北京市2009年医疗质控工作总结.doc

北京市2009年医疗质控工作总结和2010年医疗质控工作思路截止到2009年底，北京市已先后成立了医院感染管理、护理、体检、病案、心血管介入等16个医疗质量控制和改进中心(以下简称“质控中心”)。各医疗质控中心在促进北京市各相关专业医疗质量控制和改进、规范医疗行为等工作中，树立科学管理理念，努力提升工作水平，做了大量卓有成效的工作。一、2009年度质控中心工作情况(一)质控工作综合情况2009年度各质控中心共聘请各级各类有关专业的专家546名，及时调整专家组成员73名。共召开145次质控工作专家组会，参会专家2153人次。草拟各类工作规范53个，开展了162批次的质控督导，协调解决各类问题120个。举办96班次培训班，11387人次参加培训。对相关质控科室的评估验收36次。通过上述工作，各质控中心掌握了大量的医疗质量管理数据，为卫生行政部门在加强医疗质量管理、科学决策等方面提供了客观有效的数据和技术支持。(二)主要工作特点1、紧紧围绕卫生行政部门的中心任务开展工作。各质控中心主任委员单位领导，按照责任书的要求，抽出专门的人力、物力支持质控中心的工作。各质控中心认真贯彻科学发展观和以病人为中心的理念，制定切实可行的年度工作计划；聘请并组织责任心强、廉洁奉公、专业知识丰富的相关专家，深入开展了本专业的质量控制和改进调查研究工作；积极落实北京市卫生局、北京市中医管理局贯彻卫生部2009年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发200982号），对全市医疗机构进行了各相关专业的业务指导和质量督导检查，提出了改进方案。根据实际制定或完善了相关专业质量控制和改进标准及规范，并组织了相关培训，较好地完成了各自的质量控制和改进中心目标管理责任书规定的任务和2009年度的工作计划，取得了显著的工作成效。2、专家组成员责任心强，无私奉献精神突出。各质控中心根据质控工作需要，从本专业领域和相关专业领域选拔了具有副高以上职称，有较高威信和水平、经验丰富，有奉献精神、有较强的发现问题、解决问题和协调能力的管理专家和专业专家，组成质控专家组。在工作中，他们主动克服个人困难，调整工作矛盾，不计个人得失，把完成质控工作当做自己的份内工作，积极参与质控中心组织的检查评估活动，主动为提高质控工作水平献计献策，为全市相关专业医疗质量的提高发挥了重要作用。3、医疗质量管理的考核和评价标准不断完善。各质控中心根据工作需要，结合本专业发展现状，组织专家制定或修订了多个质量控制和改进工作规范。如血透质控中心对卫生部血液透析室建设与管理指南进行了讨论，并提出了修改意见;院感质控中心制定的医院布草洗涤规范、医院负压隔离病房控制感染要求2项地方标准已经北京市质量技术监督局正式发布实施；护理质控中心制定了2009年北京地区三级综合医院护理质量考核评价标准实施细则及流程；体检质控中心出台了北京市健康体检管理办法；整形美容质控中心对落实卫生部提出的“主诊医师”考核、培训问题进行了专题研究；口腔质控中心对北京市口腔x射线机使用管理规范（试行）提出了修订意见；病案质控中心草拟了北京市医疗机构医学生、试用期医学毕业生住院病历书写管理暂行规定等4个行业管理规范；医学检验质控中心拟定的医学实验室质量与技术要求已申报地方标准。临床麻醉和疼痛治疗质控中心起草了北京市分娩镇痛管理规范；消化内镜质控中心起草了北京市消化内镜质量控制和改进考核评价标准；医学影像质控中心起草了放射科管理规范、超声科管理规范等标准规范。各质控中心较好地规范了相关医疗行业的医疗行为，为保障医疗安全和提高医疗质量奠定了基础。4、开展医疗质量管理形式多样，方法灵活。各质控中心充分运用现代管理手段，对相关质控工作进行管理。体检质控中心运用体检信息平台，提升了体检管理工作的质量和效率；院感质控中心利用医院感染监控管理系统的数据对部分医院进行了医院感染监测调查；护理质控中心建立了护理不良事件报告系统；口腔医疗质控中心与好医生医学教育中心合作，利用网络进行考核，经质控中心审核后，通过学分ic卡向考核合格者转录学分，方便了从业人员的学习；心血管介入质控中心成立第一年就利用网络完成了心血管介入数据收集、汇总和分析讨论工作；各质控中心还积极开展了从业人员的上岗培训、基础培训、国际前沿知识讲座培训等；病案质控中心还邀请法院法官就医疗纠纷的防范和处理与病案管理人员进行了交流和探讨；输血、病理、检验、体检、血透等质控中心还采取飞行检查和盲样测试等方法对各医疗机构的相关科室进行了质量管理评价，确保了质控工作的实效性。5、有效促进了相关专业从业人员理念的转变和更新。通过持续有效地开展质控活动，大规模的专业知识和管理规范的培训，各级医疗机构的相关医疗质量得到稳步提高，医务人员的素质有了进一步加强。一些质控中心对具体工作目标进行了量化，并对检查的重点在评分标准上有所侧重，每年一个重点，以达到持续改进的目的。通过培训，使各专业部门的负责人员对本部门的发展有了正确定位，对“质控中心”的工作有了进一步认识，对质控中心开展的工作和专家组的支持有了更多的依从性。各质控中心也通过开展质控工作，培养了人才，提高了威信，逐步实现了从技术型向管理型的过渡和转变，较好地把政府职能与相关专业管理有机地结合起来，并逐步与国际接轨。北京市体检质控中心组团参加了“第六届中国健康产业论坛”，进行了学术交流；血透质控中心举行了“2009年国际血液透析质量控制交流会。会议邀请美国资深血液透析管理专家，对美国cms透析督察系统以及有效实施的血液透析质量监察系统进行了介绍，促进了血液透析的国际化交流与合作。还有一些质控中心组织专家外出参观学习，增进了对质控中心发展现状的了解。6、坚持依法办事，不徇私情。各质控中心专家组，无论是落实医院管理年的考核评比，还是现场的督导检查，无论是学术交流，还是病例的讨论分析，都能够严肃认真，严格按照各项工作规范的要求开展质控工作，做到了问题不姑息，指导不指责，经验不保留，坦诚相见，开诚布公，得到各医疗机构的一致好评。血透质控中心在接到卫生部两次外地血透感染事件通报后，2次对北京市的102家血透室进行了综合检查，又对整改单位进行了飞行检查。并将检查情况及时上报市卫生局；护理质控中心建立了护理不良事件网络报告系统；心血管介入质控中心对全市开展心血管介入诊疗技术的41家医疗机构和8家整改医疗机构进行了2轮的现场质量督导检查，使北京地区心血管介入的医疗质量得到有效控制；体检质控中心还建立了专家委员会委员日常及年度考核机制，加强了对专家参与质控工作的监督和约束。各质控中心的工作得到各有关医疗机构的积极配合和大力支持。（三）存在的主要问题1、各质控中心之间发展不够平衡。个别质控中心在本专业开展的质控工作进展较慢。2、有的质控中心的工作人员，对基本的工作流程不甚清楚，未把主要精力放在质控中心的工作上。3、有的质控中心对如何履行自身担负的职能理解不深，开展工作方法不多，想办法解决问题的主动性不够。4、一些质控中心人员在开展质控工作中存在情绪急躁、畏难、工作效率低、文字表达能力较差等情况。二、2010年质控工作重点(一)市卫生局工作重点1、加强对各质控中心的管理。继续落实质控中心工作情况考勤制，并把考勤情况与年终综合考核挂钩。改进考核评价方法，增强对各质控中心考核评价的针对性。2、制定考核评估实施细则。依据卫生部下发的医疗质量控制中心管理办法(试行)(卫医政发200951号)和北京市卫生局下发的北京市医疗专业质量控制和改进中心管理办法(试行)(京卫医字2009147号)，制定北京市质控中心考核评估实施细则。3、调整部分质控中心的任职资格。根据质控中心管理的有关规定，对病理、麻醉和疼痛治疗、输血、采供血4个质控中心的主任委员单位重新申报。(二)各质控中心工作重点1、血液透析质控中心。完成北京市2009年透析登记报告。下发“血液透析治疗规范化操作”录像及操作手册。进一步细化对透析器复用的管理；组织编写血液透析技师工作手册及“血液透析技师职责”录像片的摄制，做好全市血透技师的培训工作；进行血液透析质量现场检查；落实卫生部办公厅关于加强血液透析质量安全监管工作的通知（卫办医管发201018号）、卫生部血液净化标准操作规程（2010版）（卫医管发201015号），对该规程进行培训；对北京市血透室布局的合理性进行调查论证，并提出意见等。2、院感质控中心。督导检查有关单位对四个地方标准的贯彻实施情况，有针对性地开展北京市医院感染管理质量的专项检查，对专兼职人员进行业务培训和岗位考核；开展呼吸机肺炎监测、泌尿道插管感染的目标性监测工作和全市医院感染现患率调查工作；对医院感染监控系统反映的问题进行干预；对贯彻落实负压隔离病房建设配置基本要求进行培训和督察；下发“医院感染管理实施细则（讨论稿）”；举办2010年北京医院感染控制国际论坛会议等。 3、体检质控中心。对北京市健康体检管理办法进行宣传贯彻。按照该办法对现有开展健康体检的医疗机构进行检查、评估；编印健康体检主检医师培训教材，完成健康体检主检医师培训基地的建立工作；做好全市专项体检、健康体检质量的监管工作；组织质控专家编制北京市健康体检相关地方标准；完成“北京体检信息平台”建设，加强体检质控工作；认真落实人力资源和社会保障部、教育部、卫生部关于进一步规范入学和就业体检项目乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知，并组织进行督查；继续编印并免费发放北京健康管理简讯等。4、整形质控中心。对医疗美容、整形外科专科机构进行专项评估，了解质控措施在各相关医疗机构的落实情况和整改效果；对本专业各级机构、科室医护人员考核内容及评分、美容外科手术分级管理、医疗美容主诊医师培训及管理等措施进行完善，制定建立北京市医疗美容主诊医师培训基地实施意见和北京市医疗美容主诊医师资格评定考核办法；继续做好专科美容机构护理负责人、非手术美容治疗及相应管理办法的培训工作。5、口腔质控中心。根据与监督部门联合对口腔医疗机构无菌物品进行检验的结果，进行质控相关工作分析；根据2009年对口腔科评价结果，进行经验交流；对北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）等进行修订；探讨口腔科全科病历标准模板的可行性；开展口腔质控管理相关知识培训，重点加强对社区口腔医务人员培训；开展口腔医疗机构现场评价工作等。6、病案质控中心。配合drg课题组开展医院服务质量绩效考评与付费机制改革工作，加强病历首页及附页内容规范填写的检查督导和疾病名称编码员的培训；举办“北京市医疗机构病历书写规范解析培训班”；加强门急诊病历手册管理及书写质量检查，并作相应数据统计；制定病案质量检查医师工作手册，配合其他质控中心做好病案书写质量方面的工作，对卫生部新修订下发的病历书写基本规范(京卫医字2009147号)进行培训和宣传贯彻等。7、核医学质控中心。继续进行质量督查，并进行“飞行检查”，增设质控督导员，质控捡查的范围扩大到二级医院；开展粒子植入治疗调查，规范粒子植入治疗管理；编制核医学相关的质控指南，完善和规范本市核医学大型设备使用的监督管理制度；举办质控培训班及经验交流会，与其他省市进行质量控制经验交流，完善市卫生局质控网络平台有关核医学的内容。8、消化内镜质控中心。完成北京市消化内镜检查治疗质量规范，北京市消化内镜清洗消毒标准的制定，拟定消化内镜培训基地准入标准；针对消毒清洗流程、内镜室布局、各种制度和规范以及医护人员个人防护等问题，组织消化内镜人员培训；组织专家现场调研，指导并监督消化内镜质控规范的落实；起草北京市消化内镜医护技人员准入标准；对三级医院消化内镜开展情况进行督导检查，建立北京市消化内镜质量控制和改进中心网站等。9、护理质控中心。根据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），注重分级护理标准落实，推行护理责任工作制，垂直管理无陪护；落实卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的有关要求。建立、完善临床护士长工作质量标准，统一护士长工作手册；深化专科分项护理质量标准，规范重点科室护理管理。组织国家级继续教育培训班；在全市范围内启动护理不良事件报告系统，统一病人安全标识；编辑并发行中心简报等。10、医学检验质控中心。在检验结果相互通用的基础上，注重质量控制管理的广度和深度，实现质量管理效果的持续改进；对三级医院未纳入检验科统一管理、仍独立开展医学检验、出据临床诊断报告的各医疗机构小实验现状和分布等情况进行调查，并加大优化整合监督检查力度；配合临床合理使用抗菌素工作，在全市二级及以上医院检验科开展细菌耐药检测；研究制订医学检验机构设置规划等。11、医学影像质控中心。对三级医院影像科工作流程进行调研；拟定超声管理、普通x线（骨关节、消化系统、五官）资料共享规范，制定培训基地建设标准，适时开展相关人员的培训工作;协调核医学质控中心，对ct/pet报告签发提出建议，推动三级医院影像共享工作等。12、心血管介入质控中心。进一步完善介入数据格式和内容，促进数据的实用性和有效性；增加督导检查项目，并加强对整改医院的督导；落实统一术前、术中及术后观察表；制定北京市心血管介入技术管理规范；继续开展对全市49家医疗机构的心血管介入质量现场督导检查等。13、急诊质控中心。对急诊和院前急救现状进行全面调查摸底，研究制定急诊质量控制和改进标准，组织开展相关培训，交流意见、统一思想，开展对三级医院的质量控制督导和检查，建立信息管理系统等。各质控中心同时要完成卫生行政部门交给的其他临时性工作任务和根据各自工作需要，开展相应的质控工作。三、2010年对质控中心的工作要求(一)注重质控中心的整体建设各质控中心要把贯彻落实科学发展观与开展质控工作紧密结合，增强质控工作的政治敏感性，形成良好的工作氛围。要按照卫生部下发的医疗质量控制中心管理办法(试行)(卫医政发200951号)和北京市卫生局下发的北京市医疗专业质量控制和改进中心管理办法(试行)(京卫医字2009147号)的有关要求，逐步规范质控中心的基本建设，使质控中心的建设水平与承担的工作任务相适应。(二)加大质控标准规范制定的力度各质控中心要结合质控工作的需要，依法开展质控工作，进一步完善标准，有计划地重新制定或修改各类质控工作标准和规范。各质控中心要将本专业质控工作需要制定的规范或标准列出清单，明确完成时限，逐步落实，并在6月底以前报市卫生局。(三)注意资金的有效利用各质控中心要严格按照市卫生局下发的北京市医疗专业质量控制和改进中心工作经费管理暂行办法(京卫医字2009147号)，使有限的资金发挥最大的效益。(四)积极沟