决的条目进行确认。定式检查和观察的方法。耗时约510分钟检查总耗时约3045分钟,sci-panss,定式临床检查structuredclinicalinterview,sci-panss目的：保证信息的可信度首先确定症状是否存在，然后确定严重度检查者可以根据情况建立自己的提问顺序,sci-panss提供例句的条目,p1妄想n4被动/淡漠g1担心身体健康p3幻觉（p6）g2焦虑p5夸大g3罪恶观念（p5）p6猜疑/被害g6抑郁g9异常思维内容（p1）g10定向障碍g14冲动控制障碍（p6）g16主动回避社交（p6）其他项目为观察项目，不提问,检查实施,评定时间范围：通常为评定前一周sci-panss检查专门用于收集评定所需的临床资料，要求切合临床实际，通过自如的互相交流获得。只有经过专门临床训练的医生才能做一般需要3040分钟,检查实施,开始至少5分钟开放式谈话建立医患关系总体了解有些症状的评定，如言语流畅性sci-panss中所有问题都必须问到首先确定症状是否存在，即定义是否适用，然后确定严重度原则循序但不一定循序，可根据情况建立自己的提问顺序如果前面已表露，应进一步澄清或确认,检查实施举例,如问幻听症状：“有的人有时候会听到脑袋里的有声音或听别人听不到的声音，你有这种情况吗？”若前面已提及有幻听，则可以这么问：“你告诉我你听到的那些声音是否在最近一周内?”“最近一周你听到的声音是持续存在，每天一两次，还是偶而出现？”,检查内容,【1】躯体表现紧张装相和作态兴奋情感迟钝,检查内容,【2】人际行为情感交流障碍不合作敌对,检查内容,【3】认知语言过程概念紊乱刻板思维言谈缺乏主动性和流畅性,检查内容,【4】思维内容夸大关注身体健康自罪感妄想【5】患者对询问、检查的反应,评分指导,评分原则级内症状并列关系。不要求所有描述要点都必须观察到才能评此级。如果同时符合几个评分等级，原则取高分。评分依据所有信息，全盘考虑检查所得信息：言语表达；行为观察知情者报告的信息,评分依据,2项仅根据知情人信息：n4，g1612项结合检查和知情人信息：p1，p3，p4，p5，p6，p7，n2，g5，g6，g7，g8，g1416项只根据检查信息：p2，n1，n3，n5，n6，n7，g1，g2，g3，g4，g6，g10，g11，g12，g13，g15,得分范围,p：749n：749g：16112c=p-n：-42+42总分=p+n+g：30210,分型评定,计数阳性量表和阴性量表中评为4分以上的项目数：3项或以上符合量表的分数：阳性、阴性根据经验制定c分的百分比范围：如（75，25）或（95，5）,iq-panss,主要知情者家人护士其他人员：同学，老师，同事，邻居等提高信度，节约时间参考和补充信息知情者评分评定者评分，除n4和g16,信度问题,严格按手册要求操作紧扣项目定义可能的话，多人独立评定，结果可取均值或讨论后的一致意见,一致性检验的通过标准,与金标准差异正负2分的条目不要超过