尿流动力学.ppt

尿流动力学,庆阳市人民医院泌尿外科吴金平,膀胱贮尿功能相关生理,一、生理基础1.贮、尿功能是膀胱最重要的两大功能2.贮存功能依靠逼尿肌的伸展性、粘弹性构成一个容器，以及一个高效、精确的“闸门”（膀胱出口括约肌）3.括约肌由生理性内括约肌(pus)及外括约肌(dus)构成.4.生理性内括约肌起主要作用，外括约肌是一横纹肌，起协同作用。切断外括约肌不会导致尿失禁。但bph术后这一情况发生改变。,膀胱排尿功能相关生理,1.膀胱贮存大量尿液时，如不能及时排出，会出现自动溢出、膀胱破裂、急性尿潴留急性肌原性衰竭（bph不能憋尿）2.增高膀胱内压、减低尿道内压力是排尿的两个基本环节。二者同步协调，才能正常排尿。3.在神经系统控制下逼尿肌收缩及腹内压增加、近段括约肌松弛就可以启动正常的排尿过程。,二、尿流动力学检查方法,1.尿流率(q)的测定2.各种压力(腹压pabd、膀胱压pves、逼尿肌压pdet)测定3.肌电图(emg)测定4.动态放射学观察等。5.尿流动力学分为上尿路及下尿路动力学,尿动力学检查设备,国际尿控协会（ics）推荐了进行尿动力学检查的基本设备：3个测量通道，其中2个测量压力，另一个测尿流率；1个输出设备；一种可靠且能按时间顺序保存压力数据和流量测定值的方法。1.膀胱压力传感器：有四种类型：阻抗型、电容型、导体型和光电子型。压力常用单位cmh2o.2.导管：标准导管是经尿道双腔导管，一定要细(不影响排尿），但不能太细而影响灌注速度，最小号为6fr。球囊导管（置于直肠或阴道）测量腹压。,尿动力学检查设备,3.尿流率仪：这里需注意一个问题，常规尿流率仪是以密度为1的水进行校准，如果用造影剂测尿流率值会偏高。4.肌电图仪,常用尿动力学检查设备,称重式尿流率计,转盘式尿流率计,外置压力传感器,推注泵,膀胱、直肠测压管,灌注泵,5cmspacing,内置压力传感器,检查床,排尿日记（frequencyvolumechart）检查前了解患者排尿情况,尿动力学检查准备,1.适应症：有持续的下尿路症状（luts）的患者：bph、脊柱裂、脊髓损伤、神经源性膀胱、椎间盘疾病、多发性硬化症、帕金森、盆腔广泛术后、尿失禁等。2.准备：尿动力学检查会出现尿潴留、血尿、尿路感染、疼痛等并发症，检查前对患者进行风险告知及检查方法介绍是很必要的。3.抗生素：尿检阴性可不使用，有心脏瓣膜异常、整形外科假体植入、泌尿生殖系统假体植入、起搏器和其他电子器械植入的患者要给以预防性的抗生素治疗,尿动力学检查术语及简称,1.尿动力学检查主要分为两类：标准的尿动力学检查：通过人为膀胱灌注在尿动力学检查室进行；移动式尿动力学（aum)检查：通过膀胱自然充盈进行的下尿路功能检查。2.膀胱内压（pves)；腹压（pabd);逼尿肌压（pdet);3.充盈性膀胱测压：在膀胱充盈期研究膀胱容量与压力之间关系的方法4.生理性充盈速率：充盈速率小于最大预估值，最大预估值等于体重除以4，单位用l/min。,尿动力学检查术语,5.非生理性充盈速率：充盈速率大于预估值6.膀胱初感容量：充盈性膀胱测压中患者首次感觉到膀胱充盈时的容量7.初次尿意容量：充盈性膀胱测压中患者首次感觉到想要排尿时的容量8.强烈尿意容量：无法控制的持续地想要排尿时的容量9.膀胱感觉增强：见于膀胱容量减低时，会持续存在10.膀胱感觉减弱：见于膀胱整个充盈过程中感觉降低,尿动力学检查术语,11.膀胱感觉缺失：患者无膀胱感觉12.非特异性膀胱感觉：患者因腹胀或其他自主神经症状感觉到的膀胱充盈胀满。13.膀胱疼痛：患者自述的不适14.尿急：突然出现的排尿愿望15.逼尿肌功能正常：充盈时膀胱压力基本恒定16.逼尿肌过度活动：充盈期自发货诱发产生逼尿肌不自主收缩。17.神经源性逼尿肌过度活动：逼尿肌过度活动伴发神经源性疾病，这个名称取代了逼尿肌反射亢进,尿动力学检查术语,18.原发性逼尿肌过度活动：逼尿肌过度活动无伴发的神经源性疾病，这个名称取代了逼尿肌不稳定。19.最大膀胱容量：患者感觉不能再憋尿时的膀胱容量20.最大麻醉膀胱容量：深度全麻或脊髓麻醉时膀胱容量21.尿道压：使得闭合的尿道刚好开放时的液体压力。22.尿道闭合压：膀胱压与尿道压的差值,尿动力学检查术语,23.功能性尿道长度：女性尿道压超过膀胱压的尿道长度24.腹压漏尿点压（alpp)：无逼尿肌收缩情况下由腹压增加引起漏尿时的膀胱内压25.逼尿肌漏尿点压（dlpp)：无逼尿肌收缩或腹压增加，出现漏尿时的最低逼尿肌压力。26.开放压（opening-pressure)：尿流开始时测得的压力27.开放时间（opening-time)：从逼尿肌压力开始增加到尿流开始所需的时间。,尿动力学检查术语,28.闭合压（closing-pressur）：尿流结束时测得压力29.充盈末压力（end-fillingpressure)：正常膀胱在容量300-500ml之间，膀胱充盈末期具有一个持续稳定较低的压力，一般小于6-10cmh2o,而且不应该出现不随意收缩。30.最大尿流率压：最大尿流率时记录到的最低压力值。31.最大尿流率（qmax）32.ics(国际尿控协会）33.cmg（膀胱测压图),尿动力学检查术语,34.固有括约肌功能不全（isd）35.uti（尿系感染）36.oab（overactivebladder)膀胱过度活动37.sci（神经源性下尿路功能障碍）38.cic（自家清洁导尿法）39.sui（压力性尿失禁）40.pvr(残余尿量）41.pus(内括约肌）dus（外括约肌）,上尿路尿流动力学检查,1.经皮肾盂穿刺灌注测压法在超声或透视指引下经皮做肾盂穿刺，并置一测压导管（同时做膀胱压力测定），肾盂插管后先测压一次，为肾盂静止压力与导管阻力，然后以10ml/s的流量向肾盂内灌注生理盐水至平衡状态或压力陡增时为止记录此时的肾盂灌注压，用此值减去肾盂静止压及膀胱压即为肾盂灌注时相对压力，此值应小于1.18kpa(12cmh2o)。此压力越高说明上尿路梗阻越重。,上尿路尿流动力学检查,2.上尿路动态放射学检查：在常规或大剂量静脉滴注尿路造影时，通过荧光屏对肾盂输尿管在输送尿液过程中的收缩、舒张、蠕动等情况作连续的动态观察。,下尿路尿流动力学检查,一、尿流率测定（uf）测定单位时间内自尿道外口排出的尿量。（ml/s)本项检查的主要参数：最大尿流率（mfr)、平均尿流率（afr）、排尿时间、尿流时间、尿量。其中mfr意义最大，尿量在200-500ml时mfr相对稳定。一般男性mfr20-25ml/s,女性25-30ml/s.当mfr15ml/s时为排尿异常，mfr10ml/s时为排尿明显异常的证据，提示有下尿路梗阻（bph、尿道狭窄、神经源性膀胱）,无创、价格低廉是所有luts患者必不可少的一线筛查项目,一、尿流率测定,检查应在安静、隐蔽的环境下进行,尿流率曲线模式图,正常尿流曲线形状,异常尿流曲线形状,典型的尿流率曲线,下尿路尿流动力学检查,二、膀胱压力容积测定：这一检查主要通过测定膀胱压力与容积间的关系反映膀胱功能可将膀胱充盈期及收缩过程描记成膀胱压力容积曲线图（cmg），可反映出：（1）膀胱顺应性（2）膀胱稳定性（3）膀胱容量（4）膀胱感觉、运动神经支配等情况。检查时膀胱内置管，盐水或co2逐渐充盈膀胱，观察病人对膀胱充盈的感觉与反应、膀胱容量不断增加时膀胱内压的变化（膀胱顺应性）、有否无抑制性收缩,如何分析膀胱压力容积曲线图,1.膀胱顺应性：顺应性降低表现为随着膀胱充盈，膀胱内压急剧或进行性上升；顺应性增加表现为膀胱持续低压。有神经性原因及肌原性原因。2.膀胱最大容量：男：350-750ml;女：250-550ml.3.膀胱充盈初感觉：充盈至150-250ml，病人可感觉到，但压力曲线不变，膀胱内低压,各种充盈期膀胱压力容积曲线,如何分析膀胱压力容积曲线图,4.逼尿肌的稳定性：膀胱充盈时，在任何诱发条件都不会有无抑制性收缩出现。一旦出现，是为不稳定膀胱，也是逼尿肌不稳定的重要标志。5.膀胱收缩压：正常收缩压2.94-3.92kpa(30-40cmh2o)。,下尿路尿流动力学检查,三、排尿时压力/尿流率测定：是一项联合检查，可对逼尿肌收缩能力及下尿路梗阻作出判断，须同时测膀胱内压、腹内压（即直肠压）、逼尿肌收缩压及尿流率。,二、压力流率测定,了解储尿期膀胱的感觉、顺应性、稳定性和容量是目前诊断膀胱出口梗阻的金标准,膀胱出口梗阻压力/尿流率测定,下尿路尿流动力学检查,四、尿道压力分布测定（upp)：沿尿道全长连续测定记录其内压力称为upp。有三种方法：液体或气体灌注测压法；气囊尿管测压法；微型压力传感器尿管测压法；其中比较常用。可以得出膀胱压、最大尿道压、最大尿道闭合压、功能性尿道长度。五、括约肌肌电图：主要用来了解尿道外括约肌功能。,男女尿道测压示意图,下尿路尿流动力学检查,六、排尿时尿道膀胱造影：属于动态放射学检查方法；七、下尿路尿流动力学的同步联合检查：常用的有尿流率/压力/肌电图膀胱压力容积/肌电图尿道压力分布/压力/肌电图,神经原性膀胱尿道功能障碍,一、病因（一）脑疾患1.脑血管意外（cva）：有些部位的脑梗死与排尿功能有密切关系：内囊是从大脑皮层来的逼尿肌与括约肌运动神经在进入脑干与脊髓前所集中的部位；脑干包括逼尿运动核可因基底动脉分支的闭塞而梗死。2.帕金森病（pd）,神经原性膀胱尿道功能障碍,3.脑肿瘤（额叶）4.脑瘫（cp)；5.小脑共济失调6.多发性硬化症（ms)；7.正常压力脑积水8.老年性痴呆；9.脑外伤（二)、脊髓病变1.脊髓血管病：脊髓梗死可出现胸部带状疼痛并随之出现松弛性截瘫，肛门括约肌松弛及尿潴留2.脊髓肿瘤；3.颈椎病；4.脊髓病：原因不明，遗传、营养缺乏（b12）、酗酒等。表现为缓慢发展的软弱无力，步伐不稳及下肢感觉障碍；5脊髓损伤：脊髓休克期为尿潴留，随后出现逼尿肌亢进，尿失禁。,神经原性膀胱尿道功能障碍,（三）、周围神经病变1.自主神经病变（糖尿病、感染、中毒及血管病等2.带状疱疹（累及腰神经、骶神经）3.脊椎发育不全：脑脊膜膨出、硬膜外脂肪瘤,神经原性膀胱尿道功能障碍,二、临床表现膀胱与尿道的神经支配主要有副交感神经（盆神经）、交感神经（腹下神经）及体神经（阴部神经）从膀胱传出的感觉冲动通过盆神经，从尿道传出的感觉冲动是通过盆神经及阴部神经。副交感神经在骶髓段，交感神经在胸腰段，脊髓的损伤不可能同时伤及两处，所以说神经原性膀胱尿道功能障碍可因损伤的部位与程度的不同而有不同的表现。,神经原性膀胱尿道功能障碍,(一)、骶髓及骶下病变1.下运动神经元性膀胱或下感觉神经元性膀胱：见于盆神经横断、骶髓或马尾的损伤，都使膀胱失去感觉神经与运动神经通道。2.对节前运动纤维和感觉纤维同时损伤后膀胱压力增高，当膀胱压力与尿道压力相等时尿液可自尿道漏出，膀胱压可暂时降低，这种无反射、无皮层影响、张力性排尿的膀胱称为“自治性膀胱”。这种膀胱压增高是持续的，对上尿路影响更为明显。,神经原性膀胱尿道功能障碍,3.逼尿肌区神经后膀胱压力增高，输尿管不能克服膀胱压时就会反流。4.节前运动纤维和感觉纤维损伤后，节后副交感失去了节前的抑制而出现超敏现象，膀胱肌肉内a-受体增加，形成“自治性膀胱”。可以用a-受体阻滞剂联合间歇导尿法。也可以手术使括约肌无功能，而另植入可控性人功括约肌。,神经原性膀胱尿道功能障碍,（三）骶或骶下去感觉神经这种病变的结果被称为感觉性神经性膀胱、松弛麻痹性膀胱、脊髓痨膀胱或糖尿病膀胱。典型表现为病人对膀胱发生的情况毫无痛苦感觉，膀胱过度充盈，逼尿肌损害。（四）周围运动麻痹性膀胱膀胱的感觉在，但不能有意识性或反射性排尿。常见于腰椎间盘疾病手术切除后；也可能是盆底肌肉痉挛导致逼尿肌反射抑制；亦可见于脊柱损伤的病人。,神经原性膀胱尿道功能障碍,（五）骶上去神经1.在骶部排尿中枢以上的脊髓损伤或病变引起的膀胱功能异常，亦称脊髓膀胱、痉挛性膀胱或反射亢进性不协调膀胱。典型表现为逼尿肌、括约肌协同失调。2.逼尿肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协同失调的病人很容易发生上尿路的改变和肾积水。这类病人主要是解除肾积水，所以必须进行仔细的尿流动力学检查，搞清楚排尿异常的精确性质，以便提出合理的治疗方法。3.交感输出部位以上的脊髓损伤（t4以上）能发生自主神经反射异常。这是由于失去脊上的调节影响后膀胱充盈或骨骼肌活动引起的过于强烈的交感神经反射，表现为高血压、脉压增大、出汗、头痛、乏力、心动过缓等，可以致命，发作时立即排空膀胱并给硝酸异戊酯吸入或酚妥拉明滴注。顽固发作者可考虑骶神经根切断术。,神经原性膀胱尿道功能障碍,（六）去髓鞘性病变：这类病人常有下尿路功能异常，许多方面与脊髓损伤的表现相似但不显著。（七）不稳定膀胱不稳定膀胱或称为逼尿肌无抑制性收缩分为两类：1.有明确神经病变称为逼尿肌机反射亢进；2.无神经系统病变者称为逼尿肌不稳定，又称特发性不稳定膀胱。典型临床表现：尿频、尿急、急迫性尿失禁及遗尿。,神经原性膀胱尿道功能障碍,三、诊断（一）神经泌尿外科症状学1.排尿愿望：膀胱壁局部病变、异常的运动冲动造成逼尿肌的收缩，以及中枢神经感觉通道的异常导致膀胱功能异常均可引起过早排尿愿望；2.急迫的排尿感：当尿道炎症时次感觉可强化而产生尿痛；3.外界刺激感觉：膀胱的粘膜与肌肉有触觉与痛觉感受器，有骶副交感神经与胸腰交感神经传递，骶神经弧有病变，在膀胱镜检查时可测得有感觉一侧化现象；4.排尿起始：突然排尿包括尿意急迫性尿失禁，常为典型的不完全性骶上病变，反射性排尿无任何感觉的反复膀胱收缩为完全性骶上病变表现。用手或腹压排尿，常为典型骶髓病变起始排尿方式。,神经原性膀胱尿道功能障碍,5.排尿中断：在没有意识控制下尿流中断，常为骶上病变典型表现，于此相反，被动性中断是当停止手压排尿时尿液随即中断，见于骶髓病变。6.尿失禁：急迫性尿失禁见于骶上病变，张力性尿失禁大量残余尿，外溢性尿失禁见于骶髓病变引起的神经性膀胱，反射性尿失禁见于骶上病变，无阻力性尿失禁为一种不断滴尿的情况而无残余尿，见于骶髓型病变。7.自主神经反射异常：此种情况可发生在t4-t5以上脊髓完全损伤的病人。,神经原性膀胱尿道功能障碍,8.大便史：注意大便习惯、频度、有无排便愿望能否起始与中断排便、有无失禁。大便动作的协调代表排尿反射协调，排便的愿望主要是通过骶丛的副交感输入神经，大便通过肛管的感觉、辨别粪或气主要是通过阴部神经的活动，突然地排便见于骶上病变。9.性活动史：正常的性生活包括勃起、射精、性欲、及高潮。阴茎勃起有两个类型，即心理性与反射性。心理性勃起是由大脑皮层活动并经胸腰段交感神经调节，持续时间短，反射性勃起持久，是通过s2-s4骶副交感调节,神经原性膀胱尿道功能障碍,副交感神经纤维通过乙酰胆碱介导使阴茎小动脉开放，大量血液流进海绵体使阴茎勃起。在排精和情欲高潮后，大量去甲肾上腺素分泌，小动脉收缩，阴茎疲软。精囊收缩是由交感神经调节，球海绵体肌和坐骨海绵体肌收缩将精液射出体外是由阴部神经调节。根据这一理论，在s2-s4骶髓反射活动损害时，病人可有心理性勃起，骶上（t8-9以上)病变时，可有反射性勃起，病变于骶上，交感输出以下（t9-l1)，可同时有心理性与反射性勃起。,神经原性膀胱尿道功能障碍,（二）神经科有关检查：1.脑及脊髓内锥体束中断，可有深肌健反射亢进，巴氏征（+）病人可有良好的肛门括约肌张力但不能主动收缩。2.基底神经节病变如帕金森病可有肌肉强直、肢体震颤。3.小脑病变：和运动失调型步态有肢体活动不协调。4.创伤后的脊髓病变，脊髓休克期可有深肌健反射消失，随后出现反射亢进及巴氏征（+），5.脊髓圆锥损伤或马尾损伤下肢可有感觉丧失和无反射。6.周围神经损伤或病变常有下肢下肢深肌健反射障碍，特别是跟腱，远端肌肉萎缩及感觉丧失。7.影响会阴部神经的疾病有创伤、脑脊膜膨出、脊髓肿瘤等，8.球海绵体反射：有