基本SCD的预防及ICD适应症指南.ppt

“1.5级”预防的三大要点,四个危险因素,我们要关注的病人(还没发作过vt/vf)冠心病,心梗病人,包括支架病人心衰病人我们要记住的四大危险因素ef40%,越低危险性越高症状:晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏我们要了解的医生的”关注点”改变医生的观念提醒,提高医生关注病人的程度(”关注点”),心梗后伴左室功能障碍的患者与心衰患者的scd发生率相似2-3年内心源性卒死(scd)率:约为10-15%植入icd,2年内事件发生率:约为25%,心梗,心衰病人危险性,死亡率,*referencesinslidenotes.1bardyg.thesuddencardiacdeath-heartfailuretrial(scd-heft)inwoosleyrl,singhs,arrhythmiatreatmentandtherapy,copyright2000bymarceldekker,inc.,pp.323-342.2sweeney,mo.pace2001;24:871-888.,心梗后伴左室功能障碍（lvef40%）的患者scd的危险性增加*,其scd的发生率比正常人高出4-6倍2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为scd*诊断为心衰患有症状的患者scd发生率是普通人群的6-9倍2.5年时间内，死亡率约为20-25%,其中约50%的死因为scd1,2,关注病人,哪些病人冠心病,心梗病人,包括支架病人有症状的心衰病人,包括非缺血性心肌病病人,有crt指症的病人晕厥病人(是否有冠心,心衰?)哪里的病人住院病人(心衰,晕厥,心绞痛.)门诊病人:冠心病病人,pci病人,心衰病人,有症状的病人(晕厥,心衰)销售要关注有这些病人的植入及相关医生(如冠脉医生),销售对医生日常的推动,提醒医生关注这些病人是推“1.5级”预防关键之一,心脏性猝死的预防,现代scd的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:scd(suddencardiacdeath)andsca(suddencardiacarrest)两者的定义有所不同,kimsg.standardizedreportingoficdpatientoutcome:thereportofanorthamericansocietyofpacingandelectrophysiologypolicyconference,february9-10,1993.pace1993;16:1358-1362.,或,何为心脏骤停(sca)?,心脏突然停止跳动通常由异常的心脏节律引起，即室颤(vf)sca不是心脏事件(冠状动脉梗阻导致的心脏肌肉组织的坏死)通常存活率5%,美国sca的发病情况,1u.s.censusbureau,statisticalabstractoftheunitedstates:2001.2americancancersociety,inc.,surveillanceresearch,cancerfactsandfigures2001.32002heartandstrokestatisticalupdate,americanheartassociation.4zhengz.circulation.2001;104:2158-2163.,aids1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,sca4,在美国,每年sca的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,nationalvitalstatisticsreport.oct.12,2001;49(11).mmwr.state-specificmortalityfromsuddencardiacdeathus1999.feb15,2002;51:123-126.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,septicemia,nephritis,alzheimersdisease,influenza/pneumonia,diabetes,accidents/injuries,chroniclowerrespiratorydiseases,cerebrovasculardisease,othercardiaccauses,allcancers,sca是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因,suddencardiacarrest(sca),目前美国主要死亡原因,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的sca发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1circulation.2001;104:2158-2163.2myerburgrj,castellanosa.cardiacarrestandsuddencardiacdeath,inbraunwalde,zipesdp,libbyp,heartdisease,atextbookofcardiovascularmedicine.6thed.2001.w.b.saunders,co.3everyn,etal.riskofsuddenversusnonsuddencardiacdeathinpatientwithcoronaryarterydisease.amheartj2002;144:390-6.,美国sca的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，sca大约占63%1在发达国家中，sca是最常见的死亡原因之一,1mmwr.vol51(6)feb.15,2002.2myerbergrj,catellanosa.cardiacarrestandsuddencardiacdeath.in:braunwalde,ed.heartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine.5thed.newyork:wbsaunders.1997:742-779.3circulation.2001;104:2158-2163.4vreede-swagemakersjjetal.jamcollcardiol1997;30:1500-1505.,sca的统计情况,sca的病因,huikurihv.nengljmed.2001;345:1473-1482.myerburgrj.heartdisease,atextbookofcardiovascularmedicine.6thed.w.b.saunders,co.2001.,*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,cad已成为西方国家人群发生sca的主要病因,baysdelunaa.amheartj.1989;117:151-159.,心动过缓17%,单形性vt62%,原发性vf8%,尖端扭转性vt13%,sca发生时的心律失常情况,中国人口基数大，每年sca的发病人数超过100万,！,每分钟减少成功机会7-10%,sca成功复苏与时间的关系,%success*non-linear,40%sca发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%sca发生在家里1院外sca的存活率仅5%2,3,sca存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，sca的存活率仍很低，因为大多数sca发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1swagemakersv.jamcardiol.1997;30:1500-1505.2ginsburgw.amjemermed.1998;16:315-319.3cobbla.circulation.1992;85:i98-102.,发现sca的高危患者，给予有效预防措施,sca干预的首要环节,sca高危因素1,2,lvef低下冠心病（cad），心梗后心梗后伴lvef低下曾经发生过sca或vt事件有sca家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：hcm、lqts、brugada综合征,1priorisg.etal.taskforceonsuddencardiacdeathoftheeuropeansocietyofcardiology.europeanheartjournal.2001;22:1374-1450.2maronbj,etal.efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.nengljmed.2004;342:363-373,不同危险人群猝死发生情况1,2,1adaptedfrom:myerburgrj.suddencardiacdeath:exploringthelimitsofourknowledge.jcardiovascelectrophysiolvol.12,pp.369-381,march2001.2bunch,jt.etal.long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.nengljmed.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,ef35%,心衰,院外sca幸存者,心梗后,ef低下伴vt,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),sca的高危因素,左室射血分数（lvef）低下,左室射血分数（lvef）已成为评估sca非常重要的独立危险因素1,1myerbergrj,castellanosa.cardiacarrestandsuddencardiacdeath.braunwalde.heartdisease,atextbookofcardiovascularmedicine.5thed,vol.philadelphia:wbsaundersco;1997:chapter24.,lvef30%的患者发生sca的危险性极高,lvef与sca,1gorgels,pmaout-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.themaastrichtcirculatoryarrestregistry.europeanheartjournal.2003;24:1204-1209.,lvef,%scavictims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,lvef与sca的相关性1,1yapy,duongt,blendm,etal.heart.2000;83:85.,不同lvef的死亡危险性1,冠心病，心梗后,sca的高危因素,1myerbergrj,castellanosa.cardiacarrestandsuddencardiacdeath.braunwalde.heartdisease,atextbookofcardiovascularmedicine.5thed,vol.philadelphia:wbsaundersco;1997:chapter24.2lombardig,gallagherj,gennisp.outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinnewyorkcity.jama.1994;271:678-683.3biggerjt,fleissjl,kleigerretal.therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.circulation.1984;69:250-258,post-mi占所有sca病因的50-75%1,2,3,这些患者的sca发生率比正常人高出4-6倍1,2,3,cad,post-mi与sca,心梗后48h内发生vt/vf患者的死亡率1(gusto-iiitrial),1al-khatibsm.sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:resultsfromthegusto-iiitrial.amheartj.2003;145:515-521.,%mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,心梗后死亡率与时间的关系,maastricht循环骤停登记注册1：224位sca患者中，仅4%发生在心梗急性期92位患者中，从心梗到发生sca的时间平均为9年（占总人数的41%）,1gorgels,pmaout-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.themaastrichtcirculatoryarrestreistry.europeanheartjournal.2003;24:1204-1209.,post-mi伴lvef低下,sca的高危因素,mustt和madit-ii试验中，非icd组心律失常的死亡率1,2,1mossaj,wojciechz,hallwj,etal.prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.nengljmed.2002;346:877-883.2buxton,ae,kerrykl,fisherjd,etal.arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.nengljmed.1999;341:1882-1890.,%arrhythmicdeath,18%,21%,32%,6%,14%,20%,na,mi,lvef40%,nsvt,induciblevtateps,mi,lvef30%,10%,(n=300),(n=283),(n=284),(n=292),hazardratio,.98(p=0.92),0.52(p=0.07),0.50(p=0.02),0.62(p=0.09),1wilber,d.circulation.2004;109:1082-1084.,madit-ii试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1,timefrommi,%mortalityforeachtimeperiod,在心梗后的15年时间里，icd对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著,心梗后死亡率与时间的关系在-受体阻滞剂时代，心梗后scd的发生率1,700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂scd的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后,1huikurihv.jamcollcardiol.2003;42:652-658.,totalmortality,cardiacmortality,non-scd,scd,cumulativeevents(%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,follow-up(months),follow-up(months),sca的高危因素,曾经发生过sca或vt事件,avid试验中非icd治疗组vt/vf患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1prattcm,greenel.,andersonjl.etal.causeofdeathintheavidtrial.circjamheartassoc.1998;98(suppli):1494-1495.,avid试验结果分析,1wysegd,lovejc,yaoq,etal.atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anavidregistryanalysis.circjamheartassoc.1998;98(suppli):1633.,vf/vt幸存者如同时伴有af，其死亡率将增加1；尤其在vt患者中在vf/vt幸存者中，有af史已成为其死亡率增加的独立危险因素,sca的高危因素,有sca家族史,有sca家族史,近期的研究表明，sca患者的一代亲属发生sca的危险程度比一般人群高出50%1,1friedlandery,siscovickds,weinmanns,etal.familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.circulation.1998;97:155-160,sca的高危因素,扩张型心肌病伴心衰,心衰与scd,1kannedwb,wilsonpwf,dagostinorb,etal.amheartj.1998;136:205.,framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,age-adjustedannualrate/1000,women,women,men,men,suddendeath,overallmortality,不同程度心衰的死亡原因,1merit-hfstudygroup.effectofmetoprololcr/xlinchronicheartfailure:metoprololcr/xlrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(merit-hf).lancet.1999;353:2001-2007.,nyhaclassiiin=103,nyhaclassiin=103,nyhaclassivn=27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,nyhaii/iii级的患者sca的危险程度高于nyhaiv级的患者,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1merit-hfstudygroup.effectofmetroprololcr/xlinchronicheartfailure.lancet.1999;353:2001-2007.2cibisinvestigationsandcommittees.thecardiacinsufficiencybisprololstudyii(cibis-ii).lancet.1999;353:9-13.3packerm,bristowmr,cohnjn,etal.theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.u.s.carvedilolheartfailurestudygroup.nengljmed.1996;334:1349-1355.4theraleinvestigators.effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(therandomizedaldactoneevaluationstudyrales.amjcardiol.1997;78:902.,sca已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）sca死亡的主要原因是室性心律失常,结论,sca的最高危因素包括：lvef低下冠心病（cad），心梗后心梗后伴lvef低下曾经发生过sca或vt事件有sca家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：hcm、lqts、brugada综合征任何上述因素的叠加将增加sca的危险,结论,院外存活率99%的患者?,scd,scd,scd,scd,scd,scd,scd,scd,scd,scd,二级预防,一级预防,scd的预防,心脏性猝死的预防,二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,80,85,2000,90,95,avid,cash,cids,scd-heft,madit-ii,mustt,madit,二级,二级预防,一级预防,avid结论,avidinvestigators.nengljmed.1997;337(22):1576-1583.,对有致命的室性心律失常的患者，icd的治疗效果显著优于抗心律失常药物对于这些患者，icd应作为一线治疗,avid,antiarrhythmicsversusimplantabledefibrillators传统抗心律失常方法与icd,scd一级预防的临床试验,maditmusttmadit-iiscd-heft,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,madit结论,icd治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54在心肌梗塞后高危患者组，icd作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率,madit,multicenterautomaticdefibrillatorimplantationtrial多中心icd临床试验,madit-ii结论,icd可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（ef30%）的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,multicenterautomaticdefibrillatorimplantationtrial-ii多中心icd临床试验-ii,scd-heft结论,nyhaii-iii级，ef35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年icd有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,suddencardiacdeathinheartfailuretrial心衰患者心脏猝死临床研究,总结,cids、cash和avid试验表明，与抗心律失常药物相比，icd能明确改善vt/vf患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率madit、madit-ii试验表明对心梗后有vt的高危患者预防性植入icd能明确改善患者生存率mustt试验表明对有冠心病、低ef、无症状的非持续性vt患者，icd能明确改善其生存率，而ep指导下的药物治疗无效scd-heft试验表明icd有效降低心衰患者的死亡率,icd适应症指南,2002年10月acc/aha/naspe,i类:有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的ii类:关于治疗是有效和有用，存在不同意见iia:证据和多数意见认为是有用和有效的iib:较少的证据和意见认为是有用和有效的iii类:充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的,icd适应症分类,依据等级分类:a级:依据资料来源于多个随机的临床试验，并包含了大量病例b级:资料来源于数目有限的临床试验，且所包含的病例数相对较少，或来源于设计合理的非随机试验的资料分析或是观察性注册资料c级:以专家们的一致意见作为建议的主要依据,icd适应症分类,icd适应症i类,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（a）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（b）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（b）,avidcashcids,cids和avid注册登记标准,link研究1,1linkms,etal.highincidenceofappropriateimplantablecardioverterdefibrillatortherapyinpatientswithsyncopeofunknownetiologyandindu